Większe dawki PPI dla pacjentów z GERD i współistniejącą przepukliną rozworu przełykowego

Kwas solny wchodzący w skład soku żołądkowego odgrywa jedną z kluczowych ról w patogenezie uszkodzenia błony śluzowej przełyku oraz wynikających z tego objawów klinicznych u chorych z chorobą refluksową przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease – GERD). Wykazano zależność między nasileniem nadżerkowych zmian zapalnych w przełyku a czasem ekspozycji na kwaśną (pH<4) treść żołądkową.

Co więcej w modelach in vitro przełyku Barretta wykazano, że narażenie na okresowe działanie kwaśnej treści pobudza proliferację komórkową w obrębie komórek nabłonka, zwiększając ryzyko przemiany neoplastycznej, a hamowanie tej interakcji proliferację tę zmniejsza. Wprowadzenie do terapii leków hamujących działanie pompy protonowej (ang. proton pump inhibitors – PPI) i zmniejszających wydzielanie kwasu solnego, stanowiło istotny postęp w terapii chorych z GERD. Warto jednak nadmienić, że skuteczność leczenia PPI w tym wskazaniu nie zawsze jest optymalna, część chorych wymaga zwiększania dawki PPI, praktykuje się także zamianę leków należących do grupy PPI. Z drugiej strony wykazano również, że wyeliminowanie objawów GERD za pomocą PPI nie jest gwarantem normalizacji pH w złączu żołądkowo-przełykowym oraz wygojenia się zmian zapalnych przełyku. Może mieć to szczególnie istotne znaczenie w kontekście ryzyka rozwoju niebezpiecznych powikłań GERD. Szczególną sytuacją, która dodatkowo komplikuje zasady postępowania terapeutycznego jest współwystępowanie przepukliny rozworu przełykowego u chorych z GERD. Nie do końca wiadomo w takiej sytuacji czy schematy terapeutyczne powinny być identyczne, jak u chorych, u których stwierdza się obecność izolowanej GERD. Próbę odpowiedzi na to pytanie podjęli autorzy pracy zamieszczonej na łamach ostatniego wydania Journal of Gastroenterology and Hepatology.
Grupę badaną stanowiło 76 chorych z rozpoznaną GERD – z typowymi objawami, dodatnim testem pH-metrycznym. U każdego chorego wykonywano także wyjściowo badanie endoskopowe. Następnie chorzy ci otrzymywali esomeprazol w dawce 40mg dziennie przez 4 tygodnie. Po tym czasie chorych poddano raz jeszcze 24-godzinnej pH-metrii. Jeśli wynik badania nadal był nieprawidłowy, zwiększano dawkę esomeprazolu do 2 x 40mg dziennie na kolejne 4 tygodnie, po tym czasie po raz kolejny wykonywano badanie pH-metryczne.
Spośród 76 chorych u 13 stwierdzano współistnienie przepukliny rozworu przełykowego. U 64/76 (84,2%) badanych wynik pH-metrii po 4 tygodniach terapii uległ normalizacji. W podgrupie chorych z przepukliną rozworu przełykowego efekt ten osiągnięto jedynie u 7/13 chorych (53,2%), u pozostałych pacjentów odsetek ten wyniósł 90,5% (57/63). Różnica między obu grupami była istotna statystycznie. Podwojenie dawki esomeprazolu spowodowało dalszą normalizację w pH-metrii u 12 chorych, spośród tych którzy pierwotnie nie odpowiedzieli na terapię, z czego u 6 bez współwystępowania przepukliny i u 6 z obecnością przepukliny rozworu przełykowego.
W podsumowaniu autorzy konkludują, że u chorych z GERD oraz z przepukliną rozworu przełykowego, uzasadnione jest stosowanie podwójnej dawki esomeprazlu (i być może także innych leków z grupy PPI), jako że u około połowy chorych standardowa dawka PPI może być niewystarczająca. Należy jednak nadmienić, że grupa badana była dość mała, ponadto byli to chorzy zamieszkujący Chiny. Konieczne jest poszerzenie takiej analizy o kolejnych pacjentów i ewentualne przeniesienie poczynionych obserwacji także na inne populacje, jako że obserwuje się pewną zmienność odpowiedzi na leczenie PPI w poszczególnych rejonach świata.