123rf
Rak wątrobowokomórkowy – dziś możemy go skuteczniej leczyć
Autor: Agata Misiurewicz-Gabi
Data: 02.06.2022
Rak wątrobowokomórkowy (HCC – Hepatocellular carcinoma) jest jednym z najgorzej rokujących i podstępnych nowotworów. Stanowi około 80 proc. pierwotnych nowotworów wątroby i zajmuje piąte miejsce pod względem częstości występowania na świecie. Do tej pory pacjentom w Polsce w zaawansowanym stadium choroby nie można było wiele zaoferować. Sytuacja zmieniła się 1 maja, gdy na liście refundacyjnej pojawiły się długo wyczekiwane leki, dające szansę na dłuższe przeżycie.
W związku z zachorowalnością na zapalenie wątroby typu B lub C, wzrastającą liczbą chorych na cukrzycę, rozwijającą się epidemią otyłości, a co za tym większą liczbą pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby, zachorowalność na ten nowotwór stale wzrasta. Rak wątrobowokomórkowy w przeciwieństwie do innych nowotworów, które mogą powstawać w dotychczas zdrowych narządach, rozwija się niemal wyłącznie u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby i to na ogół w ich zaawansowanych stadiach.
– Dochodzi wówczas do zaawansowanego włóknienia wątroby i pojawienia się guzków regeneracyjnych, które mają skompensować ubytki funkcji zwłókniałej wątroby. Jeżeli podczas tej wzmożonej regeneracji dojdzie do mutacji pewnych genów, może to zapoczątkować rozwój raka. HCC może się rozwinąć u pacjentów z chorobami wątroby z autoagresji, o podłożu metabolicznym lub genetycznym, a także u chorych z marskością alkoholową. W ostatnich latach wraz z nasilającą się epidemią otyłości coraz większą rolę zaczyna także odgrywać niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, które może dotyczyć nawet 25 proc. światowej populacji. Istnieją doniesienia, że u tych chorych rak może się rozwinąć nawet na wcześniejszym etapie zaawansowania choroby bez marskości – wyjaśnia dr Ewa Janczewska ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Kolejną przyczyną rozwoju tego nowotworu są zakażenia wirusami wątroby typu B (HBV, hepatitis B virus) i C (HCV, hepatitis C virus). Choć większość osób kojarzy zakażenia tymi wirusami z ryzykownymi zachowaniami, to aby się nimi zarazić, nie trzeba nadużywać alkoholu, przyjmować drogą dożylną substancji psychoaktywnych czy prowadzić rozwiązłego stylu życia. Do zakażenia może dojść wszędzie tam, gdzie nastąpiło przerwanie ciągłości tkanek – u kosmetyczki, u stomatologa, podczas wykonywania tatuażu czy w szpitalu albo w stacji dializ. Jak się okazuje, ponad 60 proc. przypadków nowotworów wątroby w krajach naszej szerokości geograficznej wywołane jest wirusem HCV, z czego w 80 proc. przypadków do zakażeń doszło właśnie w placówkach ochrony zdrowia. Zwłaszcza że do 1992 r. krew dawców w Polsce nie była badana pod kątem obecności wirusa HCV – brak testów antyHCV.
Jak zmniejszyć ryzyko rozwoju nowotworu?
Zawsze najskuteczniejszą ochroną przed chorobą jest profilaktyka. Dlatego, aby uniknąć rozwoju raka wątrobowokomórkowego, zaleca się zdrową dietę, ograniczenie spożywania alkoholu, utrzymywanie prawidłowej masy ciała. Specjaliści doradzają również szczepienie. Wprawdzie na wirusowe zapalenie wątroby typu C nadal nie ma szczepionki, jednak na wirusowe zapalenie wątroby typu B obowiązkowe szczepienia pojawiły się w kalendarzu szczepień w połowie lat 90. Znaczy to, że wszyscy, którzy urodzili się wcześniej, powinni zaszczepić się na własną rękę. Koniecznie też każdy, kto miał przed tą datą wykonaną transfuzję krwi, musi przebadać się na obecność przeciwciał HCV, zwłaszcza że przez lata objawy zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby mogą przebiegać skąpo albo bezobjawowo. Stąd też choroby wątroby rozpoznawane są na ogół przypadkowo.
Barbara Pepke, prezes Fundacji Gwiazda Nadziei organizującej m.in. akcje edukacyjne na temat zagrożeń związanych z zakażeniami HCV i HBV, uważa, że dobrym rozwiązaniem w wykrywaniu wirusowego zapalenia wątroby byłoby wprowadzenie w Polsce systemowego badania na obecność wirusa HCV. – Dopóki takich badań nie mamy nawet w koszyku świadczeń lekarza rodzinnego, namawiamy wszystkich do korzystania z akcji bezpłatnego testowania, które jest często organizowane przez fundację, lub wykonania tego prostego badania na własny koszt chociaż raz w życiu, a później po każdym poważnym naruszeniu ciągłości tkanki np. po zabiegu medycznym, a nawet po chirurgicznym usunięciu zęba. Znamy pacjentów, którzy żyli z wirusem zapalenia wątroby przez 20-30 lat, a teraz chorują na marskość i raka wątroby, czego prawdopodobnie mogliby uniknąć, gdyby wcześniej wykonali takie badanie – tłumaczy.
Leczenie przeciwwirusowe – kiedy je stosować?
Zakażenia wirusami zapalenia wątroby można i trzeba leczyć. Dostępne leki pomagają we wszystkich stadiach choroby, a skuteczne leczenie przeciwwirusowe istotnie obniża ryzyko zachorowania na HCC. Natomiast jeśli pojawiła się marskość, to pomimo skutecznego wyleczenia zakażenia wirusem zapalenia wątroby nowotwór może się rozwinąć.
Zdaniem dr Ewy Janczewskiej mamy bardzo skuteczne leki stosowane w wirusowym zapaleniu wątroby typu C, pozwalające na całkowitą eliminację zakażenia u przeszło 95 proc. chorych. – W świadomości pacjentów, a nawet części lekarzy, nadal pokutuje przekonane, że HCV leczy się długotrwałą, mało skuteczną i obarczoną licznymi objawami niepożądanymi terapią interferonową w formie iniekcji. Tymczasem jest to terapia krótka (trwa na ogół 8-12 tygodni), doustna, bezpieczna, która nie wiąże się z istotnymi objawami niepożądanymi. Mamy nie tylko wysoce skuteczne leki, które mogą nie tylko zapobiec rozwojowi włóknienia, ale nawet powodować jego regresję. Badania wskazują na korzystne działanie w zapobieganiu HCC niektórych leków stosowanych w zaburzeniach metabolicznych, o ile pacjent ma do nich wskazania, takich jak statyny czy metformina. Wiele obserwacji wskazuje także na korzystny wpływ picia kawy, stosowanie w diecie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT), mięsa białego zamiast czerwonego oraz dbanie o utrzymanie odpowiedniego stężenia witaminy D – tłumaczy.
– W przypadku zakażenia HBV sprawa jest bardziej skomplikowana. Interakcje tego wirusa z organizmem człowieka są o wiele bardziej złożone niż w przypadku wirusa typu C. Mamy dwa skuteczne i bezpieczne leki doustne Entekawir lub Tenofowir, które pozwalają na pełną kontrolę nad wirusem, dzięki czemu choroba się nie rozwija, a włóknienie jeśli już jest, może się nawet zmniejszyć. Niestety, na razie wirusa HBV nie potrafimy całkowicie wyeliminować, w związku z czym terapia jest stosowana w sposób przewlekły – wyjaśnia ekspertka.
HCC jest wykrywany późno
Rak wątrobowokomórkowy początkowo może nie dawać żadnych objawów. Dopiero w jego późnym stadium mamy do czynienia z niewydolnością wątroby, żółtaczką, wodobrzuszem, encefalopatią czy też w bardziej zaawansowanym stadium z dolegliwościami bólowymi. Niestety nie mamy refundowanych badań przesiewowych w kierunku wykrycia HCC, tak jak to jest w przypadku raka jelita grubego, piersi czy szyjki macicy. Pacjent niejednokrotnie sam musi pokrywać koszty tych procedur, co opóźnia diagnostykę i zmniejsza szanse na skuteczne leczenie.
– Jednym z badań w kierunku wykrywania HCC może być oznaczenie stężenia markera raka wątrobowokomórkowego – Alfa-fetoproteiny (AFP) w surowicy. Niestety nie jest to badanie w pełni wiarygodne, ponieważ tylko u części chorych poziom Alfa-fetoproteina jest podwyższony. Równocześnie u pacjentów z marskością wątroby może być on nieco podwyższony nawet bez obecności nowotworu. Zaleca się też wykonanie nieinwazyjnych badań profilaktycznych oceniających włóknienie wątroby np. metodami elastograficznymi, ale są to badania stosunkowo kosztowne i mało dostępne. Bardzo ważne w profilaktyce nowotworu HCC jest także monitorowanie grup ryzyka, czyli chorych z rozpoznaną marskością. W tym celu zaleca się wykonywane badań obrazowych co sześć miesięcy, aby wykryć ewentualnie rozwijający się nowotwór w jak najwcześniejszym stadium. Podstawowym i łatwo dostępnym badaniem jest ultrasonografia jamy brzusznej, a w razie wykrycia podejrzanej zmiany konieczne jest jej zweryfikowanie tomografią komputerową lub rezonansem (koniecznie wielofazowym, z kontrastem) – komentuje dr Janczewska.
Na przeszkodzie do zdiagnozowania choroby stoi także ostracyzm społeczny, który wiąże się z brakiem podstawowej wiedzy na temat zakażeń wirusami zapalenia wątroby, a także przyczynami powstawania raka wątrobowokomórkowego. W konsekwencji pacjent i jego bliscy muszą się zmierzyć z nierzadko krzywdzącą opinią otoczenia. Wywołane przez to uczucie wstydu niejednokrotnie utrudnia szukanie pomocy i podjęcie leczenia.
– Wielu ludziom kojarzy się, że jak ktoś ma chorą wątrobę to musiał nadużywać alkoholu, a gdy do tego jest zakażony wirusem zapalenia wątroby, to w swoim życiorysie najprawdopodobniej ma ryzykowne zachowania, jak np. przyjmowanie narkotyków albo przygodne kontakty seksualne. Często nawet sami lekarze zadają takie pytania nowo zdiagnozowanym pacjentom z marskością wątroby. Jeśli ci powiedzą, że nie są abstynentami, lekarz wpisuje w rozpoznaniu alkoholową marskość wątroby. Pacjenci są tym zbulwersowani. Wiedząc, jak jest odbierana choroba wątroby w społeczeństwie, czują się stygmatyzowani. Zwłaszcza że w Polsce do zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B czy C w większości przypadków doszło w placówkach ochrony zdrowia podczas drobnych zabiegów medycznych – mówi.
– Naszą kampanią „Przełamać ciszę” nagłaśniamy tragiczne historie osób, które umierają przedwcześnie na raka wątrobowokomórkowego. Chcemy także przekonać społeczeństwo do większej akceptacji chorych. Staramy się uświadomić, że ogromna większość cierpiących na wirusowe zapalenia wątroby czy raka wątrobowokomórkowego nie była uzależniona od alkoholu i nigdy nie próbowała środków odurzających drogą dożylną – uważa Barbara Pepke.
Więcej o kampanii „Przełamać ciszę” na stronie internetowej: przelamaccisze.pl.
Jakie opcje terapeutyczne dla pacjenta z HCC?
Postępowanie w przypadku raka watrobowokomórkowego zależy od stopnia zaawansowania choroby. We wczesnych stadiach mamy możliwość zastosowania terapii z intencją wyleczenia i tu najskuteczniejsze jest leczenie chirurgiczne (resekcja fragmentu wątroby lub przeszczepienie narządu). Kolejną opcją są miejscowe ablacje. Kiedy choroba jest bardziej zaawansowana, ale ograniczona do wątroby, uwzględnia się terapie miejscowe polegające np. na podawaniu chemioterapii do guza nowotworowego (chemoembolizacja przeztętnicza).
– Jeśli chodzi o terapie zabiegowe, mamy do nich stosunkowo dobry dostęp, jednak problem polega na tym, że bardzo rzadko rozpoznajemy raka wątrobowokomórkowego w takim stadium, które jeszcze pozwala na te formy leczenia. Najczęściej rak jest diagnozowany w postaci zmiany zbyt dużej do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, mnogich zmian w obrębie wątroby albo z obecnością przerzutów. Sytuacja pogorszyła się jeszcze w okresie pandemii, kiedy późne rozpoznania były częste – wyjaśnia dr Janczewka.
Dr n. med. Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przekonuje, że w raku wątrobowokomórkowym nie stosuje się klasycznej chemioterapii, czyli leków cytotoksycznych, ponieważ są one nieskuteczne. – Dzieje się tak m.in. dlatego, że komórki raka watrobowokomórkowego wywodzą się z hepatocytów, które naturalnie potrafią metabolizować wiele substancji. Pierwsza skuteczna terapia w leczeniu systemowym pojawiła się dopiero w 2008 r. Był to lek z grupy tzw. inhibitorów wielokinazowych o nazwie sorafenib. W badaniu rejestracyjnym (SHARP) wykazano, że sorafenib wydłużył mediany przeżycia całkowitego mniej więcej do 10 miesięcy w porównaniu z 7 miesiącami w grupie otrzymującej placebo. Potem nastąpiła dekada stagnacji, podejmowano wiele prób wykazania przewagi innych terapii nad sorafenibem – bezskutecznie. Do przełomu doszło dwa lata temu wraz z zastosowaniem immunoterapii w połączeniu z leczeniem antynagiogennym. W badaniu klinicznym IMbrave150 porównano skuteczność atezolizumabu w skojarzeniu z bewacyzumabem w leczeniu chorych na zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego właśnie do sorafenibu. Zastosowanie leczenia skojarzonego (atezolizumab+bevacyzumab) pozwoliło na wydłużenie median czasu przeżycia całkowitego o 6 miesięcy (13 versus 19 miesięcy). Jednocześnie odnotowano wysoki odsetek obiektywnych odpowiedzi na terapię. U mniej więcej 30 proc. pacjentów zmiany chorobowe w znaczący sposób się zmniejszały, a u około 10 proc. obserwowano nawet całkowitą remisję. To wszystko sprawiło, że po raz pierwszy od 2008 r. pojawiła się terapia, która przełamuje prymat sorafenibu, stając się nowym standardem postępowania. Co więcej, w ostatnich latach pojawiły się opcje terapeutyczne także w II linii leczenia, czyli kiedy pierwsza linia przestaje być skuteczna. Są to między innymi regorafenib, cabozantinib i ramucirumab – komentuje ekspert.
Zmiany w majowej liście refundacyjnej?
Majowa lista refundacyjna przyniosła duże zmiany dla pacjentów zmagających się z rakiem wątrobowokomórkowym. Znalazła się na niej w I linii leczenia terapia skojarzona (immunoterapia w skojarzeniu z leczeniem antyangiogennym) – atezolizumab + bewacyzumab. Rozszerzono także dotychczasowy zakres leczenia kabozantynibem w ramach II linii o możliwość zastosowania po uprzednim nieskutecznym lub nietolerowanym leczeniu inhibitorami kinaz tyrozynowych lub immunoterapią w skojarzeniu z leczeniem antyangiogennym.
Dzięki wprowadzonym zmianom polscy pacjenci mają szansę być leczeni zgodnie z polskimi i międzynarodowymi standardami, m.in. wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO).
– Wraz z nową listą refundacyjną nie tylko pojawiły się nowe opcje terapeutyczne, ale przede wszystkim nastąpiły duże zmiany systemowe. Poprzedni program lekowy nie dopuszczał do leczenia pacjentów, którzy mieli jakiekolwiek zmiany nowotworowe poza wątrobą. Przez wiele lat było dla nas niepojęte, że gdy mieliśmy rozpoznany nowotwór, w którym już doszło do przerzutów poza wątrobę, i wiedzieliśmy, jakie leki moglibyśmy zastosować, nie mieliśmy dla pacjenta żadnej terapii. Była to wielka biała plama w polskiej onkologii. Na szczęście to się zmieniło. Pamiętajmy jednak, że pomimo poprawy skuteczności w zakresie leczenia systemowego nadal, jeśli mamy możliwość leczenia miejscowego (resekcja, techniki ablacyjne, chemoembolizacyjne), to właśnie od takich terapii powinniśmy zaczynać. Każda terapia miejscowa pozostaje nadal bardziej skuteczna niż najnowocześniejsze leczenie systemowe. I w tym zakresie, dostępności do terapii miejscowych i ośrodków referencyjnych, możemy szukać możliwości poprawy w zakresie leczenia HCC w Polsce. A czy czegoś nam brakuje w leczeniu systemowym raka wątrobowkomórkowego w Polsce? Onkologia jest dziedziną, w której ciągle gonimy królika i zawsze czegoś będzie brakować. Trudno mi sobie wyobrazić sytuację w jakimkolwiek obszarze terapeutycznym, żebyśmy powiedzieli: „tak, wszystko, co potencjalnie mogłoby przynieść korzyść, mamy dostępne i refundowane”. Nie potrafię nawet wskazać państwa, w którym byłoby to możliwe. Nam zależy na tym, żeby nasze możliwości w sposób dramatyczny nie odbiegały od wytycznych. Dzisiaj rzeczywiście dzięki wprowadzonym zmianom w programie lekowym dostępne opcje terapeutyczne bardzo przypominają międzynarodowe standardy, przez co sytuacja, jaką mamy dzisiaj, zarówno dla nas, lekarzy, jak i dla pacjentów jest zdecydowanie bardziej komfortowa – podsumowuje dr Leszek Kraj.
Więcej o kampanii „Przełamać ciszę” na stronie internetowej: przelamaccisze.pl.
– Dochodzi wówczas do zaawansowanego włóknienia wątroby i pojawienia się guzków regeneracyjnych, które mają skompensować ubytki funkcji zwłókniałej wątroby. Jeżeli podczas tej wzmożonej regeneracji dojdzie do mutacji pewnych genów, może to zapoczątkować rozwój raka. HCC może się rozwinąć u pacjentów z chorobami wątroby z autoagresji, o podłożu metabolicznym lub genetycznym, a także u chorych z marskością alkoholową. W ostatnich latach wraz z nasilającą się epidemią otyłości coraz większą rolę zaczyna także odgrywać niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, które może dotyczyć nawet 25 proc. światowej populacji. Istnieją doniesienia, że u tych chorych rak może się rozwinąć nawet na wcześniejszym etapie zaawansowania choroby bez marskości – wyjaśnia dr Ewa Janczewska ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Kolejną przyczyną rozwoju tego nowotworu są zakażenia wirusami wątroby typu B (HBV, hepatitis B virus) i C (HCV, hepatitis C virus). Choć większość osób kojarzy zakażenia tymi wirusami z ryzykownymi zachowaniami, to aby się nimi zarazić, nie trzeba nadużywać alkoholu, przyjmować drogą dożylną substancji psychoaktywnych czy prowadzić rozwiązłego stylu życia. Do zakażenia może dojść wszędzie tam, gdzie nastąpiło przerwanie ciągłości tkanek – u kosmetyczki, u stomatologa, podczas wykonywania tatuażu czy w szpitalu albo w stacji dializ. Jak się okazuje, ponad 60 proc. przypadków nowotworów wątroby w krajach naszej szerokości geograficznej wywołane jest wirusem HCV, z czego w 80 proc. przypadków do zakażeń doszło właśnie w placówkach ochrony zdrowia. Zwłaszcza że do 1992 r. krew dawców w Polsce nie była badana pod kątem obecności wirusa HCV – brak testów antyHCV.
Jak zmniejszyć ryzyko rozwoju nowotworu?
Zawsze najskuteczniejszą ochroną przed chorobą jest profilaktyka. Dlatego, aby uniknąć rozwoju raka wątrobowokomórkowego, zaleca się zdrową dietę, ograniczenie spożywania alkoholu, utrzymywanie prawidłowej masy ciała. Specjaliści doradzają również szczepienie. Wprawdzie na wirusowe zapalenie wątroby typu C nadal nie ma szczepionki, jednak na wirusowe zapalenie wątroby typu B obowiązkowe szczepienia pojawiły się w kalendarzu szczepień w połowie lat 90. Znaczy to, że wszyscy, którzy urodzili się wcześniej, powinni zaszczepić się na własną rękę. Koniecznie też każdy, kto miał przed tą datą wykonaną transfuzję krwi, musi przebadać się na obecność przeciwciał HCV, zwłaszcza że przez lata objawy zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby mogą przebiegać skąpo albo bezobjawowo. Stąd też choroby wątroby rozpoznawane są na ogół przypadkowo.
Barbara Pepke, prezes Fundacji Gwiazda Nadziei organizującej m.in. akcje edukacyjne na temat zagrożeń związanych z zakażeniami HCV i HBV, uważa, że dobrym rozwiązaniem w wykrywaniu wirusowego zapalenia wątroby byłoby wprowadzenie w Polsce systemowego badania na obecność wirusa HCV. – Dopóki takich badań nie mamy nawet w koszyku świadczeń lekarza rodzinnego, namawiamy wszystkich do korzystania z akcji bezpłatnego testowania, które jest często organizowane przez fundację, lub wykonania tego prostego badania na własny koszt chociaż raz w życiu, a później po każdym poważnym naruszeniu ciągłości tkanki np. po zabiegu medycznym, a nawet po chirurgicznym usunięciu zęba. Znamy pacjentów, którzy żyli z wirusem zapalenia wątroby przez 20-30 lat, a teraz chorują na marskość i raka wątroby, czego prawdopodobnie mogliby uniknąć, gdyby wcześniej wykonali takie badanie – tłumaczy.
Leczenie przeciwwirusowe – kiedy je stosować?
Zakażenia wirusami zapalenia wątroby można i trzeba leczyć. Dostępne leki pomagają we wszystkich stadiach choroby, a skuteczne leczenie przeciwwirusowe istotnie obniża ryzyko zachorowania na HCC. Natomiast jeśli pojawiła się marskość, to pomimo skutecznego wyleczenia zakażenia wirusem zapalenia wątroby nowotwór może się rozwinąć.
Zdaniem dr Ewy Janczewskiej mamy bardzo skuteczne leki stosowane w wirusowym zapaleniu wątroby typu C, pozwalające na całkowitą eliminację zakażenia u przeszło 95 proc. chorych. – W świadomości pacjentów, a nawet części lekarzy, nadal pokutuje przekonane, że HCV leczy się długotrwałą, mało skuteczną i obarczoną licznymi objawami niepożądanymi terapią interferonową w formie iniekcji. Tymczasem jest to terapia krótka (trwa na ogół 8-12 tygodni), doustna, bezpieczna, która nie wiąże się z istotnymi objawami niepożądanymi. Mamy nie tylko wysoce skuteczne leki, które mogą nie tylko zapobiec rozwojowi włóknienia, ale nawet powodować jego regresję. Badania wskazują na korzystne działanie w zapobieganiu HCC niektórych leków stosowanych w zaburzeniach metabolicznych, o ile pacjent ma do nich wskazania, takich jak statyny czy metformina. Wiele obserwacji wskazuje także na korzystny wpływ picia kawy, stosowanie w diecie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT), mięsa białego zamiast czerwonego oraz dbanie o utrzymanie odpowiedniego stężenia witaminy D – tłumaczy.
– W przypadku zakażenia HBV sprawa jest bardziej skomplikowana. Interakcje tego wirusa z organizmem człowieka są o wiele bardziej złożone niż w przypadku wirusa typu C. Mamy dwa skuteczne i bezpieczne leki doustne Entekawir lub Tenofowir, które pozwalają na pełną kontrolę nad wirusem, dzięki czemu choroba się nie rozwija, a włóknienie jeśli już jest, może się nawet zmniejszyć. Niestety, na razie wirusa HBV nie potrafimy całkowicie wyeliminować, w związku z czym terapia jest stosowana w sposób przewlekły – wyjaśnia ekspertka.
HCC jest wykrywany późno
Rak wątrobowokomórkowy początkowo może nie dawać żadnych objawów. Dopiero w jego późnym stadium mamy do czynienia z niewydolnością wątroby, żółtaczką, wodobrzuszem, encefalopatią czy też w bardziej zaawansowanym stadium z dolegliwościami bólowymi. Niestety nie mamy refundowanych badań przesiewowych w kierunku wykrycia HCC, tak jak to jest w przypadku raka jelita grubego, piersi czy szyjki macicy. Pacjent niejednokrotnie sam musi pokrywać koszty tych procedur, co opóźnia diagnostykę i zmniejsza szanse na skuteczne leczenie.
– Jednym z badań w kierunku wykrywania HCC może być oznaczenie stężenia markera raka wątrobowokomórkowego – Alfa-fetoproteiny (AFP) w surowicy. Niestety nie jest to badanie w pełni wiarygodne, ponieważ tylko u części chorych poziom Alfa-fetoproteina jest podwyższony. Równocześnie u pacjentów z marskością wątroby może być on nieco podwyższony nawet bez obecności nowotworu. Zaleca się też wykonanie nieinwazyjnych badań profilaktycznych oceniających włóknienie wątroby np. metodami elastograficznymi, ale są to badania stosunkowo kosztowne i mało dostępne. Bardzo ważne w profilaktyce nowotworu HCC jest także monitorowanie grup ryzyka, czyli chorych z rozpoznaną marskością. W tym celu zaleca się wykonywane badań obrazowych co sześć miesięcy, aby wykryć ewentualnie rozwijający się nowotwór w jak najwcześniejszym stadium. Podstawowym i łatwo dostępnym badaniem jest ultrasonografia jamy brzusznej, a w razie wykrycia podejrzanej zmiany konieczne jest jej zweryfikowanie tomografią komputerową lub rezonansem (koniecznie wielofazowym, z kontrastem) – komentuje dr Janczewska.
Na przeszkodzie do zdiagnozowania choroby stoi także ostracyzm społeczny, który wiąże się z brakiem podstawowej wiedzy na temat zakażeń wirusami zapalenia wątroby, a także przyczynami powstawania raka wątrobowokomórkowego. W konsekwencji pacjent i jego bliscy muszą się zmierzyć z nierzadko krzywdzącą opinią otoczenia. Wywołane przez to uczucie wstydu niejednokrotnie utrudnia szukanie pomocy i podjęcie leczenia.
– Wielu ludziom kojarzy się, że jak ktoś ma chorą wątrobę to musiał nadużywać alkoholu, a gdy do tego jest zakażony wirusem zapalenia wątroby, to w swoim życiorysie najprawdopodobniej ma ryzykowne zachowania, jak np. przyjmowanie narkotyków albo przygodne kontakty seksualne. Często nawet sami lekarze zadają takie pytania nowo zdiagnozowanym pacjentom z marskością wątroby. Jeśli ci powiedzą, że nie są abstynentami, lekarz wpisuje w rozpoznaniu alkoholową marskość wątroby. Pacjenci są tym zbulwersowani. Wiedząc, jak jest odbierana choroba wątroby w społeczeństwie, czują się stygmatyzowani. Zwłaszcza że w Polsce do zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B czy C w większości przypadków doszło w placówkach ochrony zdrowia podczas drobnych zabiegów medycznych – mówi.
– Naszą kampanią „Przełamać ciszę” nagłaśniamy tragiczne historie osób, które umierają przedwcześnie na raka wątrobowokomórkowego. Chcemy także przekonać społeczeństwo do większej akceptacji chorych. Staramy się uświadomić, że ogromna większość cierpiących na wirusowe zapalenia wątroby czy raka wątrobowokomórkowego nie była uzależniona od alkoholu i nigdy nie próbowała środków odurzających drogą dożylną – uważa Barbara Pepke.
Więcej o kampanii „Przełamać ciszę” na stronie internetowej: przelamaccisze.pl.
Jakie opcje terapeutyczne dla pacjenta z HCC?
Postępowanie w przypadku raka watrobowokomórkowego zależy od stopnia zaawansowania choroby. We wczesnych stadiach mamy możliwość zastosowania terapii z intencją wyleczenia i tu najskuteczniejsze jest leczenie chirurgiczne (resekcja fragmentu wątroby lub przeszczepienie narządu). Kolejną opcją są miejscowe ablacje. Kiedy choroba jest bardziej zaawansowana, ale ograniczona do wątroby, uwzględnia się terapie miejscowe polegające np. na podawaniu chemioterapii do guza nowotworowego (chemoembolizacja przeztętnicza).
– Jeśli chodzi o terapie zabiegowe, mamy do nich stosunkowo dobry dostęp, jednak problem polega na tym, że bardzo rzadko rozpoznajemy raka wątrobowokomórkowego w takim stadium, które jeszcze pozwala na te formy leczenia. Najczęściej rak jest diagnozowany w postaci zmiany zbyt dużej do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, mnogich zmian w obrębie wątroby albo z obecnością przerzutów. Sytuacja pogorszyła się jeszcze w okresie pandemii, kiedy późne rozpoznania były częste – wyjaśnia dr Janczewka.
Dr n. med. Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przekonuje, że w raku wątrobowokomórkowym nie stosuje się klasycznej chemioterapii, czyli leków cytotoksycznych, ponieważ są one nieskuteczne. – Dzieje się tak m.in. dlatego, że komórki raka watrobowokomórkowego wywodzą się z hepatocytów, które naturalnie potrafią metabolizować wiele substancji. Pierwsza skuteczna terapia w leczeniu systemowym pojawiła się dopiero w 2008 r. Był to lek z grupy tzw. inhibitorów wielokinazowych o nazwie sorafenib. W badaniu rejestracyjnym (SHARP) wykazano, że sorafenib wydłużył mediany przeżycia całkowitego mniej więcej do 10 miesięcy w porównaniu z 7 miesiącami w grupie otrzymującej placebo. Potem nastąpiła dekada stagnacji, podejmowano wiele prób wykazania przewagi innych terapii nad sorafenibem – bezskutecznie. Do przełomu doszło dwa lata temu wraz z zastosowaniem immunoterapii w połączeniu z leczeniem antynagiogennym. W badaniu klinicznym IMbrave150 porównano skuteczność atezolizumabu w skojarzeniu z bewacyzumabem w leczeniu chorych na zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego właśnie do sorafenibu. Zastosowanie leczenia skojarzonego (atezolizumab+bevacyzumab) pozwoliło na wydłużenie median czasu przeżycia całkowitego o 6 miesięcy (13 versus 19 miesięcy). Jednocześnie odnotowano wysoki odsetek obiektywnych odpowiedzi na terapię. U mniej więcej 30 proc. pacjentów zmiany chorobowe w znaczący sposób się zmniejszały, a u około 10 proc. obserwowano nawet całkowitą remisję. To wszystko sprawiło, że po raz pierwszy od 2008 r. pojawiła się terapia, która przełamuje prymat sorafenibu, stając się nowym standardem postępowania. Co więcej, w ostatnich latach pojawiły się opcje terapeutyczne także w II linii leczenia, czyli kiedy pierwsza linia przestaje być skuteczna. Są to między innymi regorafenib, cabozantinib i ramucirumab – komentuje ekspert.
Zmiany w majowej liście refundacyjnej?
Majowa lista refundacyjna przyniosła duże zmiany dla pacjentów zmagających się z rakiem wątrobowokomórkowym. Znalazła się na niej w I linii leczenia terapia skojarzona (immunoterapia w skojarzeniu z leczeniem antyangiogennym) – atezolizumab + bewacyzumab. Rozszerzono także dotychczasowy zakres leczenia kabozantynibem w ramach II linii o możliwość zastosowania po uprzednim nieskutecznym lub nietolerowanym leczeniu inhibitorami kinaz tyrozynowych lub immunoterapią w skojarzeniu z leczeniem antyangiogennym.
Dzięki wprowadzonym zmianom polscy pacjenci mają szansę być leczeni zgodnie z polskimi i międzynarodowymi standardami, m.in. wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO).
– Wraz z nową listą refundacyjną nie tylko pojawiły się nowe opcje terapeutyczne, ale przede wszystkim nastąpiły duże zmiany systemowe. Poprzedni program lekowy nie dopuszczał do leczenia pacjentów, którzy mieli jakiekolwiek zmiany nowotworowe poza wątrobą. Przez wiele lat było dla nas niepojęte, że gdy mieliśmy rozpoznany nowotwór, w którym już doszło do przerzutów poza wątrobę, i wiedzieliśmy, jakie leki moglibyśmy zastosować, nie mieliśmy dla pacjenta żadnej terapii. Była to wielka biała plama w polskiej onkologii. Na szczęście to się zmieniło. Pamiętajmy jednak, że pomimo poprawy skuteczności w zakresie leczenia systemowego nadal, jeśli mamy możliwość leczenia miejscowego (resekcja, techniki ablacyjne, chemoembolizacyjne), to właśnie od takich terapii powinniśmy zaczynać. Każda terapia miejscowa pozostaje nadal bardziej skuteczna niż najnowocześniejsze leczenie systemowe. I w tym zakresie, dostępności do terapii miejscowych i ośrodków referencyjnych, możemy szukać możliwości poprawy w zakresie leczenia HCC w Polsce. A czy czegoś nam brakuje w leczeniu systemowym raka wątrobowkomórkowego w Polsce? Onkologia jest dziedziną, w której ciągle gonimy królika i zawsze czegoś będzie brakować. Trudno mi sobie wyobrazić sytuację w jakimkolwiek obszarze terapeutycznym, żebyśmy powiedzieli: „tak, wszystko, co potencjalnie mogłoby przynieść korzyść, mamy dostępne i refundowane”. Nie potrafię nawet wskazać państwa, w którym byłoby to możliwe. Nam zależy na tym, żeby nasze możliwości w sposób dramatyczny nie odbiegały od wytycznych. Dzisiaj rzeczywiście dzięki wprowadzonym zmianom w programie lekowym dostępne opcje terapeutyczne bardzo przypominają międzynarodowe standardy, przez co sytuacja, jaką mamy dzisiaj, zarówno dla nas, lekarzy, jak i dla pacjentów jest zdecydowanie bardziej komfortowa – podsumowuje dr Leszek Kraj.
Więcej o kampanii „Przełamać ciszę” na stronie internetowej: przelamaccisze.pl.
Przegląd Gastroenterologiczny
