Prewencja nawrotów pooperacyjnych choroby Leśniowskiego-Crohna
Autor: Izabela Żmijewska
Data: 20.06.2012
Źródło: Buisson A, Chevaux JB, Bommelaer G, Peyrin-Biroulet L. Diagnosis, prevention and treatment of postoperative Crohn’s disease recurrence. Dig Liv Dis 2012; 44: 453-460
Choroba Leśniowskiego-Crohna (ang. Crohn’s disease – CD) jest przewlekłym, nieuleczalnym schorzeniem przewodu pokarmowego. Pomimo coraz częstszego stosowania leków immunosupresyjnych oraz inhibitorów TNF-alfa szacuje się, że nadal ponad połowa chorych wymaga leczenia operacyjnego w ciągu 10 lat od diagnozy CD. Wiadomo jednak, że resekcja części przewodu pokarmowego objętego chorobą nie oznacza wyleczenia, a nawroty pooperacyjne CD (ang. postoperative recurrence – POR) stanowią istotny problem kliniczny.
W ostatnim wydaniu Digestive and Liver Disease ukazał się artykuł podsumowujący aktualną wiedzę na ten temat. Autorzy prześledzili prace, które dotyczyły zarówno zagadnienie diagnostyki POR – z uwzględnieniem ileokolonoskopii, kapsuły endoskopowej czy badań obrazowych. Przytoczyli także wyniki badań dotyczących zastosowania poszczególnych grup leków w ramach POR. Podsumowaniem tej niezwykle ciekawej z praktycznego punktu widzenia pracy jest zaproponowany algorytm postępowania u chorych z CD w ramach POR.
Autorzy wyszczególniają w tym algorytmie tzw. czynniki ryzyka POR. Należą do nich: zmiany okołoodbytowe, obecność przetok, wcześniejsze resekcje jelitowe, rozległe zajęcie jelita cienkiego oraz palenie tytoniu.
W przypadku braku jakiegokolwiek czynnika ryzyka można pozostawić chorego po operacji bez leczenia lub zastosować leki z grupy pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA). Po okresie 4-12 miesięcy należy wykonać kolonoskopię z oceną miejsca zespolenia. W przypadku zmian odpowiadających stopniowi < 2 w skali Rutgeertsa (bez zmian lub ≤ 5 drobnych zmian aftowych) można pozostawić chorego nadal bez leczenia (lub na 5-ASA). W przypadku wyniku ≥ 2 w skali Rutgeertsa należy włączyć leki z grupy tiopuryn, można rozważyć włączenie leków anty-TNF-alfa.
U chorych z jednym czynnikiem ryzyka należy w ramach POR włączyć lek z grupy tiopuryn oraz antybiotyk (metronidazol), można już w tym momencie rozważyć zastosowanie leków biologicznych. Po okresie 4-12 miesięcy należy wykonać kolonoskopię. W przypadku Rutgeerts’ score < 2 pkt. – kontynuacji tiopuryn, w przypadku Rutgeerts’ score ≥ 2 pkt. – należy włączyć leki anty-TNF-alfa.
U chorych z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka i/lub u chorych, którzy już przed operacją otrzymywali leki anty-TNF-alfa przez okres co najmniej 6 miesięcy – należy włączyć/kontynuować leczenie biologiczne w ramach POR. Po 4-12 miesiącach wykonać należy kolonoskopię. W przypadku Rutgeerts’ score < 2 pkt. – kontynuacja terapii, a gdy Rutgeerts’ score ≥ 2 pkt. – należy zoptymalizować terapię anty-TNF-alfa (zwiększenie dawki i/lub skrócenie odstępu między dawkami) lub zmienić lek biologiczny na inny niż anty-TNF-alfa.
W podsumowaniu należy podkreślić, że algorytm zaproponowany przez autorów pochodzących z Francji oparty jest na aktualnej wiedzy na temat naturalnego przebiegu CD oraz możliwości prewencji jej nawrotu po operacji. Algorytm ten jest tylko propozycją i przyczynkiem do dalszych dyskusji, być może schemat zaproponowany przez autorów jest zbyt „agresywny”, aczkolwiek brak jest jednoznacznych danych które pokazywałyby, że zastosowanie „łagodniejszego” sposobu postępowania byłoby równie skuteczne i bardziej bezpieczne. Innym ważnym problemem z naszego punktu widzenia jest brak możliwości wdrożenie tego typu postępowania w Polsce ze względów proceduralnych (stosowanie leków biologicznych w ramach POR).
Autorzy wyszczególniają w tym algorytmie tzw. czynniki ryzyka POR. Należą do nich: zmiany okołoodbytowe, obecność przetok, wcześniejsze resekcje jelitowe, rozległe zajęcie jelita cienkiego oraz palenie tytoniu.
W przypadku braku jakiegokolwiek czynnika ryzyka można pozostawić chorego po operacji bez leczenia lub zastosować leki z grupy pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA). Po okresie 4-12 miesięcy należy wykonać kolonoskopię z oceną miejsca zespolenia. W przypadku zmian odpowiadających stopniowi < 2 w skali Rutgeertsa (bez zmian lub ≤ 5 drobnych zmian aftowych) można pozostawić chorego nadal bez leczenia (lub na 5-ASA). W przypadku wyniku ≥ 2 w skali Rutgeertsa należy włączyć leki z grupy tiopuryn, można rozważyć włączenie leków anty-TNF-alfa.
U chorych z jednym czynnikiem ryzyka należy w ramach POR włączyć lek z grupy tiopuryn oraz antybiotyk (metronidazol), można już w tym momencie rozważyć zastosowanie leków biologicznych. Po okresie 4-12 miesięcy należy wykonać kolonoskopię. W przypadku Rutgeerts’ score < 2 pkt. – kontynuacji tiopuryn, w przypadku Rutgeerts’ score ≥ 2 pkt. – należy włączyć leki anty-TNF-alfa.
U chorych z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka i/lub u chorych, którzy już przed operacją otrzymywali leki anty-TNF-alfa przez okres co najmniej 6 miesięcy – należy włączyć/kontynuować leczenie biologiczne w ramach POR. Po 4-12 miesiącach wykonać należy kolonoskopię. W przypadku Rutgeerts’ score < 2 pkt. – kontynuacja terapii, a gdy Rutgeerts’ score ≥ 2 pkt. – należy zoptymalizować terapię anty-TNF-alfa (zwiększenie dawki i/lub skrócenie odstępu między dawkami) lub zmienić lek biologiczny na inny niż anty-TNF-alfa.
W podsumowaniu należy podkreślić, że algorytm zaproponowany przez autorów pochodzących z Francji oparty jest na aktualnej wiedzy na temat naturalnego przebiegu CD oraz możliwości prewencji jej nawrotu po operacji. Algorytm ten jest tylko propozycją i przyczynkiem do dalszych dyskusji, być może schemat zaproponowany przez autorów jest zbyt „agresywny”, aczkolwiek brak jest jednoznacznych danych które pokazywałyby, że zastosowanie „łagodniejszego” sposobu postępowania byłoby równie skuteczne i bardziej bezpieczne. Innym ważnym problemem z naszego punktu widzenia jest brak możliwości wdrożenie tego typu postępowania w Polsce ze względów proceduralnych (stosowanie leków biologicznych w ramach POR).
Przegląd Gastroenterologiczny
