Prof. Gulczyńska: Rozwój neonatologii pozwala na ratowanie dzieci urodzonych w 24. tygodniu ciąży

– Nadal wyzwaniem jest jednak leczenie i wspomaganie rozwoju najmniejszych wcześniaków. Dobrze radzimy sobie z tymi urodzonymi w 33. i 34. tygodniu, ale im młodszy wcześniak, tym więcej mamy kłopotów z powikłaniami – mówi prof. Ewa Gulczyńska, kierownik Kliniki Neonatologii w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Niedawno opublikowano w Niemczech badania dotyczące pierwszych „bardzo wczesnych wcześniaków”, które właśnie kończą 40 lat i zmagają się z różnymi obciążeniami zdrowotnymi. Jednocześnie badacze zastrzegli, że ze względu na rozwój neonatologii te problemy wcale nie będą musiały dotyczyć obecnych wcześniaków. Co więc zmieniło się przez te cztery dekady?
Prof. Ewa Gulczyńska: Czterdzieści lat temu nie było nawet specjalizacji z neonatologii, poświęconej noworodkom i wcześniakom, najmniejszymi pacjentami zajmowali się pediatrzy i anestezjolodzy. W tamtym czasie nie ratowaliśmy też z reguły dzieci o masie urodzeniowej poniżej tysiąca gramów. One nie wchodziły wówczas nawet do statystyki urodzeń. Przez te lata powstały oddziały neonatologiczne i oddziały intensywnej terapii noworodkowej, pojawiło się też bardzo dużo zaawansowanych technologii poświęconych wcześniakom. Maleńki wcześniak jest na początkowym etapie rozwoju – płuc, mózgu, przewodu pokarmowego, układu krążenia. Jeżeli chcemy wspierać np. oddech, to trudno takie maleństwo podłączyć do aparatury przeznaczonej dla osoby dorosłej lub nawet większego dziecka.

Neonatolodzy nie pracują już z anestezjologami; początkowo uczyliśmy się od kolegów anestezjologów intensywnej terapii, stopniowo jednak musieliśmy odchodzić od bardziej inwazyjnych metod, czasem zbyt agresywnych dla najmniejszych pacjentów, i posługiwać się coraz delikatniejszymi technikami, by utrzymywać dzieci przy życiu, ale nie działać zbyt intensywnie. To była wielka sztuka, podobnie jak odpowiednie żywienie wcześniaka – nie tylko enteralne, czyli do przewodu pokarmowego, ale też zapewnienie mu dopracowanych substancji do żywienia pozajelitowego. Jeśli taki człowieczek nie jest w stanie jeść, możemy przez wiele tygodni żywić go pozajelitowo.

Przedwcześnie urodzone dziecko trafia do środowiska, które w odróżnieniu od brzucha mamy nie jest dla niego przystosowane.
Wewnątrz macicy jest ciepło, miękko, malutki człowieczek pływa sobie w płynie owodniowym, oddzielony od bodźców, które mogą wpływać negatywnie na jego ośrodkowy układ nerwowy. Stąd filozofia przestawiania oddziałów intensywnej terapii na myślenie o pacjencie, o zapewnieniu mu spokoju, przygaszeniu świateł, okryciu inkubatora. Nie wolno zbyt głośno mówić ani ciągle podchodzić do pacjenta, by wykonywać różne procedury. Trzeba te procedury połączyć i to najlepiej z zabiegami pielęgnacyjnymi, a później wcześniak musi odpoczywać i spać 2–3 godziny. Nie wolno przeszkadzać mu w tym spaniu i rozwoju.

Czy był jakiś moment przełomowy w neonatologii?
Na pewno było nim podanie surfaktantu. W latach 90. zaczęliśmy leczyć małe wcześniaki, podając preparat bezpośrednio do płuc. Był to pierwszy i chyba jedyny lek wyprodukowany z myślą o noworodku. Z reguły posługujemy się lekami opracowanymi dla dorosłych, które potem badane są w grupie dzieci i w końcu trafiają do pacjentów neonatologicznych.

Co wciąż stanowi wyzwanie w ratowaniu wcześniaków?
Wyzwaniem jest leczenie i rozwój tych dzieci, które urodziły się jako najmniejsze wcześniaki. Dobrze radzimy sobie z tymi urodzonymi w 33. i 34. tygodniu, ale im młodszy wcześniak – urodzony w 23.–25. tygodniu ciąży – tym więcej mamy kłopotów z różnymi powikłaniami. Często, ale zawsze wspólnie z rodzinami, zastanawiamy się, jak bardzo intensywnie mamy ratować tak maleńkie dziecko i czy jest to pacjent, którego powinniśmy resuscytować w sali porodowej. To duży problem natury etycznej.

Powikłania wcześniactwa to typowe choroby wolnych rodników – organizm nie jest przygotowany do życia w środowisku tlenu i wolnych rodników tlenowych. Problemy z oczami, ośrodkowym układem nerwowym, płucami wynika z ekspozycji tych młodych narządów na środowisko inne niż wewnątrzmaciczne.

Boimy się też infekcji, zarówno bakteryjnych jak i wirusowych, które mogą być groźne także dla dzieci już wypisanych z oddziału. Np. wirus RSV powoduje ciężkie zapalenia oskrzeli i oskrzelików, więc zakażenie dla malucha z delikatnymi i trochę schorowanymi płucami może skończyć się źle. Wirus jest znany już mniej więcej 60 lat, ale wciąż nie ma na niego szczepionki. W ramach programu profilaktycznego podajemy przeciwciała RSV – rocznie ok. 200 dzieciom w regionie łódzkim.

Czy pandemia COVID-19 zwiększyła liczbę przedwczesnych porodów?
Sam wirus nie powoduje przedwczesnego porodu, ale stan zakażonej kobiety może wpłynąć na decyzję o wcześniejszym rozwiązaniu ciąży. Ostatnio mieliśmy mamę z COVID-19, która była już w stanie krytycznym; udało się uratować ją i dziecko, które także było zakażone koronawirusem. Ale pandemia bardzo utrudniła nam pracę, chorowali członkowie naszego zespołu, musieliśmy bardzo ograniczyć odwiedziny rodziców, a zawsze byliśmy na nie bardzo otwarci. Wiele zmieniły szczepienia, w tym rekomendacje, że zarówno kobiety w ciąży, jak i karmiące piersią mogą je przyjmować, i bardzo do tego zachęcamy.

Jak maleńkie wcześniaki jesteśmy w stanie uratować?
Standardem jest, że oferujemy pełną intensywną terapię dzieciom urodzonym w 24. tygodniu, ale jest grupa dzieci, które mają różne czynniki poprawiające rokowania, rodząc się w 23. tygodniu. Nie każde dziecko dobrze odpowie na intensywną terapię i wtedy nie możemy eskalować dalszego leczenia. To decyzje bardzo trudne i muszą być podejmowane razem z rodzicami, bo to ich przyszłość. Mieliśmy pacjenta urodzonego pomiędzy 22. a 23. tygodniem i też nie potrafiliśmy odmówić temu dziecku pomocy. Mamy świadomość, że nasze możliwości nie są nieograniczone i przeżycia wcześniaków w 23. tygodniu to przypadki pojedyncze.

Nie ścigamy się nigdy, jakie najmniejsze i najmniej dojrzałe dziecko uratowaliśmy. Nie o to nam chodzi. Ważne jest, by wcześniaki wyszły stąd w jak najlepszej kondycji i dobrze się rozwijały.

Nawet te wcześniaki, które w dobrym stanie opuszczają szpital, nadal wymagają specjalistycznej opieki.
Potrzebują opieki neurologa, konsultacji okulistycznej, kardiologicznej, rehabilitacji i stymulacji rozwoju. Nawet jak wszystko idzie dobrze, to nie zostawiamy dzieci samych, bo ich rozwój wymaga kontrolowania. Przy dużych szpitalach są poradnie patologii noworodka, my też mamy taką, która pracuje codziennie i wykonuje kilka tysięcy porad rocznie. W porozumieniu z konsultantem krajowym ds. neonatologii organizujemy od nowego roku program obejmujący skoordynowaną opieką wcześniaki do 3. roku życia.

W Polsce brakuje badań mówiących o tym, jak wcześniaki rozwijają się w wieku 5, 7, 18 lat. Jednocześnie brakuje też lekarzy neonatologów i pediatrów, którzy mieliby je wykonywać. Neonatologia jest specjalizacją opartą na szpitalu, dyżurach, które są naprawdę bardzo ciężkie, a w dzisiejszych czasach najpopularniejsze są specjalizacje, w których można prowadzić praktykę prywatną.

Wracając do dorosłych wcześniaków – okazuje się, że czasem wyrastają z nich neonatolodzy.
Mamy koleżankę, która obecnie odbywa u nas rezydenturę. Jako wcześniak przyszła na świat w naszym instytucie i była u nas leczona. I szczęśliwie jest zainteresowana neonatologią. A to trzeba polubić – szybkie tempo, pracę z respiratorami i kardiomonitorami; aparatury zaawansowanej technologicznie jest u nas dużo. Według mnie to naprawdę piękna specjalizacja.

Rozmawiała Agnieszka Grzelak-Michałowska