Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne PTLR 2021: cz. 2
| Tagi: | zespół stopy cukrzycowej |
W drugiej części wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran dotyczących postępowania w zespole stopy cukrzycowej (ZSC) omówiono leczenie miejscowe ZSC, w tym zasady strategii higieny rany, kryteria doboru opatrunków, metody odciążania, chirurgiczne opracowanie rany, zabiegi w zakresie ścięgien i mięśni, kości i stawów oraz powłok. Dokument ukazał się w numerze 4/2021 „Leczenia Ran”.
Autorzy: Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk, Maciej Sopata, Anna Korzon-Burakowska, Piotr Dziemidok, Daria Gorczyca-Siudak, Anna Tochman-Gawda, Zbigniew Krasiński, Olgierd Rowiński, Zbigniew Gałązka, Sławomir Nazarewski, Piotr Szopiński, Tomasz Ostrowski, Radosław Bilski, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Maciej Małecki, Leszek Czupryniak, Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Sebastian Borys, Piotr Liszkowski, Przemysław Lipiński, Jolanta Małyszko, Tomasz Stompór, Aleksandra Araszkiewicz, Jarosław Woroń, Adam Węgrzynowski, Michał Staniszic, Marcin Tusiński, Stanisław Kłęk, Piotr Wierzbiński, Marcin Malka, Krzysztof Czajkowski, Anna Sobieszek-Kundro, Paulina Mościcka, Tomasz Banasiewicz, Łukasz Kołodziej, Marta Bakowska, Izabela Kuberka, Justyna Kapuściok, Irena Samson, Małgorzata Lewandowska-Szumieł, Beata Goralska
Utrzymująca się duża liczba amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej w Polsce, a także związana z tym śmiertelność skłoniły zespół ekspertów zajmujących się pacjentami z tym powikłaniem cukrzycy do opracowania kontynuacji wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran w tej dziedzinie. W części drugiej wytycznych znajdą Państwo zalecenia dotyczące leczenia miejscowego owrzodzeń, w tym pielęgnacji i oczyszczania rany, a także doboru opatrunków specjalistycznych. Szczegółowo omówiono zastosowanie różnych form odciążeń pozwalających na bezpieczne gojenie rany oraz zrost kostny. W dobie epidemii cukrzycy, która dotyka pacjentów z coraz młodszych grup wiekowych, nie sposób nie wspomnieć o częstszym zjawisku równoczesnego rozpoznawania cukrzycy i zespołu stopy cukrzycowej. Ponieważ owrzodzenia oraz wszystkie inne zmiany wspólnie ujmowane jako zespół stopy cukrzycowej najczęściej występują przez wiele tygodni, a nawet miesięcy, zanim pacjent znajdzie się we właściwej placówce medycznej zajmującej się profesjonalnie tym zagadnieniem, istnieje konieczność redefiniowania pojęcia „rana przewlekła”. Zgodnie z aktualnie przyjętymi standardami poprzednio używany termin powinno się zastąpić określeniem „rana trudno gojąca się”. Dotyczy to okresu, od którego należy używać właściwych terminów: pojęcie „rana trudno gojąca się” (dawniej „rana przewlekła”) odnosi się do sytuacji, gdy rana charakteryzująca się wysiękiem, zmianami martwiczymi, biofilmem ulega zwiększeniu od 3. dnia od jej powstania, a nie od 6 tygodni, jak arbitralnie przyjmowano wcześniej. Zmiana terminologii dotyczy wszystkich ran, u których podłoża leżą choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca oraz przewlekła niewydolność żylna, proces miażdżycowy i choroba naczyń obwodowych, a także ran towarzyszących procesowi rozrostu nowotworowego, chorobom autoimmunologicznym oraz stanów będących wynikiem urazów, w tym oparzenia, szczególnie u pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi wpływającymi istotnie na wydłużenie procesu gojenia rany.
Troską autorów jest propagowanie wiedzy na temat leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Oddając w Państwa ręce poniższy dokument, dziękujemy za zaangażowanie wszystkim ekspertom, którzy uczestniczyli w jego tworzeniu. Mamy nadzieję, że przyczyni się on do zmniejszenia liczby amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej w Polsce.
W imieniu Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran
dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Leczenie miejscowe w zespole stopy cukrzycowej
Zasady strategii higieny rany
Pacjent z zespołem stopy cukrzycowej (ZSC) wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego leczenia przyczynowego prowadzącego do szybkiego wyrównania glikemii, zahamowania rozwoju powikłań oraz usunięcia przyczyn powstania bądź braku gojenia się rany. W przypadku stopy niedokrwiennej niezbędna może się okazać rewaskularyzacja kończyny. W stopie neuropatycznej dobranie odpowiedniego odciążenia będzie kluczowym elementem warunkującym gojenie. W każdym przypadku rany trudno gojącej się, a szczególnie w przypadku ZSC, niezbędne jest również odpowiednie postępowanie przeciwbiofilmowe. Tym samym, obok terapii przyczynowej, jednocześnie powinno zostać uruchomione odpowiednie postępowanie miejscowe. Biorąc pod uwagę, jak ogromne znaczenie w uniknięciu amputacji i zamknięciu owrzodzenia stopy u chorego z cukrzycą ma postępowanie miejscowe, podjęliśmy próbę rozwinięcia tego zagadnienia w aktualnych polskich wytycznych.
Od grudnia 2019 r. mamy możliwość stosowania w praktyce nowej strategii działania miejscowego nazwanej strategią higieną rany. Koncepcja ta jest wykorzystywana w przypadku ran trudno gojących się o różnych etiologiach, w tym ran w przebiegu ZSC. Podstawowym założeniem tego systemu postępowania jest obecność biofilmu jako przeszkody w gojeniu się rany, w każdej trudno gojącej się ranie. Działania podejmowane miejscowo mają na celu nie dopuścić do pojawienia się infekcji w ranie, a w przypadku jej wystąpienia możliwie w jak najszybszym czasie doprowadzić do jej opanowania i ponownego uruchomienia gojenia.
W trakcie opracowywania ran w przebiegu ZSC możemy się posługiwać dwiema zasadniczymi technikami: czystą i sterylną. W przeszłości, gdy opieka nad raną powierzana była pacjentowi i jego rodzinie, działania miejscowe opierano zwykle na technikach autolitycznych, dlatego technika czysta zmiany opatrunku wydawała się wystarczająca. Proces leczenia może trwać wiele miesięcy i rzadko dochodziło do całkowitego zamknięcia rany. Współcześnie mamy już świadomość, że brak stosowania technik usuwających biofilm prowadzi do jego dalszego rozwoju, a w końcu do infekcji rany i utraty większej ilości tkanek stopy. Podobnie tylko okresowe usuwanie biofilmu, jak to często ma miejsce przy jedynie okresowych kontrolach realizowanych w poradniach chirurgicznych czy poradniach stopy cukrzycowej, często nie zapewnia prawidłowego gojenia się rany.
Podejmowane działania są obecnie zdecydowanie agresywniejsze, a ich regularne powtarzanie doprowadza do szybkiego zakończenia fazy oczyszczania rany i uruchomienia fazy proliferacyjnej. W przypadku takiego postępowania odpowiedniejsza wydaje się technika sterylna opracowywania rany. Daje ona przeprowadzającej zabieg pielęgniarce czy lekarzowi większą swobodę działań i jest bezpieczniejsza pod kątem ryzyka wystąpienia infekcji.
Zgodnie z koncepcją higieny rany działania podejmowanie miejscowo powinny obejmować:
• krok 1 – mycie rany i otaczającej ją skóry,
• krok 2 – opracowanie rany,
• krok 3 – zadbanie o brzegi rany,
• krok 4 – dobranie odpowiedniego opatrunku.
Krok 1 – mycie rany i otaczającej ją skóry
W pierwszym kroku realizujemy intensywne działania miejscowe polegające na myciu rany i otaczajęcej skóry do 20 cm wokół oraz płukaniu kieszeni i przetok. Etap ten często nazywany jest lawaseptyką. Do oczyszczenia skóry wokół rekomendujemy użycie technik mechanicznych pozwalających zmniejszyć ryzyko wyprysku i obniżyć obciążenie bakteryjne wokół rany. W tym celu stosuje się rękawice, chusteczki, piany w sprayu (np. Octenisan rękawice, Prontoderm Wipes, Seni Care pianka do mycia skóry). Te czynności wykonuje się w rękawicach diagnostycznych (ryc. 1).
Do mycia samej rany zaleca się używanie płynów zawierających substancję przeciwbakteryjną i surfaktant, np. Octenilin lub Prontosan. Należy jednak pamiętać, że oba te płyny wpływają na chrząstkę szklistą, uszkadzając ją, przy czym Octenilin nie powinien być podawany pod ciśnieniem w głąb tkanek.
Bezpieczniejsze w przypadku ran z kieszeniami i przetokami wydają się podchloryny (Granudacyn, Microdacyn, Aspirox), ale pozbawione są z kolei surfaktantu, który znacznie poprawia techniki oczyszczania mechanicznego. W praktyce często rany powierzchowne czyści się lawaseptykiem z dodatkiem surfaktantu, a rany głębokie płucze preparatami z grupy podchlorynów. Niewątpliwie każdy z tych płynów ma swoje miejsce w leczeniu ZSC, a znajomość specyfiki danego produktu oraz jego odpowiednie dobranie będą wpływały na jakość i tempo leczenia.
Pełna treść artykułu: Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk, Maciej Sopata, Anna Korzon-Burakowska, Piotr Dziemidok, Daria Gorczyca-Siudak, Anna Tochman-Gawda, Zbigniew Krasiński, Olgierd Rowiński, Zbigniew Gałązka, Sławomir Nazarewski, Piotr Szopiński, Tomasz Ostrowski, Radosław Bilski, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Maciej Małecki, Leszek Czupryniak, Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Sebastian Borys, Piotr Liszkowski, Przemysław Lipiński, Jolanta Małyszko, Tomasz Stompór, Aleksandra Araszkiewicz, Jarosław Woroń, Adam Węgrzynowski, Michał Staniszic, Marcin Tusiński, Stanisław Kłęk, Piotr Wierzbiński, Marcin Malka, Krzysztof Czajkowski, Anna Sobieszek-Kundro, Paulina Mościcka, Tomasz Banasiewicz, Łukasz Kołodziej, Marta Bakowska, Izabela Kuberka, Justyna Kapuściok, Irena Samson, Małgorzata Lewandowska-Szumieł, Beata Goralska. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2. Leczenie Ran 2021; 18 (4): 131-161.
Utrzymująca się duża liczba amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej w Polsce, a także związana z tym śmiertelność skłoniły zespół ekspertów zajmujących się pacjentami z tym powikłaniem cukrzycy do opracowania kontynuacji wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran w tej dziedzinie. W części drugiej wytycznych znajdą Państwo zalecenia dotyczące leczenia miejscowego owrzodzeń, w tym pielęgnacji i oczyszczania rany, a także doboru opatrunków specjalistycznych. Szczegółowo omówiono zastosowanie różnych form odciążeń pozwalających na bezpieczne gojenie rany oraz zrost kostny. W dobie epidemii cukrzycy, która dotyka pacjentów z coraz młodszych grup wiekowych, nie sposób nie wspomnieć o częstszym zjawisku równoczesnego rozpoznawania cukrzycy i zespołu stopy cukrzycowej. Ponieważ owrzodzenia oraz wszystkie inne zmiany wspólnie ujmowane jako zespół stopy cukrzycowej najczęściej występują przez wiele tygodni, a nawet miesięcy, zanim pacjent znajdzie się we właściwej placówce medycznej zajmującej się profesjonalnie tym zagadnieniem, istnieje konieczność redefiniowania pojęcia „rana przewlekła”. Zgodnie z aktualnie przyjętymi standardami poprzednio używany termin powinno się zastąpić określeniem „rana trudno gojąca się”. Dotyczy to okresu, od którego należy używać właściwych terminów: pojęcie „rana trudno gojąca się” (dawniej „rana przewlekła”) odnosi się do sytuacji, gdy rana charakteryzująca się wysiękiem, zmianami martwiczymi, biofilmem ulega zwiększeniu od 3. dnia od jej powstania, a nie od 6 tygodni, jak arbitralnie przyjmowano wcześniej. Zmiana terminologii dotyczy wszystkich ran, u których podłoża leżą choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca oraz przewlekła niewydolność żylna, proces miażdżycowy i choroba naczyń obwodowych, a także ran towarzyszących procesowi rozrostu nowotworowego, chorobom autoimmunologicznym oraz stanów będących wynikiem urazów, w tym oparzenia, szczególnie u pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi wpływającymi istotnie na wydłużenie procesu gojenia rany.
Troską autorów jest propagowanie wiedzy na temat leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Oddając w Państwa ręce poniższy dokument, dziękujemy za zaangażowanie wszystkim ekspertom, którzy uczestniczyli w jego tworzeniu. Mamy nadzieję, że przyczyni się on do zmniejszenia liczby amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej w Polsce.
W imieniu Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran
dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Leczenie miejscowe w zespole stopy cukrzycowej
Zasady strategii higieny rany
Pacjent z zespołem stopy cukrzycowej (ZSC) wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego leczenia przyczynowego prowadzącego do szybkiego wyrównania glikemii, zahamowania rozwoju powikłań oraz usunięcia przyczyn powstania bądź braku gojenia się rany. W przypadku stopy niedokrwiennej niezbędna może się okazać rewaskularyzacja kończyny. W stopie neuropatycznej dobranie odpowiedniego odciążenia będzie kluczowym elementem warunkującym gojenie. W każdym przypadku rany trudno gojącej się, a szczególnie w przypadku ZSC, niezbędne jest również odpowiednie postępowanie przeciwbiofilmowe. Tym samym, obok terapii przyczynowej, jednocześnie powinno zostać uruchomione odpowiednie postępowanie miejscowe. Biorąc pod uwagę, jak ogromne znaczenie w uniknięciu amputacji i zamknięciu owrzodzenia stopy u chorego z cukrzycą ma postępowanie miejscowe, podjęliśmy próbę rozwinięcia tego zagadnienia w aktualnych polskich wytycznych.
Od grudnia 2019 r. mamy możliwość stosowania w praktyce nowej strategii działania miejscowego nazwanej strategią higieną rany. Koncepcja ta jest wykorzystywana w przypadku ran trudno gojących się o różnych etiologiach, w tym ran w przebiegu ZSC. Podstawowym założeniem tego systemu postępowania jest obecność biofilmu jako przeszkody w gojeniu się rany, w każdej trudno gojącej się ranie. Działania podejmowane miejscowo mają na celu nie dopuścić do pojawienia się infekcji w ranie, a w przypadku jej wystąpienia możliwie w jak najszybszym czasie doprowadzić do jej opanowania i ponownego uruchomienia gojenia.
W trakcie opracowywania ran w przebiegu ZSC możemy się posługiwać dwiema zasadniczymi technikami: czystą i sterylną. W przeszłości, gdy opieka nad raną powierzana była pacjentowi i jego rodzinie, działania miejscowe opierano zwykle na technikach autolitycznych, dlatego technika czysta zmiany opatrunku wydawała się wystarczająca. Proces leczenia może trwać wiele miesięcy i rzadko dochodziło do całkowitego zamknięcia rany. Współcześnie mamy już świadomość, że brak stosowania technik usuwających biofilm prowadzi do jego dalszego rozwoju, a w końcu do infekcji rany i utraty większej ilości tkanek stopy. Podobnie tylko okresowe usuwanie biofilmu, jak to często ma miejsce przy jedynie okresowych kontrolach realizowanych w poradniach chirurgicznych czy poradniach stopy cukrzycowej, często nie zapewnia prawidłowego gojenia się rany.
Podejmowane działania są obecnie zdecydowanie agresywniejsze, a ich regularne powtarzanie doprowadza do szybkiego zakończenia fazy oczyszczania rany i uruchomienia fazy proliferacyjnej. W przypadku takiego postępowania odpowiedniejsza wydaje się technika sterylna opracowywania rany. Daje ona przeprowadzającej zabieg pielęgniarce czy lekarzowi większą swobodę działań i jest bezpieczniejsza pod kątem ryzyka wystąpienia infekcji.
Zgodnie z koncepcją higieny rany działania podejmowanie miejscowo powinny obejmować:
• krok 1 – mycie rany i otaczającej ją skóry,
• krok 2 – opracowanie rany,
• krok 3 – zadbanie o brzegi rany,
• krok 4 – dobranie odpowiedniego opatrunku.
Krok 1 – mycie rany i otaczającej ją skóry
W pierwszym kroku realizujemy intensywne działania miejscowe polegające na myciu rany i otaczajęcej skóry do 20 cm wokół oraz płukaniu kieszeni i przetok. Etap ten często nazywany jest lawaseptyką. Do oczyszczenia skóry wokół rekomendujemy użycie technik mechanicznych pozwalających zmniejszyć ryzyko wyprysku i obniżyć obciążenie bakteryjne wokół rany. W tym celu stosuje się rękawice, chusteczki, piany w sprayu (np. Octenisan rękawice, Prontoderm Wipes, Seni Care pianka do mycia skóry). Te czynności wykonuje się w rękawicach diagnostycznych (ryc. 1).
Do mycia samej rany zaleca się używanie płynów zawierających substancję przeciwbakteryjną i surfaktant, np. Octenilin lub Prontosan. Należy jednak pamiętać, że oba te płyny wpływają na chrząstkę szklistą, uszkadzając ją, przy czym Octenilin nie powinien być podawany pod ciśnieniem w głąb tkanek.
Bezpieczniejsze w przypadku ran z kieszeniami i przetokami wydają się podchloryny (Granudacyn, Microdacyn, Aspirox), ale pozbawione są z kolei surfaktantu, który znacznie poprawia techniki oczyszczania mechanicznego. W praktyce często rany powierzchowne czyści się lawaseptykiem z dodatkiem surfaktantu, a rany głębokie płucze preparatami z grupy podchlorynów. Niewątpliwie każdy z tych płynów ma swoje miejsce w leczeniu ZSC, a znajomość specyfiki danego produktu oraz jego odpowiednie dobranie będą wpływały na jakość i tempo leczenia.
Pełna treść artykułu: Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk, Maciej Sopata, Anna Korzon-Burakowska, Piotr Dziemidok, Daria Gorczyca-Siudak, Anna Tochman-Gawda, Zbigniew Krasiński, Olgierd Rowiński, Zbigniew Gałązka, Sławomir Nazarewski, Piotr Szopiński, Tomasz Ostrowski, Radosław Bilski, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Maciej Małecki, Leszek Czupryniak, Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Sebastian Borys, Piotr Liszkowski, Przemysław Lipiński, Jolanta Małyszko, Tomasz Stompór, Aleksandra Araszkiewicz, Jarosław Woroń, Adam Węgrzynowski, Michał Staniszic, Marcin Tusiński, Stanisław Kłęk, Piotr Wierzbiński, Marcin Malka, Krzysztof Czajkowski, Anna Sobieszek-Kundro, Paulina Mościcka, Tomasz Banasiewicz, Łukasz Kołodziej, Marta Bakowska, Izabela Kuberka, Justyna Kapuściok, Irena Samson, Małgorzata Lewandowska-Szumieł, Beata Goralska. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2. Leczenie Ran 2021; 18 (4): 131-161.
