Leczenie menopauzalnego zespołu moczowo-płciowego: potencjalny wpływ dopochwowego podawania estriolu w ultraniskich dawkach i dopochwowego podawania dehydroepiandrosteronu na jakość życia i funkcje seksualną - komentarz autora
Autor: Maciej Chyziak
Data: 10.12.2019
Źródło: Menopause Rev 2019; 18(2): 116-122
DOI: https://doi.org/10.5114/pm.2019.86836
Komentarz do artykułu: Treatment of genitourinary syndrome of menopause: the potential effects of intravaginal ultralow-concentration oestriol and intravaginal dehydroepiandrosterone on quality of life and sexual function
Valentina Lucia La Rosa, Michał Ciebiera, Li-Te Lin, Shangrong Fan, Salvatore Butticè, Thozhukat Sathyapalan, Robert Jędra, Patricia Lordelo, Alessandro Favilli
Autor: Michał Ciebiera
Valentina Lucia La Rosa, Michał Ciebiera, Li-Te Lin, Shangrong Fan, Salvatore Butticè, Thozhukat Sathyapalan, Robert Jędra, Patricia Lordelo, Alessandro Favilli
Autor: Michał Ciebiera
Menopauza jest to zahamowanie miesiączkowania w wyniku obniżenia się aktywności hormonalnej gonad, po którym przez 12 miesięcy nie występuje kolejne krwawienie. Według dostępnych danych menopauza występuje w większości u kobiet w wieku 45-55 lat, również w populacji Polek.
Menopauza i towarzyszące jej objawy wynikają głównie z obniżenia jajnikowej syntezy hormonów steroidowych, a w szczególności estrogenów jak i progesteronu, ostatnio zwraca się też w tym miejscu uwagę na androgeny. Głównymi symptomami towarzyszącymi menopauzie są objawy naczynioruchowe, jak np. uderzenia gorąca, zwiększona redukcja masy kostnej, wzrost ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, zaburzenia sfery emocjonalnej, czy atrofia okolic genitalnych.
Od stosunkowo niedawna problematyka zmian atroficznych sromu i pochwy (z ang. vulvovaginal atrophia - VVA) zyskała właściwą uwagę wśród badaczy. W nowoczesnym piśmiennictwie większość towarzystw naukowych stosuje, zamiast VVA, nazwę "urogenitalny zespół menopauzy" (z ang. genitourinary syndrome of menopause - GSM). Termin ten został wprowadzony na przełomie wspólnie przez International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) oraz The North American Menopause Society (NAMS). Definicja GSM mówi, że jest to zbiór objawów dotyczących warg sromowych mniejszych i większych, łechtaczki, przedsionka pochwy, pochwy, a także cewki i pęcherza moczowego związanych ze zmniejszeniem stężeń estrogenów oraz innych steroidów płciowych, Eksperci obydwu wymienionych towarzystw uzasadnili zmianę w mianownictwie faktem, że termin GSM jest medycznie dokładniejszy, bardziej wszechstronny i lepiej publicznie akceptowany niż VVA. Głównym celem wprowadzonych zmian było zwrócenie uwagi na potrzebę kompleksowego podejścia do pacjentki, w tym uwzględnienia aspektów psychosocjalnych. Tylko około 60% kobiet doświadczających GSM podejmuje ze swoim ginekologiem rozmowę na ten temat, czego główną przyczyną jest fałszywe przeświadczenie, że takowe są nieodłącznym elementem starzenia się kobiety.
Obniżone stężenia steroidów płciowych powodują redukcję naturalnego nawilżenia okolic łonowych, zaburzenie krążenia krwi, wzrost pH, spadek elastyczności, zwiększoną podatność na uszkodzenia ścian pochwy. Powyższe zmiany predysponują do pojawiania się dolegliwości, takich jak np. suchości, zaczerwienienia, pieczenia, dyskomfortu, bólu i tkliwości narządów płciowych, utrudnionego współżycia, a także zaburzenia funkcjonowania układu moczowego cechującego się występowaniem parć naglących, epizodami nietrzymania moczu, bolesnym oddawaniem moczu czy nawracającymi infekcjami dróg moczowych.
Ważną kwestią jest wpływ menopauzy na seksualność kobiety w okresie postmenopauzalnym i senium. O ile tematyka nietrzymania moczu jest coraz częściej nagłaśniana, a nawet istnieją w naszym kraju ośrodki specjalizujące się w leczeniu tego typu problemów, to kwestia seksualności po menopauzie wydaje się być w Polsce tematem często przeoczanym. Zaburzenia seksualne u kobiet dotyczą przykładowo aspektów podniecenia, lubrykacji, orgazmu czy bólu związanego z penetracją bądź współżyciem, są wieloczynnikowe, a ich przyczynami mogą być między innymi: zaawansowany wiek, choroby przewlekłe, zaburzenia psychiczne, wybrane leki, operacje w obrębie sromu i pochwy, porody zabiegowe, nietrzymanie moczu czy nowotwory złośliwe. Dla praktyków najważniejszą informacją jest to, czy powyższe dolegliwości mogą być skutecznie leczone. Według wcześniejszych rekomendacji, pierwszą linią leczenia były w tym wskazaniu środki nawilżające oraz regularna aktywność seksualna. Kobietom u których nie stwierdzano poprawy zalecano stosowanie niskodawkowych, dopochwowych preparatów zawierających estrogeny. W przypadku braku ich skuteczności decydowano się na estrogeny przezskórne, doustne lub ospemifen. Nowe rekomendacje NAMS z 2017 roku zaprezentowały nieco odmienne podejście do tematu, a głównym ich celem jest poprawa skuteczności w terapii GSM. Obecnie zaleca się aby terapia hormonalna była indywidualnie dobrana do pacjentki zgodnie z jej preferencjami oraz potencjalnymi zagrożeniami. W przypadkach GSM zaleca się niskodawkowe, dopochwowe preparaty estrogenów już jako leku pierwszego rzutu, natomiast alternatywą dla nich mogą być ospemifen albo dehydroepiandrosteron (DHEA, syn. prasteron), szczególnie u kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku raka piersi lub trzonu macicy lub z wysokim ryzykiem ich wystąpienia.
Dopochwowe estrogeny działają poprzez obniżenie pH i poprawę struktury nabłonka pochwy. Ich pozytywny wpływ potwierdzono również w obrębie układu moczowego. Piśmiennictwo jest zgodne, że leki te poprawiają jakość życia kobiet po menopauzie. W przypadku estrogenów dysponujemy różnymi postaciami podania, między innymi globulkami czy kremami. Nowością w przypadku drogi dopochwowej jest dostępność preparatów o dawkach ultraniskich (rzędu 0,03 mg na dobę), które również w wielu przypadkach dają satysfakcjonującą kliniczną poprawę w przebiegu GSM. Główne zalety estrogenów to ich wysoka skuteczność, dobry profil bezpieczeństwa, szeroki wybór preparatów oraz stosunkowo niska cena. Efektami ubocznymi po ich zastosowaniu mogą być: podrażnienie, uczucia palenia, świądu lub wyciek z pochwy. Główną obawą pacjentek jest ewentualne ryzyko związane z hormonozależnym rakiem piersi. Część ekspertów uważa, że hormony absorbowane przez śluzówkę pochwy mogą mieć wpływ na przebieg choroby, co powoduje obawy przed zastosowaniem tych leków w terapii GSM u pacjentek z wywiadem raka hormonozależnego. Dostępne dane są niejednogłośne, jednak w wielu krajach uważa się, że zastosowania estrogenów dopochwowych nie należy uznawać w takich przypadkach za bezwzględne przeciwwskazane. Należy jednak podkreślić, że aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy uznają obecność raka hormonozależnego za przeciwskazanie do zastosowania hormonalnej terapii menopauzy.
Najnowszym podejściem w terapii GSM jest zastosowanie dopochwowego DHEA. DHEA jest w organizmie metabolizowany w tkankach obwodowych do estradiolu lub testosteronu. W trakcie przekwitania obserwuje się nie tylko spadek stężeń estrogenów, ale właśnie też spadek DHEA, co do pewnego stopnia może być odpowiedzialne za pojawianie się objawów GSM. Istnieje szereg badań, które potwierdzają wysoką skuteczność zastosowania dopochwowego DHEA w poprawie funkcji seksualnych w przebiegu GSM. Dawki dopochwowego DHEA są dobrze zdefiniowane. Najczęściej zalecaną dawką DHEA jest 6,5 mg stosowane jeden raz dziennie dopochwowo. Według dostępnych danych w trakcie terapii trwającej do 12 miesięcy objawy niepożądane występują bardzo rzadko. Najczęściej są to upławy, zaś u pacjentek stosujących terapie doustne, trądzik czy hirsutyzm.
Lekiem hormonalnym stosowanym w terapii zaburzeń związanych z menopauzą jest również selektywny modulator receptora estrogenowego – ospemifen. Wspomniane wyżej rekomendacje NAMS uznają go za jeden z leków z wyboru w terapii GSM. Dostępne badania sugerują jego skuteczność i dobry profil bezpieczeństwa. Głównym problemem związanym z tym lekiem jest utrudniony dostęp, co sprawia, że na razie leczenie GSM w Polsce większości skupia się na zastosowaniu dopochwowych estrogenów, a nową alternatywą staje się DHEA.
Podsumowując, niskie i ultraniskie dawki dopochwowego estradiolu, jak i dopochwowe stosowanie DHEA łagodzą uciążliwe objawy pacjentek cierpiących z powodu GSM. Zastosowanie tych leków może mieć korzystny wpływ na poprawę jakości życia u tych kobiet. Wspomniane preparaty mają dobry profil bezpieczeństwa, ale w przypadku pacjentek z obciążeniem onkologicznym należy indywidualizować postępowanie terapeutyczne i kierować się przede wszystkim preferencjami i bezpieczeństwem pacjentki.
Komentowany artykuł w języku polskim do pobrania
Menopauza i towarzyszące jej objawy wynikają głównie z obniżenia jajnikowej syntezy hormonów steroidowych, a w szczególności estrogenów jak i progesteronu, ostatnio zwraca się też w tym miejscu uwagę na androgeny. Głównymi symptomami towarzyszącymi menopauzie są objawy naczynioruchowe, jak np. uderzenia gorąca, zwiększona redukcja masy kostnej, wzrost ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, zaburzenia sfery emocjonalnej, czy atrofia okolic genitalnych.
Od stosunkowo niedawna problematyka zmian atroficznych sromu i pochwy (z ang. vulvovaginal atrophia - VVA) zyskała właściwą uwagę wśród badaczy. W nowoczesnym piśmiennictwie większość towarzystw naukowych stosuje, zamiast VVA, nazwę "urogenitalny zespół menopauzy" (z ang. genitourinary syndrome of menopause - GSM). Termin ten został wprowadzony na przełomie wspólnie przez International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) oraz The North American Menopause Society (NAMS). Definicja GSM mówi, że jest to zbiór objawów dotyczących warg sromowych mniejszych i większych, łechtaczki, przedsionka pochwy, pochwy, a także cewki i pęcherza moczowego związanych ze zmniejszeniem stężeń estrogenów oraz innych steroidów płciowych, Eksperci obydwu wymienionych towarzystw uzasadnili zmianę w mianownictwie faktem, że termin GSM jest medycznie dokładniejszy, bardziej wszechstronny i lepiej publicznie akceptowany niż VVA. Głównym celem wprowadzonych zmian było zwrócenie uwagi na potrzebę kompleksowego podejścia do pacjentki, w tym uwzględnienia aspektów psychosocjalnych. Tylko około 60% kobiet doświadczających GSM podejmuje ze swoim ginekologiem rozmowę na ten temat, czego główną przyczyną jest fałszywe przeświadczenie, że takowe są nieodłącznym elementem starzenia się kobiety.
Obniżone stężenia steroidów płciowych powodują redukcję naturalnego nawilżenia okolic łonowych, zaburzenie krążenia krwi, wzrost pH, spadek elastyczności, zwiększoną podatność na uszkodzenia ścian pochwy. Powyższe zmiany predysponują do pojawiania się dolegliwości, takich jak np. suchości, zaczerwienienia, pieczenia, dyskomfortu, bólu i tkliwości narządów płciowych, utrudnionego współżycia, a także zaburzenia funkcjonowania układu moczowego cechującego się występowaniem parć naglących, epizodami nietrzymania moczu, bolesnym oddawaniem moczu czy nawracającymi infekcjami dróg moczowych.
Ważną kwestią jest wpływ menopauzy na seksualność kobiety w okresie postmenopauzalnym i senium. O ile tematyka nietrzymania moczu jest coraz częściej nagłaśniana, a nawet istnieją w naszym kraju ośrodki specjalizujące się w leczeniu tego typu problemów, to kwestia seksualności po menopauzie wydaje się być w Polsce tematem często przeoczanym. Zaburzenia seksualne u kobiet dotyczą przykładowo aspektów podniecenia, lubrykacji, orgazmu czy bólu związanego z penetracją bądź współżyciem, są wieloczynnikowe, a ich przyczynami mogą być między innymi: zaawansowany wiek, choroby przewlekłe, zaburzenia psychiczne, wybrane leki, operacje w obrębie sromu i pochwy, porody zabiegowe, nietrzymanie moczu czy nowotwory złośliwe. Dla praktyków najważniejszą informacją jest to, czy powyższe dolegliwości mogą być skutecznie leczone. Według wcześniejszych rekomendacji, pierwszą linią leczenia były w tym wskazaniu środki nawilżające oraz regularna aktywność seksualna. Kobietom u których nie stwierdzano poprawy zalecano stosowanie niskodawkowych, dopochwowych preparatów zawierających estrogeny. W przypadku braku ich skuteczności decydowano się na estrogeny przezskórne, doustne lub ospemifen. Nowe rekomendacje NAMS z 2017 roku zaprezentowały nieco odmienne podejście do tematu, a głównym ich celem jest poprawa skuteczności w terapii GSM. Obecnie zaleca się aby terapia hormonalna była indywidualnie dobrana do pacjentki zgodnie z jej preferencjami oraz potencjalnymi zagrożeniami. W przypadkach GSM zaleca się niskodawkowe, dopochwowe preparaty estrogenów już jako leku pierwszego rzutu, natomiast alternatywą dla nich mogą być ospemifen albo dehydroepiandrosteron (DHEA, syn. prasteron), szczególnie u kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku raka piersi lub trzonu macicy lub z wysokim ryzykiem ich wystąpienia.
Dopochwowe estrogeny działają poprzez obniżenie pH i poprawę struktury nabłonka pochwy. Ich pozytywny wpływ potwierdzono również w obrębie układu moczowego. Piśmiennictwo jest zgodne, że leki te poprawiają jakość życia kobiet po menopauzie. W przypadku estrogenów dysponujemy różnymi postaciami podania, między innymi globulkami czy kremami. Nowością w przypadku drogi dopochwowej jest dostępność preparatów o dawkach ultraniskich (rzędu 0,03 mg na dobę), które również w wielu przypadkach dają satysfakcjonującą kliniczną poprawę w przebiegu GSM. Główne zalety estrogenów to ich wysoka skuteczność, dobry profil bezpieczeństwa, szeroki wybór preparatów oraz stosunkowo niska cena. Efektami ubocznymi po ich zastosowaniu mogą być: podrażnienie, uczucia palenia, świądu lub wyciek z pochwy. Główną obawą pacjentek jest ewentualne ryzyko związane z hormonozależnym rakiem piersi. Część ekspertów uważa, że hormony absorbowane przez śluzówkę pochwy mogą mieć wpływ na przebieg choroby, co powoduje obawy przed zastosowaniem tych leków w terapii GSM u pacjentek z wywiadem raka hormonozależnego. Dostępne dane są niejednogłośne, jednak w wielu krajach uważa się, że zastosowania estrogenów dopochwowych nie należy uznawać w takich przypadkach za bezwzględne przeciwwskazane. Należy jednak podkreślić, że aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy uznają obecność raka hormonozależnego za przeciwskazanie do zastosowania hormonalnej terapii menopauzy.
Najnowszym podejściem w terapii GSM jest zastosowanie dopochwowego DHEA. DHEA jest w organizmie metabolizowany w tkankach obwodowych do estradiolu lub testosteronu. W trakcie przekwitania obserwuje się nie tylko spadek stężeń estrogenów, ale właśnie też spadek DHEA, co do pewnego stopnia może być odpowiedzialne za pojawianie się objawów GSM. Istnieje szereg badań, które potwierdzają wysoką skuteczność zastosowania dopochwowego DHEA w poprawie funkcji seksualnych w przebiegu GSM. Dawki dopochwowego DHEA są dobrze zdefiniowane. Najczęściej zalecaną dawką DHEA jest 6,5 mg stosowane jeden raz dziennie dopochwowo. Według dostępnych danych w trakcie terapii trwającej do 12 miesięcy objawy niepożądane występują bardzo rzadko. Najczęściej są to upławy, zaś u pacjentek stosujących terapie doustne, trądzik czy hirsutyzm.
Lekiem hormonalnym stosowanym w terapii zaburzeń związanych z menopauzą jest również selektywny modulator receptora estrogenowego – ospemifen. Wspomniane wyżej rekomendacje NAMS uznają go za jeden z leków z wyboru w terapii GSM. Dostępne badania sugerują jego skuteczność i dobry profil bezpieczeństwa. Głównym problemem związanym z tym lekiem jest utrudniony dostęp, co sprawia, że na razie leczenie GSM w Polsce większości skupia się na zastosowaniu dopochwowych estrogenów, a nową alternatywą staje się DHEA.
Podsumowując, niskie i ultraniskie dawki dopochwowego estradiolu, jak i dopochwowe stosowanie DHEA łagodzą uciążliwe objawy pacjentek cierpiących z powodu GSM. Zastosowanie tych leków może mieć korzystny wpływ na poprawę jakości życia u tych kobiet. Wspomniane preparaty mają dobry profil bezpieczeństwa, ale w przypadku pacjentek z obciążeniem onkologicznym należy indywidualizować postępowanie terapeutyczne i kierować się przede wszystkim preferencjami i bezpieczeństwem pacjentki.
Komentowany artykuł w języku polskim do pobrania
Przegląd Menopauzalny
