Leczenie jest trudne, długotrwałe, kosztowne i wielostronne
Autor: Małgosia Michalak
Data: 16.05.2014
Źródło: MK
O zespole jelita nadwrażliwego, znaczeniu rozmowy z psychologiem oraz o objawach i przyczynach tej choroby mówi prof. dr hab. med. Barbara Skrzydło-Radomańska z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Czym objawia się zespół jelita nadwrażliwego?
- Jest to choroba czynnościowa jelita grubego, choć objawy mogą się manifestować nie tylko w postaci dolegliwości brzusznych, ale także spoza przewodu pokarmowego. Główne jej objawy (zawarte w definicji sformułowanej przez zespół ekspertów jako kryteria rzymskie III) to dolegliwości bólowe lub dyskomfort w jamie brzusznej, zaburzenia rytmu wypróżnień (biegunka, zaparcie lub naprzemienne) oraz tzw. objawy sensoryczne (naglące parcie na stolec lub przeciwnie - uczucie niepełnego wypróżnienia oraz bardzo często wzdęcie brzucha). Chorobę rozpoznajemy wtedy, kiedy te dolegliwości występują przynajmniej przez 3 dni w miesiącu, niekoniecznie kolejno po sobie następujące, przez kolejne 3 miesiące, z początkiem objawów przynajmniej przed 6 miesiącami. Ważne jest, że objawy zmniejszają się po wypróżnieniu, a ich początek związany jest ze zmianą liczby wypróżnień (więcej niż 3 na dobę lub mniej niż 3 w tygodniu) oraz zmianą wyglądu stolca. Wspomniane objawy spoza przewodu pokarmowego mogące towarzyszyć chorobie to fibromialgia, bóle głowy, zespół przewlekłego zmęczenia, zaburzenia oddawania moczu, dyspareunia u kobiet lub impotencja u mężczyzn, podwyższony poziom lęku lub depresja.
Ważne jest, że mimo bogatej symptomatologii klinicznej w badaniach laboratoryjnych i obrazowych nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego. Podkreślić należy również, że pacjent z zespołem jelita nadwrażliwego nie może mieć tak zwanych objawów alarmujących, do których należy nieuzasadniona utrata wagi ciała, anemia lub jawne objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, niewyjaśnione stany gorączkowe, nasilone zaburzenia połykania i nieprawidłowy opór w jamie brzusznej podczas palpacji. Nie powinien również mieć dolegliwości w porze nocnej. Wymienione objawy z dużym prawdopodobieństwem świadczą bowiem o organicznej chorobie i wymagają wnikliwej diagnostyki, zwłaszcza po 45. roku życia, z wywiadem rodzinnym pozytywnym w kierunku raka jelita grubego lub po kuracji antybiotykami.
Pani profesor, jaka to choroba?
- Tajemnicza, uciążliwa, choć nie niebezpieczna, przewlekła i upośledzająca jakość życia, choć go nie skraca ani nie prowadzi do kalectwa. Nie ma postaci ostrych, a w przewlekłym przebiegu zdarzają się zaostrzenia dolegliwości i ich remisje.
Klinicznie choroba ta może występować z dominującą biegunką, z dominującym zaparciem oraz w postaci mieszanej. Postacie te mogą przechodzić jedna w drugą. Do objawów bólowych i zaburzenia rytmu wypróżnień dołączają się zwykle objawy sensoryczne, głównie wzdęcie brzucha.
Kto jest najbardziej narażony na zachorowanie?
- Na tę chorobę zapadają ludzie w każdym wieku - od dzieciństwa do starości (choć rzadko tak późno po raz pierwszy), a najczęściej występuje w II, III i IV dekadzie życia, czyli w okresie najwyższej aktywności. Dwukrotnie częściej cierpią na nią kobiety. Nie istnieje pojedyncza przyczyna wywołująca zespół jelita nadwrażliwego. Podobnie jak wszystkie zaburzenia czynnościowe, zespół jelita nadwrażliwego jest skutkiem trzech grup przyczyn: genetycznych, środowiskowych i czynników psychicznych ( takich jak strach, wyzwania, nieumiejętność radzenia sobie ze stresem, przewlekła przemoc, brak poczucia bezpieczeństwa, utrata, nadmierne aspiracje). W konsekwencji mamy zaburzenia funkcjonowania osi mózg – jelito, co powoduje zmianę motoryki oraz wzrost wrażliwości trzewnej. W ostatnich latach wyodrębniono także poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego, który wystąpić może u osób, które przebyły infekcję żołądkowo-jelitową (pochodzenia wirusowego, bakteryjnego, a nawet infestację pasożytniczą). Po pewnym czasie u tych osób zespół jelita nadwrażliwego może się rozwinąć z częstością od 6 do 17 proc. przypadków, średnio co dziesiąty pacjent zachoruje. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo wystąpienia poinfekcyjnego zespołu jelita nadwrażliwego są płeć żeńska, młody wiek, wspomniane wyżej predyspozycje psychiczne, a także stopień nasilenia infekcji żołądkowo-jelitowej.
Co jeszcze stanowi istotną przyczynę tej choroby?
- W patogenezie podkreśla się rolę dysbiozy, czyli zaburzenia proporcji i składu różnych szczepów bakterii jelitowych zasiedlających fizjologicznie nasz przewód pokarmowy. W tym wypadku czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zachorowania (prócz chorób metabolicznych, np. cukrzycy) mogą być antybiotykoterapia, leczenie immunosupresyjne, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz leków hamujących wydzielanie żołądkowe.
Potwierdzenie występowania dysbiozy w zespole jelita nadwrażliwego może mieć także istotne znaczenie w leczeniu, ponieważ niedobory korzystnych dla zdrowia szczepów bakterii można uzupełniać za pomocą probiotyków lub eliminować patologicznie rozwiniętą florę bakteryjną przy użyciu antybiotyków, które nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego.
Jakie jest leczenie zespołu jelita nadwrażliwego?
- Trudne, długotrwałe, często kosztowne, wielostronne. Pamiętać należy o bardzo częstym efekcie placebo, czyli krótkotrwałej poprawie po każdej próbie zastosowania kolejnego leku. Niezwykle ważna jest ciepła i cierpliwa relacja pomiędzy lekarzem a pacjentem. No i rozpoznanie musi być trafne. Ale rozpoznając tę chorobę, nie trzeba wykonywać kosztownych badań diagnostycznych, tylko się skupić na definicji choroby wymienionej powyżej i zgodnej z kryteriami rzymskimi III. Diagnostyka bardziej wnikliwa powinna być przeprowadzona u pacjentów powyżej 50. roku życia lub z objawami alarmującymi sugerującymi prawdopodobieństwo choroby organicznej. Badania diagnostyczne również potrzebne są przy całkowitym braku jakiejkolwiek poprawy po leczeniu. W różnicowaniu przede wszystkim trzeba brać pod uwagę chorobę trzewną, nietolerancję laktozy, czyli cukru mlecznego, a także mikroskopowe zapalenia okrężnicy.
W wypadku zespołu jelita nadwrażliwego nie mamy leczenia przyczynowego. Opiera się ono na wynikach randomizowanych badań klinicznych i obejmuje terapię farmakologiczną oraz postępowanie psychologiczne, czyli naukę radzenia sobie ze stresem. Jak wykazano w evidence based medicine ( medycyna oparta na faktach), dieta eliminacyjna jest mało przydatna i nie powinna być zalecana rutynowo.
Czyli terapia dwutorowa.
- Co ciekawe, pierwszą metodą leczniczą w zakresie postępowania niefarmakologicznego mającą przewagę nad placebo była hipnoza. Natomiast spośród leków, które mają udowodnione działanie według medycyny opartej na faktach, skuteczne w zakresie zwalczania objawów są leki działające bezpośrednio rozkurczowo na mięśniówkę gładką (inhibitory fosfodiesterazy) oraz antydepresyjne (trójcykliczne i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), ale w dawkach o wiele niższych niż zazwyczaj stosowane np. w psychiatrii. W zaburzeniach oddawania stolca pomocne są w razie zaparć środki osmotyczne czynne, a w razie biegunki leki hamujące perystaltykę (loperamid). W wypadku dysbiozy pomocne mogą być antybiotyki niewchłanialne z jelita rekomendowane w niezaparciowej postaci choroby oraz probiotyki.
Jak często występuje zespół jelita nadwrażliwego?
- Jest to choroba bardzo częsta w krajach uprzemysłowionych, wysoko rozwiniętych. Szacuje się, że choruje na nią około 10-20 proc. populacji.
Czy można ją wyleczyć?
- Objawy cofają się i wracają. Choroba wpływa na jakość życia chorego, choć nie zagraża jego życiu. Objawy czasem ustępują w wypadku zespołu poinfekcyjnego, ale po kilku latach. Leczenie jest więc długotrwałe. I należy przywiązywać o wiele większą wagę do leczenia psychologicznego. Trzeba cierpliwie wypytywać pacjenta o objawy, obserwować, zapewnić poczucie bezpieczeństwa, ale też zachować czujność, aby nie umknęła uwadze zmiana charakteru dolegliwości świadczących o innej chorobie, choć według danych z literatury medycznej w okresie obserwacji od 3 do 20 lat zmiana rozpoznania dotyczyła mniej niż procenta pacjentów.
Rozmawiała Marta Koblańska
- Jest to choroba czynnościowa jelita grubego, choć objawy mogą się manifestować nie tylko w postaci dolegliwości brzusznych, ale także spoza przewodu pokarmowego. Główne jej objawy (zawarte w definicji sformułowanej przez zespół ekspertów jako kryteria rzymskie III) to dolegliwości bólowe lub dyskomfort w jamie brzusznej, zaburzenia rytmu wypróżnień (biegunka, zaparcie lub naprzemienne) oraz tzw. objawy sensoryczne (naglące parcie na stolec lub przeciwnie - uczucie niepełnego wypróżnienia oraz bardzo często wzdęcie brzucha). Chorobę rozpoznajemy wtedy, kiedy te dolegliwości występują przynajmniej przez 3 dni w miesiącu, niekoniecznie kolejno po sobie następujące, przez kolejne 3 miesiące, z początkiem objawów przynajmniej przed 6 miesiącami. Ważne jest, że objawy zmniejszają się po wypróżnieniu, a ich początek związany jest ze zmianą liczby wypróżnień (więcej niż 3 na dobę lub mniej niż 3 w tygodniu) oraz zmianą wyglądu stolca. Wspomniane objawy spoza przewodu pokarmowego mogące towarzyszyć chorobie to fibromialgia, bóle głowy, zespół przewlekłego zmęczenia, zaburzenia oddawania moczu, dyspareunia u kobiet lub impotencja u mężczyzn, podwyższony poziom lęku lub depresja.
Ważne jest, że mimo bogatej symptomatologii klinicznej w badaniach laboratoryjnych i obrazowych nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego. Podkreślić należy również, że pacjent z zespołem jelita nadwrażliwego nie może mieć tak zwanych objawów alarmujących, do których należy nieuzasadniona utrata wagi ciała, anemia lub jawne objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, niewyjaśnione stany gorączkowe, nasilone zaburzenia połykania i nieprawidłowy opór w jamie brzusznej podczas palpacji. Nie powinien również mieć dolegliwości w porze nocnej. Wymienione objawy z dużym prawdopodobieństwem świadczą bowiem o organicznej chorobie i wymagają wnikliwej diagnostyki, zwłaszcza po 45. roku życia, z wywiadem rodzinnym pozytywnym w kierunku raka jelita grubego lub po kuracji antybiotykami.
Pani profesor, jaka to choroba?
- Tajemnicza, uciążliwa, choć nie niebezpieczna, przewlekła i upośledzająca jakość życia, choć go nie skraca ani nie prowadzi do kalectwa. Nie ma postaci ostrych, a w przewlekłym przebiegu zdarzają się zaostrzenia dolegliwości i ich remisje.
Klinicznie choroba ta może występować z dominującą biegunką, z dominującym zaparciem oraz w postaci mieszanej. Postacie te mogą przechodzić jedna w drugą. Do objawów bólowych i zaburzenia rytmu wypróżnień dołączają się zwykle objawy sensoryczne, głównie wzdęcie brzucha.
Kto jest najbardziej narażony na zachorowanie?
- Na tę chorobę zapadają ludzie w każdym wieku - od dzieciństwa do starości (choć rzadko tak późno po raz pierwszy), a najczęściej występuje w II, III i IV dekadzie życia, czyli w okresie najwyższej aktywności. Dwukrotnie częściej cierpią na nią kobiety. Nie istnieje pojedyncza przyczyna wywołująca zespół jelita nadwrażliwego. Podobnie jak wszystkie zaburzenia czynnościowe, zespół jelita nadwrażliwego jest skutkiem trzech grup przyczyn: genetycznych, środowiskowych i czynników psychicznych ( takich jak strach, wyzwania, nieumiejętność radzenia sobie ze stresem, przewlekła przemoc, brak poczucia bezpieczeństwa, utrata, nadmierne aspiracje). W konsekwencji mamy zaburzenia funkcjonowania osi mózg – jelito, co powoduje zmianę motoryki oraz wzrost wrażliwości trzewnej. W ostatnich latach wyodrębniono także poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego, który wystąpić może u osób, które przebyły infekcję żołądkowo-jelitową (pochodzenia wirusowego, bakteryjnego, a nawet infestację pasożytniczą). Po pewnym czasie u tych osób zespół jelita nadwrażliwego może się rozwinąć z częstością od 6 do 17 proc. przypadków, średnio co dziesiąty pacjent zachoruje. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo wystąpienia poinfekcyjnego zespołu jelita nadwrażliwego są płeć żeńska, młody wiek, wspomniane wyżej predyspozycje psychiczne, a także stopień nasilenia infekcji żołądkowo-jelitowej.
Co jeszcze stanowi istotną przyczynę tej choroby?
- W patogenezie podkreśla się rolę dysbiozy, czyli zaburzenia proporcji i składu różnych szczepów bakterii jelitowych zasiedlających fizjologicznie nasz przewód pokarmowy. W tym wypadku czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zachorowania (prócz chorób metabolicznych, np. cukrzycy) mogą być antybiotykoterapia, leczenie immunosupresyjne, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz leków hamujących wydzielanie żołądkowe.
Potwierdzenie występowania dysbiozy w zespole jelita nadwrażliwego może mieć także istotne znaczenie w leczeniu, ponieważ niedobory korzystnych dla zdrowia szczepów bakterii można uzupełniać za pomocą probiotyków lub eliminować patologicznie rozwiniętą florę bakteryjną przy użyciu antybiotyków, które nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego.
Jakie jest leczenie zespołu jelita nadwrażliwego?
- Trudne, długotrwałe, często kosztowne, wielostronne. Pamiętać należy o bardzo częstym efekcie placebo, czyli krótkotrwałej poprawie po każdej próbie zastosowania kolejnego leku. Niezwykle ważna jest ciepła i cierpliwa relacja pomiędzy lekarzem a pacjentem. No i rozpoznanie musi być trafne. Ale rozpoznając tę chorobę, nie trzeba wykonywać kosztownych badań diagnostycznych, tylko się skupić na definicji choroby wymienionej powyżej i zgodnej z kryteriami rzymskimi III. Diagnostyka bardziej wnikliwa powinna być przeprowadzona u pacjentów powyżej 50. roku życia lub z objawami alarmującymi sugerującymi prawdopodobieństwo choroby organicznej. Badania diagnostyczne również potrzebne są przy całkowitym braku jakiejkolwiek poprawy po leczeniu. W różnicowaniu przede wszystkim trzeba brać pod uwagę chorobę trzewną, nietolerancję laktozy, czyli cukru mlecznego, a także mikroskopowe zapalenia okrężnicy.
W wypadku zespołu jelita nadwrażliwego nie mamy leczenia przyczynowego. Opiera się ono na wynikach randomizowanych badań klinicznych i obejmuje terapię farmakologiczną oraz postępowanie psychologiczne, czyli naukę radzenia sobie ze stresem. Jak wykazano w evidence based medicine ( medycyna oparta na faktach), dieta eliminacyjna jest mało przydatna i nie powinna być zalecana rutynowo.
Czyli terapia dwutorowa.
- Co ciekawe, pierwszą metodą leczniczą w zakresie postępowania niefarmakologicznego mającą przewagę nad placebo była hipnoza. Natomiast spośród leków, które mają udowodnione działanie według medycyny opartej na faktach, skuteczne w zakresie zwalczania objawów są leki działające bezpośrednio rozkurczowo na mięśniówkę gładką (inhibitory fosfodiesterazy) oraz antydepresyjne (trójcykliczne i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), ale w dawkach o wiele niższych niż zazwyczaj stosowane np. w psychiatrii. W zaburzeniach oddawania stolca pomocne są w razie zaparć środki osmotyczne czynne, a w razie biegunki leki hamujące perystaltykę (loperamid). W wypadku dysbiozy pomocne mogą być antybiotyki niewchłanialne z jelita rekomendowane w niezaparciowej postaci choroby oraz probiotyki.
Jak często występuje zespół jelita nadwrażliwego?
- Jest to choroba bardzo częsta w krajach uprzemysłowionych, wysoko rozwiniętych. Szacuje się, że choruje na nią około 10-20 proc. populacji.
Czy można ją wyleczyć?
- Objawy cofają się i wracają. Choroba wpływa na jakość życia chorego, choć nie zagraża jego życiu. Objawy czasem ustępują w wypadku zespołu poinfekcyjnego, ale po kilku latach. Leczenie jest więc długotrwałe. I należy przywiązywać o wiele większą wagę do leczenia psychologicznego. Trzeba cierpliwie wypytywać pacjenta o objawy, obserwować, zapewnić poczucie bezpieczeństwa, ale też zachować czujność, aby nie umknęła uwadze zmiana charakteru dolegliwości świadczących o innej chorobie, choć według danych z literatury medycznej w okresie obserwacji od 3 do 20 lat zmiana rozpoznania dotyczyła mniej niż procenta pacjentów.
Rozmawiała Marta Koblańska
Przegląd Gastroenterologiczny
