Tioguanina w terapii opornej na leczenie celiakii

Niewielki odsetek pacjentów chorujących na chorobę trzewną wykazuje oporność pierwotną lub wtórną pod względem klinicznym i histopatologicznym na zastosowanie klasycznej, restrykcyjnie przestrzeganej diety bezglutenowej przez okres 12 miesięcy, pomimo normalizacji w zakresie przeciwciał spotykanych w celiakii. Rozpoznaje się wówczas celiakię oporną na leczenie. Należy wówczas jednak ponad wszelką wątpliwość wykluczyć ewentualne nieprzestrzeganie diety przez chorych oraz obecność innych czynników mogących doprowadzać do zaniku kosmków jelitowych.

Celiakia oporna na leczenie dzielona jest przez wielu autorów na dwie postacie. Typ I – tutaj opisuje się obecność limfocytów śródnabłonkowych w błonie śluzowej jelita cienkiego o prawidłowym immunofenotypie. W przypadku typu II opisuje się limfocyty śródnabłonkowe wykazujące cytoplazmatyczną ekspresję cząsteczki CD3, ale nie obserwuje się ekspresji błonowej cząsteczek CD3, CD4 oraz CD8. Za diagnostycznie istotne dla typu II choroby trzewnej opornej na leczenie uznaje się odsetek nieprawidłowych limfocytów przekraczający 20%, ocenianych metodą cytometrii przepływowej. Rokowanie w typie I tej choroby jest znacznie korzystniejsze, mniejsze jest bowiem ryzyko klonalnej ekspansji komórek zapalnych i transformacji w kierunku chłoniaka T-komórkowego.
Leczenie celiakii opornej na leczenie obejmuje oprócz diety bezglutenowej oraz uzupełniającego postępowania dietetycznego także stosowanie steroidów. Szacuje się jednak, że nawet u 80% pacjentów może rozwinąć się zjawisko steroidozależności, a co za tym idzie chorzy ci są w grupie ryzyka przewlekłych powikłań steroidoterapii. Azatiopryna jest jednym z leków stosowanych w celu przełamania steroidozależności, znajduje także zastosowanie w przypadku steroidooporności. Niektóre badania pokazują jednak, że skuteczność azatiopryny w tym wskazaniu pozostawia wiele do życzenia. Innym problemem jest zagadnienie działań niepożądanych azatiopryny, które nie należą do rzadkości. Stąd próba zastosowania innych leków w tej grupie chorych.
W jednym z ostatnich wydań Alimentary Pharmacology and Therapeutics ukazała się praca autorów holenderskich, którzy dokonali oceny skuteczność i bezpieczeństwa leczenia chorych z celiakią oporną na leczenie (typ I) tioguaniną, będącą pochodna azatiopryny.
Autorzy uwzględnili w analizie grupę 12 chorych z chorobą trzewną oporną na leczenie leczonych tioguaniną w okresie 2001 – 2010 w ośrodku reprezentowanym przez autorów (VU University Medical Centre, Department of Gastroenterology, Amsterdam). Średni czas trwania terapii tioguaniną wynosił 14 miesięcy. 10 chorych dobrze tolerowało terapię, u 2 chorych lek odstawiono z powodu stwierdzanych działań niepożądanych. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono guzkowego przerostu regeneracyjnego wątroby. Odpowiedź kliniczną w czasie obserwacji uzyskano u 83% chorych, odpowiedź histopatologiczną – u 78% pacjentów. U 50% chorych udało się przełamać stwierdzaną steroidozależność.
W podsumowaniu autorzy podkreślają, ze tioguanina jest prawdopodobnie lekiem bezpiecznym w leczeniu opornej na terapię choroby trzewnej typu I, a jej skuteczność kliniczna jest porównywalna (a wpływ na obraz histologiczny – lepszy) do klasycznie stosowanej immunosupresji.