Biomarkery w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna

Dzięki zastosowaniu biomarkerów do monitorowania przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna w wielu przypadkach będzie można uniknąć badań endoskopowych – Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne wydało nowe wytyczne.

Skuteczne i wcześniejsze leczenie pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (CD) może znacznie zniwelować ryzyko długotrwałej niepełnosprawności i potrzebę ewentualnej interwencji chirurgicznej. Jednak monitorowanie i terapia tradycyjnie opierają się na endoskopii i wszystkich jej ograniczeniach. Dzięki zastosowaniu biomarkerów aktywności choroby w surowicy i kale będzie można w mniej inwazyjny sposób monitorować postęp choroby.

Nowe wytyczne dotyczące biomarkerów
Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (AGA) niedawno zajęło się tym ważnym tematem, publikując wytyczne praktyki klinicznej dotyczące roli biomarkerów w leczeniu choroby Lesniowskiego-Crohna. Jest to efekt pracy multidyscyplinarnego panelu ekspertów, który przeprowadził systematyczny przegląd najnowszej literatury i zaproponował 11 warunkowych zaleceń.

Oto wywiad z głównym autorem tych wytycznych, gastrologiem Ashwinem Ananthakrishnanem z Massachusetts General Hospital i Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

Dlaczego Amerykańskie Towarzystwo Gastrologiczne opublikowało te wytyczne właśnie teraz?
Zdaliśmy sobie sprawę, że podczas leczenia nieswoistych zapaleń jelit ogromne znaczenie ma strategia terapeutyczna, dzięki której pacjenci osiągną najlepsze wyniki leczenia. Ponadto uznaliśmy, że ponieważ subiektywne objawy słabo korelują z obiektywnym stanem zapalnym, ważne jest, aby polegać na obiektywnych narzędziach. Wytyczne te, dokonując obszernego przeglądu opublikowanych danych, zawierają scenariusze i punkty odcięcia w celu właściwego wykorzystania tych biomarkerów i sugerują, że należy je postrzegać jako standard opieki, a nie metodę „eksperymentalną”.

Uznaliśmy, że nadszedł czas, biorąc pod uwagę, że te biomarkery są coraz bardziej dostępne w Stanach Zjednoczonych i wykorzystywane w opiece nad naszymi pacjentami. Zależało nam zarówno na wsparciu ich stosowania, jak i na zapewnieniu kontekstu dla ich interpretacji.

Czy biomarkery mogą zastąpić endoskopię w CD?
Niekoniecznie. Wybór metody monitorowania leczenia powinien być indywidualnie dopasowany do pacjenta. W niektórych przypadkach mogą to być biomarkery, a w innych endoskopia.

Możemy z pewnością stwierdzić, że istnieje kilka sytuacji, w których pomiar biomarkerów może być wystarczający do kierowania leczeniem i nie ma potrzeby wykonywania oceny endoskopowej.

W przypadku braku objawów prawidłowy biomarker (kalprotektyna w kale lub białko C-reaktywne w surowicy [CRP]) z pewnością potwierdza remisję endoskopową z bardzo niską liczbą wyników fałszywie ujemnych.

Podobnie w przypadku wystąpienia umiarkowanych lub ciężkich objawów, podwyższony biomarker silnie wskazuje endoskopowo aktywną chorobę i może sugerować zastosowanie bardziej intensywnego leczenia.

Tam, gdzie występuje rozdźwięk między objawami a biomarkerami lub u osób z łagodnymi objawami, potrzebna będzie ocena endoskopowa, a w niektórych przypadkach radiologiczna. Dzięki nim będziemy w stanie lepiej określić obecność aktywnej choroby przed podjęciem ważnych decyzji dotyczących terapii.

Dlaczego biomarkery mogą być skuteczne w niektórych stadiach/typach CD, a w innych nie?
Użycie biomarkerów jest wprost proporcjonalne do obciążenia stanem zapalnym. W zależności od tego, jaki fragment jelita jest zajęty chorobą, biomarkery mogą dawać różne wyniki. Jeśli tylko krótki odcinek - mogą dawać fałszywie ujemne wyniki. Podobnie w przypadku bardzo proksymalnej choroby (górny odcinek przewodu pokarmowego, żołądek i przełyk) biomarkery w stolcu mogą być zaniżone.

Skupiliśmy się ponadto na zastosowaniu biomarkerów do oceny obecności aktywnego stanu zapalnego. Mogą one też odgrywać dodatkową rolę w przewidywaniu rozwoju tkanki bliznowatej, nawrotu itp.

Jeśli mówimy o pacjentach z objawowo aktywną CD – przy jakich poziomach odcięcia biomarkerów możemy dokładnie zdiagnozować aktywny stan zapalny i zrezygnować z konieczności rutynowej oceny endoskopowej?
U pacjentów z CD z łagodnymi objawami podwyższone biomarkery stanu zapalnego (kalprotektyna w kale > 150 μg/g, CRP > 5 mg/l) są niewystarczające do zidentyfikowania endoskopowo aktywnego stanu zapalnego, dlatego sugeruje się ocenę endoskopową lub radiologiczną, a nie empiryczne dostosowanie leczenia. Zalecenie to dotyczyło również osób z prawidłowymi biomarkerami stanu zapalnego.

U osób z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami podwyższone biomarkery niezawodnie rządzą stanem zapalnym i mogą być wykorzystane do dostosowania leczenia. Prawidłowe biomarkery nie są wystarczające, aby wykluczyć stan zapalny i powinny zostać potwierdzone oceną endoskopową lub radiologiczną.

- Przy jakim poziomie kalprotektyny w kale, CRP w surowicy i endoskopowym wskaźniku gojenia u pacjentów z ChLC w remisji objawowej, możemy dokładnie wykluczyć aktywny stan zapalny, unikając rutynowej oceny endoskopowej?
Kalprotektyna w kale < 150 μg/g lub CRP < 5 mg/l może niezawodnie wykluczyć aktywny stan zapalny, dzięki czemu rutynowa ocena endoskopowa nie będzie potrzebna.

Co pana zdaniem może się zmienić w kolejnej edycji wytycznych?
Istnieją ograniczone dane dotyczące biomarkerów innych niż CRP lub kalprotektyna w kale. Być może w kolejnym wydaniu będziemy mogli wypowiedzieć się na temat dodatkowych biomarkerów. Być może będziemy również w stanie skomentować seryjne pomiary biomarkerów i sposoby ich wykorzystania w połączeniu z innymi testami, takimi jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i ultrasonografia jelitowa.


Przeczytaj także: "Choroba Leśniowskiego-Crohna a RZS i ŁZS, czyli gdy reumatolog prosi o konsultację gastroenterologa" i "Komórki pobrane z serca leczą jelita".