Krwawienia do przewodu pokarmowego okiem kardiologa

Sukces w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych ma swoja cenę. Są nią powikłania krwotoczne do przewodu pokarmowego. Ryzyko powikłań rośnie im więcej leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych kojarzymy ze sobą – mówi prof. Waldemar Banasiak z Ośrodka Chorób Serca Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

- Krwawienia do przewodu pokarmowego to zmora współczesnej kariologii. Można je jednakże wyeliminować tak jak to stało się w moim ośrodku poprzez całodobowe zaangażowanie endoskopistów – mówił prof. Banasiak podczas konferencji Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu. – Błędem jest patrzenie na pacjenta tylko przez pryzmat ratowania jego życia, bo pacjenci ci płacą pewną cenę agresywnego leczenia lekami przeciwkrzepliwymi, czy przeciwpłytkowymi. Tak jak niebezpieczny jest incydent zakrzepowy, tak samo niebezpieczne są powikłania krwotoczne - dodawał.

Lekarze zazwyczaj szybko potrafią zdiagnozować powikłanie krwotoczne z górnego odcinka przewodu pokarmowego wiążące się z częstszymi zgonami i mające miejsce 4-5 razy częściej niż krwawienia z odcinka dolnego, których to stwierdzenie jest jednak trudniejsze diagnostycznie. Kolonoskopia może być wykonana po 4-6 tygodniach od ustabilizowania kardiologicznego chorego. Choć generalnie częstość krwawień spada w całej populacji, nie tylko u osób z OZW, to nadal problem stanowią krwawienia u podłoża których jest choroba wrzodowa, nadżerki, czy zapalenie przełyku. Eradykacja Helicobacter Pylori zmniejsza ryzyko krwawień. Przy czym jeżeli chory trafia na SOR i zostają mu podane leki nie można już cofnąć czasu. I należy zastanawiać się potem, czy przerwać terapię lekową, czy kontynuować i jeśli tak w jakiej konstelacji. A jednoznacznych wytycznych brak – decyduje doświadczenie i rozsądek. W trakcie krwawienia do przewodu pokarmowego transfuzja jest uzasadniona przy spadku Hb <7g/dL. Trzeba jednak pamiętać, że przetoczenie pobudza procesy prozapalne, prozakrzepowe, czyli te, które doprowadziły do OZW. Tymczasem im wyższe jest wyjściowe ryzyko powikłań krwotocznych, tym wyższa śmiertelność pacjentów z OZW. Stąd tak ważne jest szacowanie ryzyka wyjściowego powikłań krwotocznych jeszcze przed podaniem leków. Nie każdy pacjent dostanie wszystkie możliwe.

Jakie jest antidotum na zastosowane leki? Na leki przeciwpłytkowe nie ma antidotum, ale nie przy każdym krwawieniu należy zamawiać płytki krwi. Istotny jest spadek poniżej 50 tys. Dla nowych doustnych antykoagulantów antidotum już jest, choć są problematyczne, bo nie ma wskazań dotyczących postepowania z tymi lekami. Mają jednak krótszy okres półtrwania niż antagoniści witaminy K i stąd w niektórych sytuacjach – jeśli chory nie jest niestabilny hemodynamicznie - można poczekać aż przestaną działać. W razie krwawienia przy stosowaniu NOAC należy: rozważyć zamianę na warfarynę (24-48h - niewielkie krwawienia i 5-7d - duże krwawienie, masywne – riwaroksaban/andexanet, dabigatran/ idarucizumab), zamianę dabigatranu 2x150mg i riwaroksabanu 15-20mg na apiksaban 2x2.5mg lub dabigatran 2x110mg. Należy odstawić leki przeciwpłytkowe i NLPZ. O czasie działania należy pamiętać w przypadku antagonistów witaminy K, które mogą utrzymywać się w organizmie nawet przez ponad 70 godzin. Dla VKA antidotum są m.in. vit. K, mrożone osocze, skoncentrowany kompleks protrombiny. Trzeba pamiętać, że u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka terapia trójlekowa nie jest skuteczniejsza niż dwulekowa ,a dwulekowa zmniejsza ryzyko powikłań krwotocznych. Podobnie jak nie można bezkarnie stosować inhibitorów pompy protonowej, choć mają one przewagę na antagonistami receptora histaminowego.