iStock
Analiza spraw karnych dotyczących położnictwa
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 10.04.2021
Źródło: Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii/Magdalena E. Kusior, Karina Polak, Nadia Sajuk, Szymon Kłaptocz, Michał Knapik, Joanna Rypel i Tomasz Konopka
Działy:
Aktualności w Ginekologia
Aktualności
| Tagi: | Magdalena Kusior, Karina Polak, Nadia Sajuk, Szymon Kłaptocz, Michał Knapik, Joanna Rypel, Tomasz Konopka |
Przeanalizowano 73 opinie sądowo-lekarskie w sprawach karnych w przypadkach podejrzenia błędu medycznego w zakresie położnictwa wydanych w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w latach 2010–2016 – najczęściej popełnianymi błędami było zaniechanie lub opóźnienie wykonania cięcia cesarskiego mimo wskazań i nieprawidłowa interpretacja zapisu KTG.
Artykuł Magdaleny E. Kusior, Kariny Polak, Nadii Sajuk, Szymona Kłaptocza, Michała Knapika i Joanny Rypel ze Studenckiego Koła Naukowego Medycyny Sądowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, oraz Tomasza Konopki z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego:
– W ostatnich latach zwiększyła się liczba wnoszonych spraw o błąd medyczny1, 2. W związku ze wzrostem świadomości społeczeństwa, a także licznymi przekazami medialnymi, które często przedstawiają środowisko medyczne w negatywnym świetle, wzrasta liczba zgłaszanych spraw dotyczących błędu medycznego zarówno w postępowaniu karnym, jak i cywilnym1, 2. Wśród nich przeważają specjalizacje zabiegowe, takie jak chirurgia i ginekologia z położnictwem3, 4. W świetle intensywnego rozwoju technologii diagnostyczno-terapeutycznych, które powinny sprzyjać poprawie jakości świadczeń medycznych, to zaskakująca i niepokojąca tendencja. Obecnie odsetek stwierdzonych błędów medycznych w stosunku do wnoszonych spraw waha się na poziomie 20–33 proc.4–6, aczkolwiek wartość ta może się nieco różnić pomiędzy poszczególnymi ośrodkami sporządzającymi opinie.
Cel pracy
Celem pracy była analiza opinii sądowo-lekarskich sporządzonych w Zakładzie Medycyny Sądowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (CMUJ) dotyczących prawidłowości postępowania lekarskiego w zakresie położnictwa w latach 2010–2016.
Materiał i metody
Analizie poddano wszystkie opinie sądowo-lekarskie z zakresu położnictwa sporządzone w Zakładzie Medycyny Sądowej CMUJ w latach 2010– 2016. Praca nie obejmuje natomiast wyroków, jakie ostatecznie zapadły w analizowanych sprawach, ponieważ takie opracowanie stanie się przedmiotem osobnego artykułu.
Opinie przeanalizowano, biorąc pod uwagę:
• w jakim odsetku przypadków stwierdzono zaistnienie błędu medycznego,
• w jakich sytuacjach klinicznych wnoszono zastrzeżenia dotyczące prawidłowości postępowania lekarskiego,
• jakie błędy medyczne popełniono najczęściej.
Przypadki obejmowały prowadzenie ciąży, porodu i bezpośredni okres okołoporodowy i dotyczyły stanu zdrowia oraz powikłań, jakie wystąpiły u położnic, płodów i noworodków. W analizie uwzględniono powyższy podział.
Wśród zebranych opinii sądowo-lekarskich wyróżniono dwie grupy: przypadki, w których postępowanie lekarskie było prawidłowe oraz przypadki, gdzie stwierdzono popełnienie błędu medycznego. W obu grupach wyszczególniono najczęściej powtarzające się sytuacje kliniczne.
Błędy medyczne sklasyfikowano jako diagnostyczno-terapeutyczne, techniczne i organizacyjne. Skutki popełnionych błędów sklasyfikowano zgodnie z art. 160, art. 156 i art. 157 Kodeksu karnego (k.k.), rozpatrując je osobno dla położnic oraz płodów i noworodków (w pierwszych dobach życia). Wyniki
W latach 2010–2016 w Zakładzie Medycyny Sądowej CMUJ wydano 73 opinie sądowo-lekarskie w zakresie położnictwa na potrzeby postępowania karnego. W 25 przypadkach stwierdzono zaistnie nie błędu medycznego, natomiast w pozostałych 48 przypadkach postępowanie lekarskie oceniono jako prawidłowe. Liczbę spraw wniesionych w poszczególnych latach wraz z wyszczególnieniem liczby popełnionych błędów medycznych przedstawiono w tabeli 1 oraz na rycinie 1.
Wśród analizowanych przypadków wyróżniono dwie grupy: pierwszą, w której postępowanie lekarskie uznano za poprawne, oraz drugą, w której stwierdzono zaistnienie błędów medycznych. Obie grupy przeanalizowano pod kątem sytuacji klinicznych, w których wysunięto podejrzenie popełnienia błędu lekarskiego. Uzyskane wyniki zestawiono w tabeli 2 (przypadki bez błędów medycznych) oraz tabeli 3 (przypadki ze stwierdzonymi błędami medycznymi). W tabelach 4 i 5 przedstawiono streszczenia wszystkich analizowanych przypadków wraz z opisami prawidłowego i nieprawidłowego postępowania lekarskiego.
Przypadki, w których uznano zaistnienie błędu medycznego, usystematyzowano zgodnie z zaproponowanym wyżej podziałem, dzieląc je na błędy o charakterze:
• diagnostyczno-terapeutycznym, a więc takie, w których nieprawidłowo przeprowadzono diagnostykę lub leczenie zaistniałego stanu klinicznego albo w niepoprawny sposób zinterpretowano uzyskane wyniki badań dodatkowych,
• technicznym, czyli związane głównie z nieprawidłowym wykonaniem interwencji zabiegowej,
• organizacyjnym, związanym z nieprawidłowym zorganizowaniem miejsca i okoliczności wykonania poszczególnych procedur, np. wykonanie zabiegu bez pełnej obsady.
Uzyskane wyniki przedstawiono na rycinie 2. W trzech przypadkach popełniono błędy należące do dwóch kategorii: dwa przypadki zakwalifikowano jednocześnie jako diagnostyczno-terapeutyczne i organizacyjne, jeden przypadek jako techniczny oraz organizacyjny.
Skutki stwierdzonych błędów medycznych opisano zgodnie z art. 160, art. 157 i art. 156 k.k.7 – w odniesieniu do dziecka, matki lub dziecka i matki. W dwóch przypadkach stwierdzono naruszenie art. 156 k.k. oraz w jednym art. 157 k.k. w odniesieniu do dziecka. W jednym przypadku stwierdzono naruszenie art. 157 § 1 k.k. w odniesieniu do matki. Naruszenie art. 160 k.k. stwierdzono w jednym przypadku w stosunku do dziecka oraz w czterech przypadkach w stosunku do matki. Wskutek popełnionych błędów medycznych stwierdzono osiem zgonów dziecka, a ponadto w dwóch przypadkach doszło do zgonu zarówno matki jak i dziecka. W jednym przypadku stwierdzono naruszenie art. 156 k.k. w odniesieniu do dziecka przy jednoczesnym naruszeniu art. 160 k.k. w odniesieniu do matki. W dwóch przypadkach stwierdzono jednoczesne naruszenie art. 160 k.k. zarówno w stosunku do matki jak i jej dziecka. W trzech przypadkach doszło do zgonu płodu lub noworodka z jednoczesnym naruszeniem art. 160 k.k. w stosunku do matki. Należy podkreślić, że powyższe wyniki uzyskano wskutek analizy opinii sądowo-lekarskich. Cennym uzupełnieniem uzyskanych wniosków byłaby analiza wyroków, jakie zapadły w tych sprawach. Taka analiza wykracza jednak poza ramy niniejszego artykułu.
Przeprowadzono również ocenę wszystkich przypadków (analizując łącznie sprawy z zaistnieniem oraz bez zaistnienia błędu medycznego), w których doszło do zgonu dziecka, matki bądź matki i dziecka. W sprawach, gdzie stwierdzono błąd medyczny doszło do 15 zgonów płodów, a w dwóch przypadkach również zgonów matek. Wśród opinii stwierdzających prawidłowe postępowanie lekarskie doszło łącznie do 31 zgonów, w tym 25 w przypadku płodów lub noworodków i 6 w przypadku matek. Zarówno w sprawach ze stwierdzonym błędem medycznym jak i w sprawach bez błędu odsetek zaistniałych zgonów był zbliżony do 60 proc..
Dyskusja
Wśród analizowanych opinii sądowo-lekarskich przeważały przypadki prawidłowego działania personelu medycznego co stanowi ok. 66 proc. przypadków (48 spośród 73 przypadków), co potwierdzają obserwacje innych zakładów. W piśmiennictwie wartości opisujące odsetek stwierdzanych błędów medycznych wśród analizowanych spraw mieszczą się w granicach 20–33 proc.4–6.
W ostatnich latach w Polsce rośnie liczba spraw o błąd medyczny w toku postępowania karnego w stosunku do realnie popełnianych błędów medycznych4. Podobną tendencję zaobserwowano również w analizowanym materiale, co zilustrowano na rycinie 1. Co istotne, liczba stwierdzanych błędów medycznych w opiniach sądowo-lekarskich utrzymuje się na przestrzeni lat na stałym poziomie.
Wśród przypadków prawidłowego postępowania lekarskiego wyróżniono określone sytuacje kliniczne, w których bezpodstawnie wysunięto podejrzenie popełnienia błędu medycznego (tab. 2). W większości analizowanych przypadków doszło do wystąpienia niepowodzenia terapeutycznego, a więc stanu klinicznego, który w typowy i przewidywalny sposób może rozwinąć się w danej sytuacji klinicznej, pomimo zachowania zwyczajnej, należytej staranności postępowania lekarskiego. Do takich przypadków spotykanych w okresie ciąży i okołoporodowym, należą m.in. krwotok okołoporodowy, ciasne owinięcie pępowiną wokół szyi płodu, przedwczesne odklejenie łożyska, zgon płodu o nieznanej przyczynie, poród przedwczesny o nieznanej przyczynie, jak również powikłania septyczne, takie jak rozwój infekcji wewnątrzmacicznej i sepsy.
W dziewięciu spośród zebranych przypadków rozwinęły się poważne powikłania pomimo zastosowania właściwych metod diagnostycznych. Wniesione skargi koncentrowały się wokół pytania, dlaczego nie rozpoznano bądź nie przewidziano wystąpienia określonych powikłań pomimo zastosowania diagnostyki. Niestety, wszystkie spośród dostępnych metod diagnostycznych, włączając zarówno badanie przedmiotowe, podmiotowe jak i szeroko rozumiane badania dodatkowe, mają swoje ograniczenia opisane parametrami takimi jak czułość i swoistość, które niemal nigdy nie osiągają wartości 100 proc.
O wiele mniej liczną, ale równie istotną grupą przypadków była ta, w której pacjentki nie zastosowały się do zaleceń lekarskich. Powikłania, do których doszło, były przewidywalne i istniała możliwość zapobiegnięcia im. Ze względu na brak współpracy pacjentek nie wdrożono jednak dostępnych metod terapeutycznych.
W zdecydowanej większości analizowanych spraw pojawiały się również pytania dotyczące przeprowadzenia cięcia cesarskiego, na przykład – czy zaistniały wskazania do jego wykonania, czy ten rodzaj porodu zapobiegłby wystąpieniu określonych powikłań i czy zabieg należało wykonać wcześniej. W ocenie skarżących powikłany poród drogami natury często budzi niesłuszne podejrzenia o popełnieniu błędu medycznego.
Wśród analizowanych przypadków błędu medycznego najczęściej spotykaną nieprawidłowością okazało się zaniechanie bądź opóźnienie wykonania cięcia cesarskiego pomimo istniejących wskazań. W większości sytuacji wskazania miały charakter nagły bądź pilny. W drugiej co do częstości grupie przypadków postępowanie diagnostyczne przeprowadzono w nie pełnym zakresie w danej sytuacji klinicznej lub nieprawidłowo zinterpretowano uzyskane wyniki badań dodatkowych, takich jak KTG. W wielu analizowanych przypadkach stan kliniczny pacjentek zmieniał się w sposób dynamiczny, co wymagało szybkiego podejmowania decyzji, np. o wykonaniu cięcia cesarskiego. Taki zabieg jest operacją o dużym zakresie i stanowi dla położnicy znaczny uraz biologiczny. Do możliwych powikłań należą: ryzyko krwotoku, zakażenia rany pooperacyjnej z dalszymi powikłaniami septycznymi, powikłania zakrzepowo-zatorowe i zgon8. Do tego należy dodać podwyższone ryzyko wynikające z konieczności przeprowadzenia znieczulenia ogólnego8, 9. Pomocnym rozwiązaniem dla klinicystów jest korzystanie z algorytmów i wytycznych, zwłaszcza w stanach pilnych i nagłych.
W grupie przypadków błędów medycznych znalazło się również kilka wynikających bezpośrednio z zabiegowego charakteru położnictwa, takich jak brak zabezpieczenia odpowiedniej obsady na potrzeby przeprowadzenia zabiegu lub nieprawidłowe wykonanie zabiegu pod względem technicznym.
Przypadki, w których stwierdzono błąd medyczny, podzielono na diagnostyczno-terapeutyczne, organizacyjne i techniczne (ryc. 2). Najczęściej popełniano błędy o charakterze diagnostyczno-terapeutycznym, głównie związane z oceną wskazań do wykonania cięcia cesarskiego w trybie pilnym bądź nagłym oraz z interpretacją wyników badań dodatkowych, w szczególności KTG.
Zgodnie z obowiązującymi zasadami opiniowania sądowo-lekarskiego stwierdzenie zaistnienia błędu medycznego wymaga wykazania związku czasowego oraz przyczynowo skutkowego pomiędzy niepoprawnym postępowaniem lekarskim a skutkiem zdrowotnym tego postępowania. Artykuły 156, 157 i 160 k.k. wyróżniają możliwe skutki popełnienia błędu lekarskiego. Należą do nich: zgon, uszczerbek na zdrowiu oraz narażenie na ich zaistnienie7. Najczęstszym skutkiem zaistniałego błędu medycznego był zgon płodu lub noworodka w pierwszych dniach życia. Drugim co do częstości stwierdzonym uchybieniem było naruszenie art. 160 k.k. Żaden z analizowanych błędów medycznych nie doprowadził do zgonu położnicy. Natomiast istotny rozwój i dostępność do różnorodnych metod terapeutycznych pozwala często ograniczyć negatywne skutki niepoprawnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.
Zarówno zgony płodu bądź noworodka, jak i zgony położnic występowały znacznie częściej w grupie, w której personel medyczny postępował prawidłowo. Ta pozornie paradoksalna obserwacja prawdopodobnie wynika z przedstawionego powyżej problemu nieodróżniania niepowodzenia terapeutycznego od błędu medycznego. Jedynie w dwóch przypadkach doszło do zgonu matki i dziecka w wyniku popełnienia błędu medycznego. Podsumowanie Błąd medyczny stwierdzono w jednej trzeciej spośród analizowanych przypadków. Najczęstszymi sytuacjami, w których bezzasadnie wysunięto podejrzenie popełnienia błędu medycznego, były: wystąpienie niepowodzenia terapeutycznego, a w szczególności powikłań typowych dla okresu okołoporodowego łącznie z powikłaniami septycznymi i krwotokami położniczymi; ograniczenia wynikające z czułości i swoistości stosowanych metod diagnostycznych, brak współpracy pacjentek.
Błędy medyczne najczęściej miały charakter diagnostyczno-terapeutyczny i dotyczyły głównie zaniechania bądź opóźnienia wykonania cięcia cesarskiego pomimo istniejących pilnych lub nagłych wskazań oraz nieprawidłowo przeprowadzonej bądź zinterpretowanej diagnostyki (zwłaszcza zapisu KTG).
Piśmiennictwo:
1. Włodarczyk C, Czupryna A. Błąd medyczny – uwarunkowanie ergonomiczne. Warszawska Drukarnia Naukowa PAN, Warszawa 2010.
2. Marek Z. Błąd medyczny. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 1999.
3. Krajewski R. Sprawozdanie z pracy Naczelnego Sądu Lekarskiego III kadencji. Biuletyn Informacyjny Sądu Lekarskiego i Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, 6/7: 23.
4. Deboa D. Błędy medyczne z zakresu chirurgii w materiale Zakładu Medycyny Sądowej PAM i Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie. Arch Med Sąd Kryminol 2007; 57: 205-209.
5. Kabiesz-Neniczka S. Opiniowanie sądowo-lekarskie w sprawie błędu lekarskiego w materiale Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Śląskiej AM w Katowicach. Arch Med Sąd Kryminol 2000; 50: 49-56.
6. Winiarska A, Michalak M, Dubiel A, Przybycien P, Ratusznik F, Konopka T. Malpractise opinions as given by the Institute of Forensic Medicine in Krakow in 2014-2015. Przegl Lek 2017;
7. Ustawa z 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r. Nr 128, poz. 840 ze zm.).
8. Bręborowicz GH. Położnictwo i ginekologia. Tom 1 (wyd. 2). PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017.
9. Kamiński B, Kubler A. Anestezjologia i intensywna terapia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2014.
Artykuł opublikowano w „Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii” 1/2020.
– W ostatnich latach zwiększyła się liczba wnoszonych spraw o błąd medyczny1, 2. W związku ze wzrostem świadomości społeczeństwa, a także licznymi przekazami medialnymi, które często przedstawiają środowisko medyczne w negatywnym świetle, wzrasta liczba zgłaszanych spraw dotyczących błędu medycznego zarówno w postępowaniu karnym, jak i cywilnym1, 2. Wśród nich przeważają specjalizacje zabiegowe, takie jak chirurgia i ginekologia z położnictwem3, 4. W świetle intensywnego rozwoju technologii diagnostyczno-terapeutycznych, które powinny sprzyjać poprawie jakości świadczeń medycznych, to zaskakująca i niepokojąca tendencja. Obecnie odsetek stwierdzonych błędów medycznych w stosunku do wnoszonych spraw waha się na poziomie 20–33 proc.4–6, aczkolwiek wartość ta może się nieco różnić pomiędzy poszczególnymi ośrodkami sporządzającymi opinie.
Cel pracy
Celem pracy była analiza opinii sądowo-lekarskich sporządzonych w Zakładzie Medycyny Sądowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (CMUJ) dotyczących prawidłowości postępowania lekarskiego w zakresie położnictwa w latach 2010–2016.
Materiał i metody
Analizie poddano wszystkie opinie sądowo-lekarskie z zakresu położnictwa sporządzone w Zakładzie Medycyny Sądowej CMUJ w latach 2010– 2016. Praca nie obejmuje natomiast wyroków, jakie ostatecznie zapadły w analizowanych sprawach, ponieważ takie opracowanie stanie się przedmiotem osobnego artykułu.
Opinie przeanalizowano, biorąc pod uwagę:
• w jakim odsetku przypadków stwierdzono zaistnienie błędu medycznego,
• w jakich sytuacjach klinicznych wnoszono zastrzeżenia dotyczące prawidłowości postępowania lekarskiego,
• jakie błędy medyczne popełniono najczęściej.
Przypadki obejmowały prowadzenie ciąży, porodu i bezpośredni okres okołoporodowy i dotyczyły stanu zdrowia oraz powikłań, jakie wystąpiły u położnic, płodów i noworodków. W analizie uwzględniono powyższy podział.
Wśród zebranych opinii sądowo-lekarskich wyróżniono dwie grupy: przypadki, w których postępowanie lekarskie było prawidłowe oraz przypadki, gdzie stwierdzono popełnienie błędu medycznego. W obu grupach wyszczególniono najczęściej powtarzające się sytuacje kliniczne.
Błędy medyczne sklasyfikowano jako diagnostyczno-terapeutyczne, techniczne i organizacyjne. Skutki popełnionych błędów sklasyfikowano zgodnie z art. 160, art. 156 i art. 157 Kodeksu karnego (k.k.), rozpatrując je osobno dla położnic oraz płodów i noworodków (w pierwszych dobach życia). Wyniki
W latach 2010–2016 w Zakładzie Medycyny Sądowej CMUJ wydano 73 opinie sądowo-lekarskie w zakresie położnictwa na potrzeby postępowania karnego. W 25 przypadkach stwierdzono zaistnie nie błędu medycznego, natomiast w pozostałych 48 przypadkach postępowanie lekarskie oceniono jako prawidłowe. Liczbę spraw wniesionych w poszczególnych latach wraz z wyszczególnieniem liczby popełnionych błędów medycznych przedstawiono w tabeli 1 oraz na rycinie 1.
Wśród analizowanych przypadków wyróżniono dwie grupy: pierwszą, w której postępowanie lekarskie uznano za poprawne, oraz drugą, w której stwierdzono zaistnienie błędów medycznych. Obie grupy przeanalizowano pod kątem sytuacji klinicznych, w których wysunięto podejrzenie popełnienia błędu lekarskiego. Uzyskane wyniki zestawiono w tabeli 2 (przypadki bez błędów medycznych) oraz tabeli 3 (przypadki ze stwierdzonymi błędami medycznymi). W tabelach 4 i 5 przedstawiono streszczenia wszystkich analizowanych przypadków wraz z opisami prawidłowego i nieprawidłowego postępowania lekarskiego.
Przypadki, w których uznano zaistnienie błędu medycznego, usystematyzowano zgodnie z zaproponowanym wyżej podziałem, dzieląc je na błędy o charakterze:
• diagnostyczno-terapeutycznym, a więc takie, w których nieprawidłowo przeprowadzono diagnostykę lub leczenie zaistniałego stanu klinicznego albo w niepoprawny sposób zinterpretowano uzyskane wyniki badań dodatkowych,
• technicznym, czyli związane głównie z nieprawidłowym wykonaniem interwencji zabiegowej,
• organizacyjnym, związanym z nieprawidłowym zorganizowaniem miejsca i okoliczności wykonania poszczególnych procedur, np. wykonanie zabiegu bez pełnej obsady.
Uzyskane wyniki przedstawiono na rycinie 2. W trzech przypadkach popełniono błędy należące do dwóch kategorii: dwa przypadki zakwalifikowano jednocześnie jako diagnostyczno-terapeutyczne i organizacyjne, jeden przypadek jako techniczny oraz organizacyjny.
Skutki stwierdzonych błędów medycznych opisano zgodnie z art. 160, art. 157 i art. 156 k.k.7 – w odniesieniu do dziecka, matki lub dziecka i matki. W dwóch przypadkach stwierdzono naruszenie art. 156 k.k. oraz w jednym art. 157 k.k. w odniesieniu do dziecka. W jednym przypadku stwierdzono naruszenie art. 157 § 1 k.k. w odniesieniu do matki. Naruszenie art. 160 k.k. stwierdzono w jednym przypadku w stosunku do dziecka oraz w czterech przypadkach w stosunku do matki. Wskutek popełnionych błędów medycznych stwierdzono osiem zgonów dziecka, a ponadto w dwóch przypadkach doszło do zgonu zarówno matki jak i dziecka. W jednym przypadku stwierdzono naruszenie art. 156 k.k. w odniesieniu do dziecka przy jednoczesnym naruszeniu art. 160 k.k. w odniesieniu do matki. W dwóch przypadkach stwierdzono jednoczesne naruszenie art. 160 k.k. zarówno w stosunku do matki jak i jej dziecka. W trzech przypadkach doszło do zgonu płodu lub noworodka z jednoczesnym naruszeniem art. 160 k.k. w stosunku do matki. Należy podkreślić, że powyższe wyniki uzyskano wskutek analizy opinii sądowo-lekarskich. Cennym uzupełnieniem uzyskanych wniosków byłaby analiza wyroków, jakie zapadły w tych sprawach. Taka analiza wykracza jednak poza ramy niniejszego artykułu.
Przeprowadzono również ocenę wszystkich przypadków (analizując łącznie sprawy z zaistnieniem oraz bez zaistnienia błędu medycznego), w których doszło do zgonu dziecka, matki bądź matki i dziecka. W sprawach, gdzie stwierdzono błąd medyczny doszło do 15 zgonów płodów, a w dwóch przypadkach również zgonów matek. Wśród opinii stwierdzających prawidłowe postępowanie lekarskie doszło łącznie do 31 zgonów, w tym 25 w przypadku płodów lub noworodków i 6 w przypadku matek. Zarówno w sprawach ze stwierdzonym błędem medycznym jak i w sprawach bez błędu odsetek zaistniałych zgonów był zbliżony do 60 proc..
Dyskusja
Wśród analizowanych opinii sądowo-lekarskich przeważały przypadki prawidłowego działania personelu medycznego co stanowi ok. 66 proc. przypadków (48 spośród 73 przypadków), co potwierdzają obserwacje innych zakładów. W piśmiennictwie wartości opisujące odsetek stwierdzanych błędów medycznych wśród analizowanych spraw mieszczą się w granicach 20–33 proc.4–6.
W ostatnich latach w Polsce rośnie liczba spraw o błąd medyczny w toku postępowania karnego w stosunku do realnie popełnianych błędów medycznych4. Podobną tendencję zaobserwowano również w analizowanym materiale, co zilustrowano na rycinie 1. Co istotne, liczba stwierdzanych błędów medycznych w opiniach sądowo-lekarskich utrzymuje się na przestrzeni lat na stałym poziomie.
Wśród przypadków prawidłowego postępowania lekarskiego wyróżniono określone sytuacje kliniczne, w których bezpodstawnie wysunięto podejrzenie popełnienia błędu medycznego (tab. 2). W większości analizowanych przypadków doszło do wystąpienia niepowodzenia terapeutycznego, a więc stanu klinicznego, który w typowy i przewidywalny sposób może rozwinąć się w danej sytuacji klinicznej, pomimo zachowania zwyczajnej, należytej staranności postępowania lekarskiego. Do takich przypadków spotykanych w okresie ciąży i okołoporodowym, należą m.in. krwotok okołoporodowy, ciasne owinięcie pępowiną wokół szyi płodu, przedwczesne odklejenie łożyska, zgon płodu o nieznanej przyczynie, poród przedwczesny o nieznanej przyczynie, jak również powikłania septyczne, takie jak rozwój infekcji wewnątrzmacicznej i sepsy.
W dziewięciu spośród zebranych przypadków rozwinęły się poważne powikłania pomimo zastosowania właściwych metod diagnostycznych. Wniesione skargi koncentrowały się wokół pytania, dlaczego nie rozpoznano bądź nie przewidziano wystąpienia określonych powikłań pomimo zastosowania diagnostyki. Niestety, wszystkie spośród dostępnych metod diagnostycznych, włączając zarówno badanie przedmiotowe, podmiotowe jak i szeroko rozumiane badania dodatkowe, mają swoje ograniczenia opisane parametrami takimi jak czułość i swoistość, które niemal nigdy nie osiągają wartości 100 proc.
O wiele mniej liczną, ale równie istotną grupą przypadków była ta, w której pacjentki nie zastosowały się do zaleceń lekarskich. Powikłania, do których doszło, były przewidywalne i istniała możliwość zapobiegnięcia im. Ze względu na brak współpracy pacjentek nie wdrożono jednak dostępnych metod terapeutycznych.
W zdecydowanej większości analizowanych spraw pojawiały się również pytania dotyczące przeprowadzenia cięcia cesarskiego, na przykład – czy zaistniały wskazania do jego wykonania, czy ten rodzaj porodu zapobiegłby wystąpieniu określonych powikłań i czy zabieg należało wykonać wcześniej. W ocenie skarżących powikłany poród drogami natury często budzi niesłuszne podejrzenia o popełnieniu błędu medycznego.
Wśród analizowanych przypadków błędu medycznego najczęściej spotykaną nieprawidłowością okazało się zaniechanie bądź opóźnienie wykonania cięcia cesarskiego pomimo istniejących wskazań. W większości sytuacji wskazania miały charakter nagły bądź pilny. W drugiej co do częstości grupie przypadków postępowanie diagnostyczne przeprowadzono w nie pełnym zakresie w danej sytuacji klinicznej lub nieprawidłowo zinterpretowano uzyskane wyniki badań dodatkowych, takich jak KTG. W wielu analizowanych przypadkach stan kliniczny pacjentek zmieniał się w sposób dynamiczny, co wymagało szybkiego podejmowania decyzji, np. o wykonaniu cięcia cesarskiego. Taki zabieg jest operacją o dużym zakresie i stanowi dla położnicy znaczny uraz biologiczny. Do możliwych powikłań należą: ryzyko krwotoku, zakażenia rany pooperacyjnej z dalszymi powikłaniami septycznymi, powikłania zakrzepowo-zatorowe i zgon8. Do tego należy dodać podwyższone ryzyko wynikające z konieczności przeprowadzenia znieczulenia ogólnego8, 9. Pomocnym rozwiązaniem dla klinicystów jest korzystanie z algorytmów i wytycznych, zwłaszcza w stanach pilnych i nagłych.
W grupie przypadków błędów medycznych znalazło się również kilka wynikających bezpośrednio z zabiegowego charakteru położnictwa, takich jak brak zabezpieczenia odpowiedniej obsady na potrzeby przeprowadzenia zabiegu lub nieprawidłowe wykonanie zabiegu pod względem technicznym.
Przypadki, w których stwierdzono błąd medyczny, podzielono na diagnostyczno-terapeutyczne, organizacyjne i techniczne (ryc. 2). Najczęściej popełniano błędy o charakterze diagnostyczno-terapeutycznym, głównie związane z oceną wskazań do wykonania cięcia cesarskiego w trybie pilnym bądź nagłym oraz z interpretacją wyników badań dodatkowych, w szczególności KTG.
Zgodnie z obowiązującymi zasadami opiniowania sądowo-lekarskiego stwierdzenie zaistnienia błędu medycznego wymaga wykazania związku czasowego oraz przyczynowo skutkowego pomiędzy niepoprawnym postępowaniem lekarskim a skutkiem zdrowotnym tego postępowania. Artykuły 156, 157 i 160 k.k. wyróżniają możliwe skutki popełnienia błędu lekarskiego. Należą do nich: zgon, uszczerbek na zdrowiu oraz narażenie na ich zaistnienie7. Najczęstszym skutkiem zaistniałego błędu medycznego był zgon płodu lub noworodka w pierwszych dniach życia. Drugim co do częstości stwierdzonym uchybieniem było naruszenie art. 160 k.k. Żaden z analizowanych błędów medycznych nie doprowadził do zgonu położnicy. Natomiast istotny rozwój i dostępność do różnorodnych metod terapeutycznych pozwala często ograniczyć negatywne skutki niepoprawnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.
Zarówno zgony płodu bądź noworodka, jak i zgony położnic występowały znacznie częściej w grupie, w której personel medyczny postępował prawidłowo. Ta pozornie paradoksalna obserwacja prawdopodobnie wynika z przedstawionego powyżej problemu nieodróżniania niepowodzenia terapeutycznego od błędu medycznego. Jedynie w dwóch przypadkach doszło do zgonu matki i dziecka w wyniku popełnienia błędu medycznego. Podsumowanie Błąd medyczny stwierdzono w jednej trzeciej spośród analizowanych przypadków. Najczęstszymi sytuacjami, w których bezzasadnie wysunięto podejrzenie popełnienia błędu medycznego, były: wystąpienie niepowodzenia terapeutycznego, a w szczególności powikłań typowych dla okresu okołoporodowego łącznie z powikłaniami septycznymi i krwotokami położniczymi; ograniczenia wynikające z czułości i swoistości stosowanych metod diagnostycznych, brak współpracy pacjentek.
Błędy medyczne najczęściej miały charakter diagnostyczno-terapeutyczny i dotyczyły głównie zaniechania bądź opóźnienia wykonania cięcia cesarskiego pomimo istniejących pilnych lub nagłych wskazań oraz nieprawidłowo przeprowadzonej bądź zinterpretowanej diagnostyki (zwłaszcza zapisu KTG).
Piśmiennictwo:
1. Włodarczyk C, Czupryna A. Błąd medyczny – uwarunkowanie ergonomiczne. Warszawska Drukarnia Naukowa PAN, Warszawa 2010.
2. Marek Z. Błąd medyczny. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 1999.
3. Krajewski R. Sprawozdanie z pracy Naczelnego Sądu Lekarskiego III kadencji. Biuletyn Informacyjny Sądu Lekarskiego i Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, 6/7: 23.
4. Deboa D. Błędy medyczne z zakresu chirurgii w materiale Zakładu Medycyny Sądowej PAM i Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie. Arch Med Sąd Kryminol 2007; 57: 205-209.
5. Kabiesz-Neniczka S. Opiniowanie sądowo-lekarskie w sprawie błędu lekarskiego w materiale Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Śląskiej AM w Katowicach. Arch Med Sąd Kryminol 2000; 50: 49-56.
6. Winiarska A, Michalak M, Dubiel A, Przybycien P, Ratusznik F, Konopka T. Malpractise opinions as given by the Institute of Forensic Medicine in Krakow in 2014-2015. Przegl Lek 2017;
7. Ustawa z 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r. Nr 128, poz. 840 ze zm.).
8. Bręborowicz GH. Położnictwo i ginekologia. Tom 1 (wyd. 2). PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017.
9. Kamiński B, Kubler A. Anestezjologia i intensywna terapia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2014.
Artykuł opublikowano w „Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii” 1/2020.
Przegląd Menopauzalny
