Dr hab. Maciej Cymerys z Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Dr hab. Maciej Cymerys: W praktyce klinicznej mamy coraz więcej pacjentek z nadciśnieniem indukowanym ciążą
Autor: Alicja Kostecka
Data: 23.12.2019
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
- Szacuje się, iż nadciśnienie tętnicze występuje w 5-10% ciąż i odpowiada za zwiększenie umieralności matek i ich potomstwa zarówno w czasie ciąży, jak i po jej zakończeniu - mówi dr hab. Maciej Cymerys z Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Czy nadciśnienie u kobiet w ciąży występuje często i czy jest to nadciśnienie pierwotne, czy wtórne?
Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym problemem internistycznym u kobiet w ciąży i bezpośrednio zagraża życiu dziecka i matki. Etiologia nadciśnienia jest dwojaka. Po pierwsze możemy wyróżnić nadciśnienie przewlekle, które istniało przed ciążą oraz ciśnienie indukowane ciążą. Różnicowanie, z jakim nadciśnieniem mamy do czynienia odbywa się w 20 tygodniu ciąży. Nadciśnienie indukowane ciążą rozwija się po 20 tygodniu. W praktyce klinicznej mamy coraz więcej pacjentek z nadciśnieniem indukowanym ciążą. Istnieje kilka powodów takiego stanu rzeczy, po pierwsze kobiety coraz później decydują się na rodzenie dzieci. Wzrasta także liczba kobiet z nadwagą, cukrzycą czy chorobami autoimmunologicznymi. Czynnikami zwiększającymi ryzyko pojawienia się nadciśnienia w ciąży są także ciąże mnogie. Szacuje się, iż nadciśnienie tętnicze występuje w 5-10% ciąż i odpowiada za zwiększenie umieralności matek i ich potomstwa zarówno w czasie ciąży, jak i po jej zakończeniu.
Dlaczego nadciśnienie tak często pojawia się u kobiet w ciąży?
Mechanizmy powstania nadciśnienia w ciąży są inne niż nadciśnienia pierwotnego. Wynikają głownie z zaburzenia równowagi między śródbłonkowymi czynnikami kurczącymi i rozszerzającymi przede wszystkim w naczyniach spiralnych krążenia łożyskowego. Zjawisko to rozpoczyna się w momencie inwazji komórek trofoblastu do naczyń spiralnych i nasila się w drugiej połowie ciąży.
Jakie ryzyko niesie dla kobiety i dla dziecka?
Nadciśnienie w ciąży niesie ryzyko opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego, a nawet obumarcia płodu. Jeśli chodzi o kobiety, to przede wszystkim skutkuje ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego i zaburzeń krzepnięcia, które zagrażają życiu kobiety. Nadciśnienie u kobiet w ciąży może prowadzić też do uszkodzenia nerek u kobiety lub udaru, a także przedwczesnego odklejenia łożyska.
Nadciśnienie kobiet w ciąży jest najczęstszą przyczyną śmierci w tej grupie pecjentek…
Nadciśnienie jest drugą po zatorowości płucnej przyczyną śmierci u kobiet w ciąży w krajach wysoko rozwiniętych. Dlatego należy prowadzić wczesną diagnostykę kobiet w tym kierunku i profilaktykę nadciśnieniową. Redukcja nadwagi przed działaniami koncepcyjnymi oraz sposoby poprawiające wrażliwość na insulinę ja, takie jak zwiększona aktywność fizyczna czy stosowanie diety o niskim wskaźniku glikemicznym mogą zapobiegać rozwojowi nadciśnienia indukowanego ciążą.
Jak leczymy nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży?
Jeśli chodzi o leczenie nadciśnienia kobiet w ciąży, to opieka powinna być trzy etapowa i obejmować okres przed zajściem w ciążę, w ciąży i po ciąży. Jeśli chodzi o okres przed ciążowy, to istnieją pewne grupy ryzyka kobiet, wiemy że jeśli u kobiety w poprzedniej ciąży wystąpiło nadciśnienie, to istnieje ryzyko, że w kolejnej też się pojawi. Ponadto pacjentki z tzw. przewlekłym nadciśnieniem, które pojawiło się przed ciążą, też najprawdopodobniej będą miały nadciśnienie w czasie ciąży. Chciałbym jednak podkreślić, że nadciśnienie tętnicze nie jest przeciwskazaniem do zajścia w ciążę. Inne ryzyko wystąpienia nadciśnienia w ciąży związane jest z wywiadem rodzinnym, jeśli w rodzinie wystąpiło nadciśnienie, to u kobiety podczas ciąży też może się pojawić. Nadciśnieniu indukowanemu ciążą sprzyjają: przewlekła choroba nerek, choroby autoimmunologiczne, przede wszystkim toczeń układowy i zespół antyfosfolipidowy, cukrzyca typu 1 lub 2 oraz przewlekłe choroby układu oddechowego. Ponadto nadciśnieniu sprzyjają: ciąża mnoga, ciąża po zapłodnieniu pozaustrojowym i BMI ≥ 35 kg/m2. Dlatego kobiety planując ciążę powinny mieć zdiagnozowane przyczyny nadciśnienia przewlekłego. Szczególnie niebezpieczne jest nierozpoznanie nadciśnienia wtórnego spowodowanego guzem chromochłonnym, koarktacją aorty czy też zwężeniem tętnicy nerkowej. W sytuacji planowania ciąży lub wystąpienia nadciśnienia w czasie ciąży należy zmodyfikować leczenie hipotensyjne. Istnieje grupa leków, która jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży są to np. inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany i większość diuretyków. U kobiet z nadciśnieniem tętniczym konieczne jest odstawienie tych leków i włączenie preparatów bezpiecznych dla płodu, przede wszystkim metyldopy. Kobiety zwłaszcza w ciąży powinny systematycznie mierzyć sobie ciśnienie, ale już planując ciążę, kobieta powinna być zorientowana czy ma nadciśnienie.
Jakie są wartości graniczne nadciśnienia u kobiet w ciąży?
Diagnozowanie jest dwustopniowe, odbywa się podczas dwóch niezależnych pomiarów, na jednej wizycie, w odstępach 15 minutowych: 140/90 mmHg/RR i > 160/110 mmHg. Europejskie wytyczne mówią, że granicą powinno być 130/80 mmHg, ale my w Polsce uznajemy poziom 140/90 mmHg. Warto też zadbać o zmniejszenie masy ciała przed ciążą, gdyż nadwaga i cukrzyca często przyczyniają się do nadciśnienia.
Na czym polega opieka nad kobietą w czasie ciąży z nadciśnieniem?
Jeśli chodzi o opiekę w czasie ciąży, to opieramy się na lekach starszej generacji, przede wszystkim metyldopa, który z dobrym skutkiem stosowany jest od 30 lat. Lek ten jest we wszystkich standardach, zarówno amerykańskich, jak i europejskich stosowany od lat. Jeśli chodzi o leki drugiego rzutu, to jest problem, ponieważ zalecany labetalol nie jest w Polsce dostępny. Dlatego mamy do wyboru beta-blokery lub antagonistów wapnia. U kobiety w ciąży istnieją też ograniczone możliwości leczenia niefarmakologicznego, gdyż redukcja masy ciała, ograniczenie soli czy zwiększona aktywność fizyczna nie znajdują zastosowania u kobiet w czasie ciąży. Pozostaje jedynie zaprzestanie palenia, co jest zaleceniem ogólnym u kobiet w ciąży.
Jakie ciśnienie jest wskazaniem do przedwczesnego rozwiązania w cięży?
Samo nadciśnienie tętnicze nie jest wskazaniem do rozwiązania przedwczesnego ciąży, nie jest również wskazaniem zakończenie ciąży droga cięcia cesarskiego. Takim wskazaniem jest dopiero stan przeciwrzucawkowy, dlatego tak ważna jest ocena stanu nerek, białkomocz.
Jakie postępowanie z kobietą z nadciśnieniem powinno być po porodzie?
Tak samo, jak przed porodem, tak i po porodzie kobieta z nadciśnieniem powinna być objęta specjalną opieką. Chociaż młode kobiety, po porodzie mające nieco wyższe ciśnienie niż zalecane, należy rozważyć, czy włączyć leki dodatkowe obniżające ciśnienie, ponieważ dostają się one do mleka matki. Z reguły należy utrzymać te leki, które kobieta stosowała w czasie ciąży, a więc przede wszystkim metyldopę. Ciśnienie indukowane ciążą często ustępuje kilka tygodni po rozwiązaniu. W przypadku nadciśnienia przewlekłego istnieje ryzyko, że po rozwiązaniu nadal będzie występowało.
Jaka jest świadomość ginekologów tego tematu?
Ginekolodzy maja świadomość ryzyka nadciśnienia u kobiet w cięży i kierują je do hipertensjologa lub kardiologa, celem ustawienia leczenia.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym problemem internistycznym u kobiet w ciąży i bezpośrednio zagraża życiu dziecka i matki. Etiologia nadciśnienia jest dwojaka. Po pierwsze możemy wyróżnić nadciśnienie przewlekle, które istniało przed ciążą oraz ciśnienie indukowane ciążą. Różnicowanie, z jakim nadciśnieniem mamy do czynienia odbywa się w 20 tygodniu ciąży. Nadciśnienie indukowane ciążą rozwija się po 20 tygodniu. W praktyce klinicznej mamy coraz więcej pacjentek z nadciśnieniem indukowanym ciążą. Istnieje kilka powodów takiego stanu rzeczy, po pierwsze kobiety coraz później decydują się na rodzenie dzieci. Wzrasta także liczba kobiet z nadwagą, cukrzycą czy chorobami autoimmunologicznymi. Czynnikami zwiększającymi ryzyko pojawienia się nadciśnienia w ciąży są także ciąże mnogie. Szacuje się, iż nadciśnienie tętnicze występuje w 5-10% ciąż i odpowiada za zwiększenie umieralności matek i ich potomstwa zarówno w czasie ciąży, jak i po jej zakończeniu.
Dlaczego nadciśnienie tak często pojawia się u kobiet w ciąży?
Mechanizmy powstania nadciśnienia w ciąży są inne niż nadciśnienia pierwotnego. Wynikają głownie z zaburzenia równowagi między śródbłonkowymi czynnikami kurczącymi i rozszerzającymi przede wszystkim w naczyniach spiralnych krążenia łożyskowego. Zjawisko to rozpoczyna się w momencie inwazji komórek trofoblastu do naczyń spiralnych i nasila się w drugiej połowie ciąży.
Jakie ryzyko niesie dla kobiety i dla dziecka?
Nadciśnienie w ciąży niesie ryzyko opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego, a nawet obumarcia płodu. Jeśli chodzi o kobiety, to przede wszystkim skutkuje ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego i zaburzeń krzepnięcia, które zagrażają życiu kobiety. Nadciśnienie u kobiet w ciąży może prowadzić też do uszkodzenia nerek u kobiety lub udaru, a także przedwczesnego odklejenia łożyska.
Nadciśnienie kobiet w ciąży jest najczęstszą przyczyną śmierci w tej grupie pecjentek…
Nadciśnienie jest drugą po zatorowości płucnej przyczyną śmierci u kobiet w ciąży w krajach wysoko rozwiniętych. Dlatego należy prowadzić wczesną diagnostykę kobiet w tym kierunku i profilaktykę nadciśnieniową. Redukcja nadwagi przed działaniami koncepcyjnymi oraz sposoby poprawiające wrażliwość na insulinę ja, takie jak zwiększona aktywność fizyczna czy stosowanie diety o niskim wskaźniku glikemicznym mogą zapobiegać rozwojowi nadciśnienia indukowanego ciążą.
Jak leczymy nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży?
Jeśli chodzi o leczenie nadciśnienia kobiet w ciąży, to opieka powinna być trzy etapowa i obejmować okres przed zajściem w ciążę, w ciąży i po ciąży. Jeśli chodzi o okres przed ciążowy, to istnieją pewne grupy ryzyka kobiet, wiemy że jeśli u kobiety w poprzedniej ciąży wystąpiło nadciśnienie, to istnieje ryzyko, że w kolejnej też się pojawi. Ponadto pacjentki z tzw. przewlekłym nadciśnieniem, które pojawiło się przed ciążą, też najprawdopodobniej będą miały nadciśnienie w czasie ciąży. Chciałbym jednak podkreślić, że nadciśnienie tętnicze nie jest przeciwskazaniem do zajścia w ciążę. Inne ryzyko wystąpienia nadciśnienia w ciąży związane jest z wywiadem rodzinnym, jeśli w rodzinie wystąpiło nadciśnienie, to u kobiety podczas ciąży też może się pojawić. Nadciśnieniu indukowanemu ciążą sprzyjają: przewlekła choroba nerek, choroby autoimmunologiczne, przede wszystkim toczeń układowy i zespół antyfosfolipidowy, cukrzyca typu 1 lub 2 oraz przewlekłe choroby układu oddechowego. Ponadto nadciśnieniu sprzyjają: ciąża mnoga, ciąża po zapłodnieniu pozaustrojowym i BMI ≥ 35 kg/m2. Dlatego kobiety planując ciążę powinny mieć zdiagnozowane przyczyny nadciśnienia przewlekłego. Szczególnie niebezpieczne jest nierozpoznanie nadciśnienia wtórnego spowodowanego guzem chromochłonnym, koarktacją aorty czy też zwężeniem tętnicy nerkowej. W sytuacji planowania ciąży lub wystąpienia nadciśnienia w czasie ciąży należy zmodyfikować leczenie hipotensyjne. Istnieje grupa leków, która jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży są to np. inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany i większość diuretyków. U kobiet z nadciśnieniem tętniczym konieczne jest odstawienie tych leków i włączenie preparatów bezpiecznych dla płodu, przede wszystkim metyldopy. Kobiety zwłaszcza w ciąży powinny systematycznie mierzyć sobie ciśnienie, ale już planując ciążę, kobieta powinna być zorientowana czy ma nadciśnienie.
Jakie są wartości graniczne nadciśnienia u kobiet w ciąży?
Diagnozowanie jest dwustopniowe, odbywa się podczas dwóch niezależnych pomiarów, na jednej wizycie, w odstępach 15 minutowych: 140/90 mmHg/RR i > 160/110 mmHg. Europejskie wytyczne mówią, że granicą powinno być 130/80 mmHg, ale my w Polsce uznajemy poziom 140/90 mmHg. Warto też zadbać o zmniejszenie masy ciała przed ciążą, gdyż nadwaga i cukrzyca często przyczyniają się do nadciśnienia.
Na czym polega opieka nad kobietą w czasie ciąży z nadciśnieniem?
Jeśli chodzi o opiekę w czasie ciąży, to opieramy się na lekach starszej generacji, przede wszystkim metyldopa, który z dobrym skutkiem stosowany jest od 30 lat. Lek ten jest we wszystkich standardach, zarówno amerykańskich, jak i europejskich stosowany od lat. Jeśli chodzi o leki drugiego rzutu, to jest problem, ponieważ zalecany labetalol nie jest w Polsce dostępny. Dlatego mamy do wyboru beta-blokery lub antagonistów wapnia. U kobiety w ciąży istnieją też ograniczone możliwości leczenia niefarmakologicznego, gdyż redukcja masy ciała, ograniczenie soli czy zwiększona aktywność fizyczna nie znajdują zastosowania u kobiet w czasie ciąży. Pozostaje jedynie zaprzestanie palenia, co jest zaleceniem ogólnym u kobiet w ciąży.
Jakie ciśnienie jest wskazaniem do przedwczesnego rozwiązania w cięży?
Samo nadciśnienie tętnicze nie jest wskazaniem do rozwiązania przedwczesnego ciąży, nie jest również wskazaniem zakończenie ciąży droga cięcia cesarskiego. Takim wskazaniem jest dopiero stan przeciwrzucawkowy, dlatego tak ważna jest ocena stanu nerek, białkomocz.
Jakie postępowanie z kobietą z nadciśnieniem powinno być po porodzie?
Tak samo, jak przed porodem, tak i po porodzie kobieta z nadciśnieniem powinna być objęta specjalną opieką. Chociaż młode kobiety, po porodzie mające nieco wyższe ciśnienie niż zalecane, należy rozważyć, czy włączyć leki dodatkowe obniżające ciśnienie, ponieważ dostają się one do mleka matki. Z reguły należy utrzymać te leki, które kobieta stosowała w czasie ciąży, a więc przede wszystkim metyldopę. Ciśnienie indukowane ciążą często ustępuje kilka tygodni po rozwiązaniu. W przypadku nadciśnienia przewlekłego istnieje ryzyko, że po rozwiązaniu nadal będzie występowało.
Jaka jest świadomość ginekologów tego tematu?
Ginekolodzy maja świadomość ryzyka nadciśnienia u kobiet w cięży i kierują je do hipertensjologa lub kardiologa, celem ustawienia leczenia.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Przegląd Menopauzalny
