123RF
Kiła wczesna oraz współistniejący rumień wędrujący – opis przypadku
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 24.04.2023
Źródło: Przegląd Dermatologiczny 6/2022, vol. 109
| Tagi: | kiła, kiła wczesna, rumień wędrujący, borelioza z Lyme, Justyna H. Czarny, Adrianna Opalska-Tuszyńska |
Kiła oraz borelioza z Lyme cechują się dynamicznie rosnącą zachorowalnością w ostatnich latach, jednak koincydencja tych dwóch krętkowic jest opisywana niezwykle rzadko.
Autorki: Justyna H. Czarny, Adrianna Opalska-Tuszyńska z Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Wprowadzenie
Do wspólnych cech Borrelia burgdorferi i Treponema pallidum należą powolny wzrost, trudna lub niemożliwa hodowla in vitro, znaczna wrażliwość na antybiotyki oraz mało immunogenna błona zewnętrzna, która pozwala na uniknięcie skutecznej odpowiedzi immunologicznej gospodarza.
Opis przypadku
Mężczyzna 27-letni został przyjęty do poradni dermatologicznej w trybie pilnym z powodu uogólnionych zmian skórnych utrzymujących się od tygodnia.
W badaniu dermatologicznym stwierdzono symetryczne, rozsiane, owalne, rumieniowe plamy obejmujące tułów i zgięciową powierzchnię kończyn górnych. W dołach pachowych oraz pachwinowych stwierdzono powiększone do 2 cm węzły chłonne. Ponadto na skórze uda lewego obecny był obrączkowaty rumień obejmujący niemal cały obwód uda. Chory podał, że zmiana ta była obecna od około 4 tygodni.
Zmiany skórne u chorego były charakterystyczne dla II okresu kiły wczesnej oraz dla rumienia wędrującego w przebiegu wczesnej zlokalizowanej boreliozy z Lyme. Pacjent podawał, że od roku jest w stałym związku, negował ryzykowne kontakty seksualne. Ukąszenie przez kleszcze miało miejsce około 2 lat temu. Chory negował rozpoznanie i leczenie w przeszłości z powodu chorób przenoszonych drogą płciową.
Przeprowadzono przesiewowe badania serologiczne w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (human immunodeficiency virus – HIV) (test IV generacji), kiły (TPHA, VDRL), zapalenia wątroby typu B, C (HBsAg, anty-HCV) oraz boreliozy z Lyme (IgM i IgG metoda ELISA). Chory nie stwierdził objawów dyzurycznych i nie zaobserwował wycieku z cewki moczowej. Podczas badania nie wykazano objawów klinicznych zapalenia cewki moczowej. Wykonano badanie z moczu w kierunku Neisseria, Chlamydia, Mycoplasma za pomocą metod amplifikacji kwasów nukleinowych (nucleic acid amplification tests – NAAT).
W otrzymanych wynikach badań stwierdzono dodatni wynik testu TPHA (Treponema pallidum haemagglutination test), dodatni wynik VDRL (venereal disease research laboratory) w mianie 1:16, co potwierdziło rozpoznanie kiły. Wyniki testów przesiewowych na HIV (test IV generacji), HBsAG i anty-HCV oraz NAAT były ujemne.
Test przesiewowy ELISA IgM i IgG w kierunku Borrelia były dodatnie w mianie odpowiednio 65 IU/ml, 64 IU/ml, test potwierdzenia Western Blot był dodatni w klasie IgM (OspC, p41) oraz IgG (VIsE, p41, p39, OSpC).
Wywiad w kierunku alergii na leki był u pacjenta niejednoznaczny. Chory podał wystąpienie reakcji skórnej w postaci pokrzywki, po doustnym podaniu amoksycyliny w dzieciństwie, jednak dokumentacja medyczna potwierdzająca taką reakcję nie była dostępna. Ze względu na niejasny wywiad dotyczący charakteru tej reakcji oraz występowanie rumienia wędrującego zdecydowano o podaniu doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 14 dni. Po 3 tygodniach od rozpoczęcia terapii doszło do całkowitej remisji zmian skórnych.
Chory jest pod kontrolą poradni dermatologicznej, gdzie prowadzona jest dalsza kontrola kliniczna i serologiczna. W kontroli serologicznej po miesiącu od zakończenia leczenia VDRL wynosił 1:4. Dodatkowo chory został skierowany do kliniki alergologii w celu diagnostyki nadwrażliwości na penicylinę i beta-laktamy.
Omówienie
Treponema pallidum i Borrelia burgdorferi, bakterie wywodzące się ze wspólnej rodziny Spirochaetaceae, są czynnikami etiologicznymi dla kiły i choroby z Lyme, które w ostatnich latach cechują się rosnącą zachorowalnością.
Na podstawie danych epidemiologicznych populacji w Stanach Zjednoczonych, od 2000 roku obserwuje się wzrost zachorowań na kiłę zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn każdego roku, wskaźnik zachorowalności na kiłę (wszystkie stadia) w 2020 roku wynosił 40,8 na 100 tysięcy mieszkańców, co stanowiło 3,3 proc. wzrostu w porównaniu z 2019 r. [1].
Europejskie Centrum Prewencji i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) w ostatnio opublikowanym raporcie epidemiologicznym za 2019 r. podało, że przybliżony wskaźnik zgłoszeń nowych przypadków kiły wynosił 7,4 przypadku na 100 000 mieszkańców państw członkowskich UE/EOG. Zapadalność była dziewięciokrotnie wyższa u mężczyzn niż u kobiet, osiągając szczyt w grupie mężczyzn w wieku od 25 do 34 lat (31 przypadków na 100 000 mieszkańców) [2].
Wskutek krwiopochodnego rozsiewu krętków bladych rozwija się kiła II okresu, która obejmuje objawowe okresy choroby występujące od 9. tygodnia do końca pierwszego roku po zakażeniu [3]. Osutki wczesne pojawiające się od 9. tygodnia mają charakter monomorficzny, plamisty lub rzadziej grudkowy, z symetrycznym i równomiernym rozmieszczeniem, przy czym nasilenie zmian najczęściej obserwuje się na bocznych powierzchniach tułowia oraz na powierzchni zgięciowej kończyn górnych [3]. Po 16. tygodniu od zakażenia pojawiają się nawrotowe osutki z polimorficznymi wykwitami, plamiste i/lub grudkowe, i/lub krostkowe z nierównomiernym rozmieszczeniem zmian, z predylekcją do okolicy narządów płciowych, tułowia, podeszew, dłoni i twarzy [3].
Borelioza z Lyme stanowi najczęstszą chorobę przenoszoną przez wektory w Europie i Stanach Zjednoczonych [4].
Rumień wędrujący jest charakterystycznym objawem wczesnej zlokalizowanej infekcji boreliozy z Lyme wywołanej w Europie najczęściej przez krętki Borrelia afzelii oraz Borrelia garinii [5, 6] Rumień wędrujący mający znaczenie diagnostyczne ma średnicę powyżej 5 cm, występuje najczęściej w czasie miesiąca od ukłucia przez kleszcze, nie wymaga wykonywania diagnostyki serologicznej, natomiast konieczne jest podjęcie natychmiastowej antybiotykoterapii [5, 6]. Badania serologiczne przesiewowe IgM i IgG wykonaliśmy u chorego ze względu na brak wywiadu niedawnego ukłucia przez kleszcza. Diagnostyka laboratoryjna boreliozy z Lyme opiera się na dwuetapowym protokole diagnostycznym, w którym pierwszym przesiewowym badaniem jest wykrywanie przeciwciał metodą immunoenzymatyczną ELISA, a kolejnym krokiem technika Western Blot z antygenami rekombinowanymi (p100, p58, p41i, V1sE, OspC, DbaA). Wyniki nieswoiście dodatnie w teście ELISA dotyczą przede wszystkim klasy IgM i mogą być obecne u chorych z towarzyszącą inną chorobą zakaźną, między innymi z kiłą, anaplasmozą, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia oraz leptospirozą [5, 6].
Biologicznie fałszywie dodatnie testy krętkowe (FTA oraz rzadziej TPHA, TPPA) mogą być obecne w chorobach autoimmunologicznych lub w boreliozie. Zjawisko takie dotyczy przede wszystkim odczynów krętkowych polegających na wizualnym odczycie wyników przy niskich mianach przeciwciał [7–9].
W badaniach przeprowadzonych przez Patriquina i wsp. potwierdzono wcześniej opisaną reaktywność krzyżową w badaniach przesiewowych w kierunku boreliozy (B. burgorferi IgM, IgG ELISA) u około 73 proc. badanych z potwierdzoną kiłą, natomiast przy zastosowaniu testu C6 ELISA reaktywność krzyżową stwierdzono u 10 proc. z tej grupy chorych.
Autorzy tej pracy sprawdzili następnie reaktywność krzyżową w kierunku kiły wśród chorych z potwierdzoną testem Western Blot boreliozą. W badanej grupie nie stwierdzono statystycznie częściej występujących dodatnich wyników badania przesiewowego w kierunku kiły (odczyny immunoenzymatyczne IgM i IgG, EIA), co wskazuje, że pierwotna infekcja B. burgdorferi nie wiąże się z większym odsetkiem dodatnich wyników badań przesiewowych w kierunku kiły [10].
Podejrzenie biologicznie mylnego odczynu krętkowego wymaga potwierdzenia innym odczynem krętkowym; zaleca się immunoblot IgG lub metodę ELISA. Opisane postępowanie dotyczy pacjentów bez objawów choroby [11].
W przypadku uczulenia na penicylinę rekomendowanym leczeniem kiły wczesnej jest doksycyklina w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 14 dni [7, 11]. Według Standardów Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 2018 roku antybiotykoterapia w przypadku rozpoznania rumienia wędrującego opiera się na podaniu doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 14 do 28 dni [5], natomiast w rekomendacjach CDC zalecany jest 10–14-dniowy okres terapii doksycykliną [6].
Wnioski
W opisywanym przypadku obraz kliniczny oraz badanie serologiczne potwierdziły obecność jednocześnie zarówno kiły wczesnej, jak i boreliozy z Lyme w stadium rumienia wędrującego.
Konflikt interesów
Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2020. Atlanta (GA): U.S. Department of Health and Human Services; 2021.
2. European Centre for Disease Prevention and Control: Syphilis. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2018. Stockholm: ECDC; 2020.
3. Rudnicka I., Pniewski T., Majewski S., Malejczyk M., Wranicz K.J.: Choroby przenoszone drogą płciową. [In:] Dermatologia. T.F. Mroczkowski (ed.), Czelej, Lublin, 2022, 175-226.
4. Radolf J.D., Strle K., Lemieux J.E., Strle F.: Lyme disease in humans. Curr Issues Mol Biol 2021, 42, 333-384.
5. Pancewicz S., Moniuszko-Malinowska A., Garlicki A., Grygorczuk S., Czupryna P., Dunaj J.: Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Standardy Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. http://www.pteilchz.org.pl/informacje/rekomendacje
6. Miraglia C.M.: A review of the centers for disease control and prevention’s guidelines for the clinical laboratory diagnosis of Lyme disease. J Chiropr Med 2016, 15, 272-280.
7. Janier M., Unemo M., Dupin N., Tiplica G.S., Potočnik M., Patel R.: 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021, 35, 574-588.
8. Larsen S.A., Steiner B.M., Rudolph A.H.: Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995, 8, 1-21.
9. Nandwani R., Evans D.T.P.: Are you sure it’s syphilis? A review of false positive serology. Int J STD AIDS 1995, 6, 241-248.
10. Patriquin G., LeBlanc J., Heinstein C., Roberts C., Lindsay R., Hatchette T.F.: Cross-reactivity between Lyme and syphilis screening assays: Lyme disease does not cause false-positive syphilis screens. Diagn Microbiol Infect Dis 2016, 84, 184-186.
11. Wojas-Pelc A., Pastuszczak M., Serwin A.B., Rudnicka I., Majewski S., Czajkowski R., et al.: Syphilis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1: early and late syphilis. Dermatol Rev 2018, 105, 563–581.
Wprowadzenie
Do wspólnych cech Borrelia burgdorferi i Treponema pallidum należą powolny wzrost, trudna lub niemożliwa hodowla in vitro, znaczna wrażliwość na antybiotyki oraz mało immunogenna błona zewnętrzna, która pozwala na uniknięcie skutecznej odpowiedzi immunologicznej gospodarza.
Opis przypadku
Mężczyzna 27-letni został przyjęty do poradni dermatologicznej w trybie pilnym z powodu uogólnionych zmian skórnych utrzymujących się od tygodnia.
W badaniu dermatologicznym stwierdzono symetryczne, rozsiane, owalne, rumieniowe plamy obejmujące tułów i zgięciową powierzchnię kończyn górnych. W dołach pachowych oraz pachwinowych stwierdzono powiększone do 2 cm węzły chłonne. Ponadto na skórze uda lewego obecny był obrączkowaty rumień obejmujący niemal cały obwód uda. Chory podał, że zmiana ta była obecna od około 4 tygodni.
Zmiany skórne u chorego były charakterystyczne dla II okresu kiły wczesnej oraz dla rumienia wędrującego w przebiegu wczesnej zlokalizowanej boreliozy z Lyme. Pacjent podawał, że od roku jest w stałym związku, negował ryzykowne kontakty seksualne. Ukąszenie przez kleszcze miało miejsce około 2 lat temu. Chory negował rozpoznanie i leczenie w przeszłości z powodu chorób przenoszonych drogą płciową.
Przeprowadzono przesiewowe badania serologiczne w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (human immunodeficiency virus – HIV) (test IV generacji), kiły (TPHA, VDRL), zapalenia wątroby typu B, C (HBsAg, anty-HCV) oraz boreliozy z Lyme (IgM i IgG metoda ELISA). Chory nie stwierdził objawów dyzurycznych i nie zaobserwował wycieku z cewki moczowej. Podczas badania nie wykazano objawów klinicznych zapalenia cewki moczowej. Wykonano badanie z moczu w kierunku Neisseria, Chlamydia, Mycoplasma za pomocą metod amplifikacji kwasów nukleinowych (nucleic acid amplification tests – NAAT).
W otrzymanych wynikach badań stwierdzono dodatni wynik testu TPHA (Treponema pallidum haemagglutination test), dodatni wynik VDRL (venereal disease research laboratory) w mianie 1:16, co potwierdziło rozpoznanie kiły. Wyniki testów przesiewowych na HIV (test IV generacji), HBsAG i anty-HCV oraz NAAT były ujemne.
Test przesiewowy ELISA IgM i IgG w kierunku Borrelia były dodatnie w mianie odpowiednio 65 IU/ml, 64 IU/ml, test potwierdzenia Western Blot był dodatni w klasie IgM (OspC, p41) oraz IgG (VIsE, p41, p39, OSpC).
Wywiad w kierunku alergii na leki był u pacjenta niejednoznaczny. Chory podał wystąpienie reakcji skórnej w postaci pokrzywki, po doustnym podaniu amoksycyliny w dzieciństwie, jednak dokumentacja medyczna potwierdzająca taką reakcję nie była dostępna. Ze względu na niejasny wywiad dotyczący charakteru tej reakcji oraz występowanie rumienia wędrującego zdecydowano o podaniu doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 14 dni. Po 3 tygodniach od rozpoczęcia terapii doszło do całkowitej remisji zmian skórnych.
Chory jest pod kontrolą poradni dermatologicznej, gdzie prowadzona jest dalsza kontrola kliniczna i serologiczna. W kontroli serologicznej po miesiącu od zakończenia leczenia VDRL wynosił 1:4. Dodatkowo chory został skierowany do kliniki alergologii w celu diagnostyki nadwrażliwości na penicylinę i beta-laktamy.
Omówienie
Treponema pallidum i Borrelia burgdorferi, bakterie wywodzące się ze wspólnej rodziny Spirochaetaceae, są czynnikami etiologicznymi dla kiły i choroby z Lyme, które w ostatnich latach cechują się rosnącą zachorowalnością.
Na podstawie danych epidemiologicznych populacji w Stanach Zjednoczonych, od 2000 roku obserwuje się wzrost zachorowań na kiłę zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn każdego roku, wskaźnik zachorowalności na kiłę (wszystkie stadia) w 2020 roku wynosił 40,8 na 100 tysięcy mieszkańców, co stanowiło 3,3 proc. wzrostu w porównaniu z 2019 r. [1].
Europejskie Centrum Prewencji i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) w ostatnio opublikowanym raporcie epidemiologicznym za 2019 r. podało, że przybliżony wskaźnik zgłoszeń nowych przypadków kiły wynosił 7,4 przypadku na 100 000 mieszkańców państw członkowskich UE/EOG. Zapadalność była dziewięciokrotnie wyższa u mężczyzn niż u kobiet, osiągając szczyt w grupie mężczyzn w wieku od 25 do 34 lat (31 przypadków na 100 000 mieszkańców) [2].
Wskutek krwiopochodnego rozsiewu krętków bladych rozwija się kiła II okresu, która obejmuje objawowe okresy choroby występujące od 9. tygodnia do końca pierwszego roku po zakażeniu [3]. Osutki wczesne pojawiające się od 9. tygodnia mają charakter monomorficzny, plamisty lub rzadziej grudkowy, z symetrycznym i równomiernym rozmieszczeniem, przy czym nasilenie zmian najczęściej obserwuje się na bocznych powierzchniach tułowia oraz na powierzchni zgięciowej kończyn górnych [3]. Po 16. tygodniu od zakażenia pojawiają się nawrotowe osutki z polimorficznymi wykwitami, plamiste i/lub grudkowe, i/lub krostkowe z nierównomiernym rozmieszczeniem zmian, z predylekcją do okolicy narządów płciowych, tułowia, podeszew, dłoni i twarzy [3].
Borelioza z Lyme stanowi najczęstszą chorobę przenoszoną przez wektory w Europie i Stanach Zjednoczonych [4].
Rumień wędrujący jest charakterystycznym objawem wczesnej zlokalizowanej infekcji boreliozy z Lyme wywołanej w Europie najczęściej przez krętki Borrelia afzelii oraz Borrelia garinii [5, 6] Rumień wędrujący mający znaczenie diagnostyczne ma średnicę powyżej 5 cm, występuje najczęściej w czasie miesiąca od ukłucia przez kleszcze, nie wymaga wykonywania diagnostyki serologicznej, natomiast konieczne jest podjęcie natychmiastowej antybiotykoterapii [5, 6]. Badania serologiczne przesiewowe IgM i IgG wykonaliśmy u chorego ze względu na brak wywiadu niedawnego ukłucia przez kleszcza. Diagnostyka laboratoryjna boreliozy z Lyme opiera się na dwuetapowym protokole diagnostycznym, w którym pierwszym przesiewowym badaniem jest wykrywanie przeciwciał metodą immunoenzymatyczną ELISA, a kolejnym krokiem technika Western Blot z antygenami rekombinowanymi (p100, p58, p41i, V1sE, OspC, DbaA). Wyniki nieswoiście dodatnie w teście ELISA dotyczą przede wszystkim klasy IgM i mogą być obecne u chorych z towarzyszącą inną chorobą zakaźną, między innymi z kiłą, anaplasmozą, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia oraz leptospirozą [5, 6].
Biologicznie fałszywie dodatnie testy krętkowe (FTA oraz rzadziej TPHA, TPPA) mogą być obecne w chorobach autoimmunologicznych lub w boreliozie. Zjawisko takie dotyczy przede wszystkim odczynów krętkowych polegających na wizualnym odczycie wyników przy niskich mianach przeciwciał [7–9].
W badaniach przeprowadzonych przez Patriquina i wsp. potwierdzono wcześniej opisaną reaktywność krzyżową w badaniach przesiewowych w kierunku boreliozy (B. burgorferi IgM, IgG ELISA) u około 73 proc. badanych z potwierdzoną kiłą, natomiast przy zastosowaniu testu C6 ELISA reaktywność krzyżową stwierdzono u 10 proc. z tej grupy chorych.
Autorzy tej pracy sprawdzili następnie reaktywność krzyżową w kierunku kiły wśród chorych z potwierdzoną testem Western Blot boreliozą. W badanej grupie nie stwierdzono statystycznie częściej występujących dodatnich wyników badania przesiewowego w kierunku kiły (odczyny immunoenzymatyczne IgM i IgG, EIA), co wskazuje, że pierwotna infekcja B. burgdorferi nie wiąże się z większym odsetkiem dodatnich wyników badań przesiewowych w kierunku kiły [10].
Podejrzenie biologicznie mylnego odczynu krętkowego wymaga potwierdzenia innym odczynem krętkowym; zaleca się immunoblot IgG lub metodę ELISA. Opisane postępowanie dotyczy pacjentów bez objawów choroby [11].
W przypadku uczulenia na penicylinę rekomendowanym leczeniem kiły wczesnej jest doksycyklina w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 14 dni [7, 11]. Według Standardów Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 2018 roku antybiotykoterapia w przypadku rozpoznania rumienia wędrującego opiera się na podaniu doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 14 do 28 dni [5], natomiast w rekomendacjach CDC zalecany jest 10–14-dniowy okres terapii doksycykliną [6].
Wnioski
W opisywanym przypadku obraz kliniczny oraz badanie serologiczne potwierdziły obecność jednocześnie zarówno kiły wczesnej, jak i boreliozy z Lyme w stadium rumienia wędrującego.
Konflikt interesów
Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.
| PEŁNA TREŚĆ ARTYKUŁU |  |
Piśmiennictwo
1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2020. Atlanta (GA): U.S. Department of Health and Human Services; 2021.
2. European Centre for Disease Prevention and Control: Syphilis. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2018. Stockholm: ECDC; 2020.
3. Rudnicka I., Pniewski T., Majewski S., Malejczyk M., Wranicz K.J.: Choroby przenoszone drogą płciową. [In:] Dermatologia. T.F. Mroczkowski (ed.), Czelej, Lublin, 2022, 175-226.
4. Radolf J.D., Strle K., Lemieux J.E., Strle F.: Lyme disease in humans. Curr Issues Mol Biol 2021, 42, 333-384.
5. Pancewicz S., Moniuszko-Malinowska A., Garlicki A., Grygorczuk S., Czupryna P., Dunaj J.: Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Standardy Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. http://www.pteilchz.org.pl/informacje/rekomendacje
6. Miraglia C.M.: A review of the centers for disease control and prevention’s guidelines for the clinical laboratory diagnosis of Lyme disease. J Chiropr Med 2016, 15, 272-280.
7. Janier M., Unemo M., Dupin N., Tiplica G.S., Potočnik M., Patel R.: 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021, 35, 574-588.
8. Larsen S.A., Steiner B.M., Rudolph A.H.: Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995, 8, 1-21.
9. Nandwani R., Evans D.T.P.: Are you sure it’s syphilis? A review of false positive serology. Int J STD AIDS 1995, 6, 241-248.
10. Patriquin G., LeBlanc J., Heinstein C., Roberts C., Lindsay R., Hatchette T.F.: Cross-reactivity between Lyme and syphilis screening assays: Lyme disease does not cause false-positive syphilis screens. Diagn Microbiol Infect Dis 2016, 84, 184-186.
11. Wojas-Pelc A., Pastuszczak M., Serwin A.B., Rudnicka I., Majewski S., Czajkowski R., et al.: Syphilis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1: early and late syphilis. Dermatol Rev 2018, 105, 563–581.
Przegląd Menopauzalny
