Łożysko przyrośnięte - nowy konsensus the American College of Obstetricians and Gynecologist

Łożysko przyrośnięte jest definiowane jako upośledzona inwazja trofoblastu części lub całości łożyska do mięśniówki macicy ściany macicy. Istotne jest zatem, by odpowiednio diagnozować i leczyć wymieniony stan - the American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) oraz Society for Maternal–Fetal Medicine wydali nowelizację zaleceń postępowania z tą grupą pacjentek.

Stan ten niejednokrotnie wiąże się z ciężkim krwotokiem (często wymagającym transfuzji krwi), a nawet zgonem. Pacjenci ze spektrum łożyska przyrośniętego (obejmującego łożysko przyczepione, wrośnięte i przerośnięte - w zależności od stopnia inwazji trofoblastu) częściej wymagają histerektomii w momencie porodu lub w okresie poporodowym i wymagają dłuższej hospitalizacji.
Istnieje kilka czynników ryzyka łożyska przyrośniętego. Najpowszechniejszym z nich jest poród przez cesarskie cięcie - ryzyko wzrasta wraz z ich liczbą. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest łożysko przodujące - w grupie pacjentek z łożyskiem przodującym i bez cięcia cesarskiego w wywiadzie odsetek przypadków łożyska przyrośniętego sięga aż 3%.

Podstawową metodą diagnostyczną jest ultrasonografia położnicza; większość kobiet diagnozuje się w drugim i trzecim trymestrze. Zastosowanie obrazowania metodą Dopplera może ułatwić rozpoznanie. Jednak, jak podkreśla zespół ekspertów z ACOG, raporty o skuteczności wymienionych metod mogą przeceniać ich dokładność; istnieje bowiem znaczna stronniczość związana z wyborem pacjentów do badań łożyska przyrośniętego; większość kobiet w tych badaniach charakteryzowała się czynnikami ryzyka. Ponadto wiele nieprawidłowości związanych ze spektrum łożyska przyrośniętego występuje często w prawidłowych łożyskach w ciążach zupełnie niepowikłanych.

Z powyższych względów, po przeanalizowaniu dostępnych danych naukowych, jako najwyższy poziom dowodu (1A), na którym można oprzeć diagnostykę, uznano, że postawienie diagnozy łożyska przerośniętego powinno opierać się nie wyłącznie na obrazie ultrasonograficznym (który, jak zaznaczono, jest bardzo istotny, ale nie jest warunkiem sine qua non rozpoznania), ale także na analizie czynników ryzyka tej patologii. Jako rekomendacje poziomu 1B uznano, że badanie MRI bez badania USG nie stanowi podstaw do rozpoznania; powinno być używane jako badanie pomocnicze, a nie podstawowe. Zaznaczono także, że kobiety z podejrzeniem lub ze zdiagnozowanym łożyskiem przyrośniętym powinny być hospitalizowane w ośrodkach najwyższej referencji.

Podsumowano także dowody odnośnie postępowania z pacjentkami. Jako najwyższy poziom rekomendacji, czyli 1A, uznano rozwiązanie ciąży w tygodniach od 34. 0/7 do 35. 6/7 drogą planowego cięcia cesarskiego. Wyjątki stanowią sytuacje, w których kontynuacja ciąży może okazać się bardzo niebezpieczna - do takich zaliczono m.in. preeklampsję, przedwczesne pęknięcie błon płodowych czy objawy zagrożenia płodu. W przypadku wystąpienia krwawienia wymagającego transfuzji obecne dowody (także poziom 1A) wskazują na podawanie koncentratu krwinek czerwonych, mrożonego osocza i koncentratu krwinek płytkowych w schemacie od 1:1:1 do 1:2:4. Eksperci podają także, że łożysko przyrośnięte wydaje się mieć minimalny wpływ na późniejszą płodność, ale niesie ze sobą wysokie ryzyko nawrotu w kolejnej ciąży, sięgającym od 13,3% do 22,8%.