Zmiany muszą być dokonywane wspólnie

O sytuacji w polskiej medycynie i gastroenterologii mówi prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii.

Co jest najpoważniejszym problemem gastroenterologii w Polsce?
- Problemy jakie występują w gastroenterologii dotyczą tak naprawdę całej polskiej medycyny, są podobne i mają u swojego podłoża wspólne przyczyny. Jedną z najważniejszych przyczyn złych zjawisk jest obserwowana stopniowa degradacja i upadek etosu pracy lekarza. A przecież powinno być tak, że praca tak ważna i fantastyczna jak praca lekarza - klinicysty, lekarza - naukowca, lekarza - nauczyciela przynosi satysfakcję i radość, bo odnoszone sukcesy przekładają się na zdrowie i szczęście innych. Warunkiem jednak uzyskania harmonii w tym względzie jest to aby praca była dobrze zorganizowana oraz uczciwie wynagradzana. Podkreślam słowo uczciwie. Z organizacją tez u nas słabo, niestety. Chciałbym jednak przede wszystkim, aby lekarz zajmował się przede wszystkim tym co umie, tym co kocha i tym na czym się zna. Tymczasem, warunki zewnętrzne sprawiają, że zaczęła w sposób brutalny dominować biurokracja. Rozumiem, że dokumentacja medyczna powinna być prawidłowo i szczegółowo wypełniana, ale czemu na litość Boską musimy wiedzieć jakie procedury dobrze się rozliczają a które źle i dlatego trzeba ich unikać. Dlaczego nie możemy za jednym pobytem w szpitalu wyleczyć pacjenta z tych problemów medycznych, które można wyleczyć? Ano dlatego, że takim postępowaniem doprowadzilibyśmy do upadku ekonomicznego swój szpital. Przecież płatnik płaci za rozwiązanie jednego problemu, no może jednego i pół, czasami. I to tak sprytnie, że płaci za rozwiązanie tego problemu, który jest zwykle najtańszy. Tak zwykle działa tzw. „grouper”. Szpital jako „usługodawca” ma w ramach nakazu administracyjnego zrobić wszystko co możliwe – ale to kupujący wybiera sobie jedną ze zrealizowanych usług za którą zapłaci. Lekarze pracując w szpitalach muszą liczyć się z powyższymi uwarunkowaniami i przestają być lekarzami i zostają zmuszani do bycia „świadczeniodawcami”, którzy leczą „świadczeniobiorców”. I gdzie tu jest etos lekarza? Upada. Lekarze, mam wrażenie jeszcze się bronią resztką sił przed kompletną zamianą w świadczeniodawców, ale tacy są postrzegani już chyba jak dziwacy.

Jakie jest w takim razie rozwiązanie?
- Nie jestem fachowcem w organizacji i ekonomiki ochrony zdrowia, ale wiem, że drobnymi krokami można by poprawić sytuację. Nie jest potrzebna jakaś rewolucja, bo tak naprawdę nikt na świecie chyba nie wie jak dobrze zorganizować ochronę zdrowia. Koszty ochrony zdrowia są coraz wyższe, możliwości medyczne coraz większe i każdy chce się leczyć wg aktualnej wiedzy medycznej - a to kosztuje bardzo dużo. Trzeba więc szukać sposobów aby wykorzystać optymalnie te środki, które są dostępne. Tymczasem, mam wrażenie, brakuje przede wszystkim dobrej, jasnej, opisanej i trwałej organizacji. Wszystkie powyższe przymiotniki są równie ważne. Pacjentom trudno poruszać się w systemie – to fakt, ale lekarzom także. Jak widzę nowelizację rozporządzenia, która ma 200 (dwieście) stron wraz z załącznikami i nikt nie raczy zaznaczyć lub powiedzieć w prostych słowach co się zmieniło – tylko po prostu wymaga się przestrzegania nowych przepisów „od jutra” – to to naprawdę nie jest zadanie dla lekarza. My mamy co czytać – naprawdę! Czyli istnieje potrzeba jasnych, prostych zrozumiałych przepisów – optymalnie gdyby były logiczne i uzasadnione medycznie.
Druga sprawa to wyliczenie wielkości refundacji poszczególnych działań medycznych zgodnie z kosztami rzeczywistymi. Tymczasem, niektóre procedury są opłacana przez płatnika bardzo dobrze - można powiedzieć fantastycznie. Te procedury opłacane są tak jakby płatnik chciał nagrodzić jakąś specjalność czy procedurę szczególnie. Rozumiem, że płatnik kształtuje w ten sposób rzeczywistość - i w ten sposób (opłacając wysoko procedury na których mu zależy) doprowadza do ich częstego wykonywania. Ale ja mam nieodparte wrażenie, że takie a nie inne decyzje wcale nie wynikają z przemyśleń i uzgodnień z organem powołanym do kształtowania rzeczywistości medycznej w Polsce – tylko dlatego, że „tak wyszło” oraz dlatego że w pewnym momencie „dobry i przebojowy” np. konsultant krajowy doprowadził do lepszej wyceny jego procedur. Obym się mylił; ale mam wrażenie, że dysproporcje są zbyt duże. Naprawdę doprowadza to do tego, że jak grzyby po deszczu powstają ośrodki (także prywatne), które specjalizują się w wykonywaniu dobrze wycenionych procedur. Czy o takie kształtowanie rzeczywistości nam chodzi? Myślę, że nie i myślę, że zdajemy sobie z tego sprawę. Stąd podejmowane są reformy. Jednak uważam, że wprowadzanie reform przy braku czasu i braku dodatkowych pieniędzy skazuje je na mnóstwo nerwów i nieporozumień w czasie wdrażania. Robienie tak dużych reform bez okresu przygotowawczego, w którym wszystkie dokumenty, regulacje leżałyby długo na stole gotowe do użytku i dyskusji – nie jest dobre. Miałem okazje obserwować reorganizację szpitala na małą skalę w Skandynawii czy Wielkiej Brytanii. Dyskusje na temat możliwych zagrożeń i próbach przewidzenia i rozwiązania przyszłych problemów – trwały nie dniami/ tygodniami jak u nas, ale miesiącami. Tam może trochę zbyt długo, u nas stanowczo za krótko.


A jakie Pan widzi problemy i zagrożenia dla gastroenterologii?
-Jak powiedziałem wcześniej problemy i zagrożenia są podobne jak w innych dziedzinach medycyny w związku z sytuacja ogólna. Funkcjonowanie danej dziedziny medycyny w praktyce zależy oczywiście od finansowania i dobrej organizacji. Jeśli chodzi o finansowanie to mogę jedynie podać przykłady niezrozumiałych dla mnie wycen niektórych działań medycznych związanych z gastroenterologią.
Nie jestem w stanie zrozumieć dlaczego wykonanie procedury jaką jest kolonoskopia obniża czterokrotnie (z 4000 PLN do 1000 PLN) refundację za hospitalizację u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (colitis ulcerosa); tak, tak to prawda. Wniosek jest prosty – Broń Boże nie wykonywać kolonoskopii w czasie tego samego pobytu w szpitalu u takich pacjentów. Ja i wielu innych lekarzy w Polsce wiem, nie akceptuje takiego postawienia sprawy, o ile są wskazania medyczne do wykonania zabiegu; ale podejrzewam, że niektórzy mogą ulegać presji. Podobnie wykonanie biopsji wątroby „rujnuje finanse” szpitala w przypadku chorych z rozpoznaniem przewlekłej choroby wątroby. Gdzie tu logika? Inny przykład; wprowadzenie drogiej protezy samorozprężalnej metalowej do dróg żółciowych w czasie ECPW – jest owszem refundowane przyzwoicie, przyznaję. Ale gdy istnieje potrzeba medyczna wprowadzenia drugiej takiej protezy – płatnik nie pokrywa kosztu drugiej protezy. W innych dziedzinach medycyny – płatnik pokrywa koszty więcej niż jednej analogicznej protezy. Czyżby konsultant gastroenterologiczny miał słabą siłę przekonywania ? Pewnie tak.
Generalnie więc – należy dążyć do obustronnej współpracy z płatnikiem, pokazywać pola do poprawy – w dialogu. Nie w walce, gdzie każdy konsultant walczy o swoje. Wszystkie specjalności powinny być traktowane równo, z równymi szansami pokazania i zlikwidowania swoich bolączek.

Czy Pan jako konsultant zamierza przeciwstawiać się takim absurdom?
- Ja jestem przeciwny temu, aby każdy konsultant samodzielnie walczył o swoją dyscyplinę. Często także konsultanci stawiani są w opozycji do Ministra Zdrowia i NFZ-u. Tymczasem trzeba pamiętać, ze my jesteśmy w jednej „drużynie”, bo jesteśmy „doradcami” Ministra. Jeśli coś się źle dzieje – to także nasza wina. Dlatego uważam, być może idealistycznie, że reformowanie to musi być działanie wspólne, skoordynowane, bo rozwiązania, które są nie do końca właściwe dotyczą całego systemu. Przyjmowane nowe rozwiązania powinny dotyczyć systemu jako całości pamiętając o pryncypiach a nie koncentrować się na działaniach doraźnych. Trzeba to wszystko powoli wypracować i ja naprawdę mam nadzieję, że np. w Agencji Taryfikacji znajdą się mądrzy ludzie, którzy zrozumieją istniejące problemy i zechcą je rozwiązywać.

W całej medycynie istnieje problem dostępności do świadczeń, czy także w gastroenterologii?
- Tak. Dostęp do świadczeń jest bardzo zróżnicowany w całej Polsce. Na wizytę trzeba średnio czekać ponad 3 miesiące. Czy gastroenterologów jest za mało? Jest ich ciut mniej niż wskazywałaby na to średnia europejska, ale przede wszystkim są niewłaściwie wykorzystywani. Problemem jest organizacja pracy a nie sama ilość gastroenterologów. Podobnie jest jednak podejrzewam w innych dyscyplinach.

Cała medycyna do przebudowy?
- Medycyna stale się zmienia; praktycznie wymaga ciągłej przebudowy i reformowania. Ale w sposób spokojny, logiczny, zrównoważony i nie poprzez zajadłą walkę kto mocniejszy. Zwracam przy okazji uwagę na sytuację młodych lekarzy, od których zależy przyszłość medycyny. Zapominamy o nich. Traktuje się ich często jak wyrobników punktów, a tymczasem powinniśmy dbać przede wszystkim o ich rozwój merytoryczny, nabywanie doświadczenia, nabywanie zachowań godnych zawodu lekarza. Młody lekarz powinien czuć wewnętrzną potrzebę szkolenia się, doskonalenia. Powinien mieć możliwość kontaktu z najlepszymi wzorcami, także w za granicą. To się ostatnio poprawia, ale w dalszym ciągu jeśli lekarz jedzie na międzynarodową konferencję musi ją zgłosić jako przychód i zapłacić od tego podatek. Tak się dzieje, gdy wyjazd jest sponsorowany przez firmę farmaceutyczną – często jest to jedyny sposób wysłania młodego lekarza na kongres, ale taki sposób finansowania traktowany jest nagannie. Pieniądze z grantów zwykle nie wystarczają na wysłanie tych, którzy powinni pojechać. Szczególnie jest to bolesne, gdy młody człowiek jedzie na kongres aby zaprezentować własne osiągnięcia naukowe, aby móc podyskutować z ekspertami z innych krajów. Powinien to robić często, aby mógł z czasem sam zostać ekspertem międzynarodowym w przyszłości. Takie wyjazdy mają być przychodem młodego lekarza od którego ma zapłacić podatek??? Ja wiem, że niektórzy uważają , że na kongresy jeździ się jak na wycieczkę, albo dla zabawy – pewnie dlatego, że kongresy odbywają się atrakcyjnych miejscach. Zapewniam jednak, że 95% młodych ludzi jeździ na kongresy aby poszerzyć swoja wiedzę i stawać się lepszym lekarzem-klinicysta, lekarzem-naukowcem, lekarzem-nauczycielem. Trzeba znaleźć sposób aby promować młodych, ambitnych, aktywnych i nie zabijać ich ambicji na samym początku kariery. Na przykład, osoby mające aktywny udział (wykład, abstrakt, plakat) – powinny być, tak sądzę i proponuję, zwolnione z traktowania kosztów wyjazdu jako przychód. Choć taki mały kroczek. Inwestowanie w rozwój młodych lekarzy jest niezbędne, lekarze przy tym powinni cieszyć się swoimi osiągnięciami, powinni być doceniani, powinna istnieć atmosfera odkrywania wielkich rzeczy i posuwania wiedzy medycznej do przodu Ostatnio usłyszałem o bardzo ciekawym podejściu w akademickim szpitalu w Amsterdamie. Tam promuje się ostatnio hasło: „happy doctor – happy patient”. Hasło to podkreśla wagę dobrej wzajemnej relacji pacjenta i lekarza. Zadowolony z siebie, z pracy, z uczciwego wynagrodzenia lekarz – jest lepszym lekarzem, ma lepszy stosunek do pacjenta a przez to pacjent też jest bardziej zadowolony. Mrzonka? Pewnie w naszym wydaniu na razie tak. Ale chciałoby się dążyć do ideału.