Delirium stanu ciężkiego podczas pandemii SARS-CoV-2

Zarówno zakażenie wywołane przez SARS-CoV-2, jak i odpowiedź immunologiczna organizmu, a także długotrwała wentylacja mechaniczna lub upośledzona wydolność oddechowa po zakażeniu COVID-19, to tylko niektóre z elementów, które mogą przyczynić się do wystąpienia majaczenia podczas leczenia na OIT.

Artykuł Katarzyny Kotfis, Shawniqua Williamsa Robersona, Jo Ellen Wilson, Brendy T. Pun, Wesleya Ely, Ilony Jeżowskiej, Mai Jezierskiej i Wojciecha Dąbrowskiego:
– W marcu 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organisation – WHO) ogłosiła pandemię choroby COVID-19 spowodowaną wirusem SARS-CoV-2¹. Priorytet w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 stanowi leczenie ciężkiej niewydolności oddechowej związanej ze śródmiąższowym zapaleniem płuc i ciężką ostrą infekcją dróg oddechowych (severe acute respiratory infection – SARI), dlatego zapotrzebowanie na usługi oddziału intensywnej terapii (OIT) jest niespotykanie wysokie². Oprócz niewydolności oddechowej niezwykle ważne jest, aby zwracać uwagę na zaburzenia psychiczne i neurologiczne podczas zakażenia SARS-CoV-2. W badaniu Mao i wsp.³ w grupie 214 pacjentów z COVID-19 objawy neurologiczne wystąpiły u 45 proc. ciężko chorych, uwzględniając objawy wskazujące na zaburzenia świadomości. Delirium występujące u krytycznie chorych pacjentów (ICU delirium) jest ostrym zaburzeniem funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego (OUN)⁴.

Warto poświęcić należytą uwagę tematowi ciężkiego majaczenia w obliczu pandemii COVID-19 z różnych powodów⁵. Delirium można podzielić na następujące podtypy etiologiczne: septyczne, hipoksemiczne, metaboliczne, związane z sedacją lub niesklasyfikowane⁶. W kontekście COVID-19 należy pamiętać, że majaczenie może być prodromalnym objawem infekcji lub niedotlenienia związanego z ciężką niewydolnością oddechową. Wykazano, że monitorowanie majaczenia, chociaż może być wykonane szybko przez doświadczonych pracowników, jest często niedoceniane podczas codziennej rutynowej opieki nad chorymi na OIT⁷. Według badań przeprowadzonych przez Ely i wsp. monitorowanie delirium przy użyciu metody oceny splątania (CAM-ICU) zajmuje tylko 2 minuty^8–10. Podczas pandemii COVID-19 systematyczne monitorowanie stanu majaczenia przy użyciu zalecanych, zweryfikowanych testów, takich jak CAM-ICU lub lista kontrolna intensywnej kontroli delirium (ICDSC), może być zaniedbywane^{5, 10}.

Wynika to prawdopodobnie z tego, że podczas pandemii COVID-19 główny nacisk kładzie się na kwestie organizacyjne, tj. zapewnienie respiratorów, ustalanie priorytetów dla ograniczonych opcji wentylacji mechanicznej i wreszcie pozyskanie środków ochrony indywidualnej (ŚOI)¹¹. Ponadto pacjenci odczuwają większy stopień izolacji, ponieważ opieka jest ograniczona przestrzennie, a przemieszczanie się personelu do i z pomieszczeń pacjentów jest zminimalizowane. Dodatkowo, delirium hiperaktywne i pobudzenie mogą być źródłem wewnątrzszpitalnej infekcji krzyżowej z powodu rozprzestrzeniania się aerozolu podczas kaszlu u pobudzonych pacjentów. Z drugiej strony delirium hipoaktywne może pozostać nierozpoznane, wskutek czego pacjenci mogą nie otrzymać odpowiedniej opieki.

Występowanie delirium jest niezależnym czynnikiem prognostycznym wyższej śmiertelności, większych kosztów opieki, dłuższego leczenia na OIT i hospitalizacji^{9, 12}. Wcześniejsze badania epidemiologiczne wykazały, że nawet 75 proc. pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej na OIT cierpi na majaczenie na pewnym etapie leczenia¹³. Nic nie wskazuje na to, żeby w przypadku COVID-19 odsetek ten miał być niższy. Wczesna identyfikacja majaczenia jest niezwykle istotna u pacjentów z COVID-19, ponieważ jego wystąpienie może być wczesnym objawem pogorszenia wydolności oddechowej, dodatkowej niewydolności narządów lub zakaźnego rozprzestrzeniania się wirusa do OUN, w którym pośredniczą potencjalne neuroinwazyjne mechanizmy SARS-CoV-2^{14, 15}. Zaleca się monitorowanie stanu majaczenia za pomocą jednego z dwóch narzędzi zatwierdzonych dla OIT: CAM-ICU lub ICDSC^{10, 16–19}. Stopień natężenia majaczenia można ocenić klinicznie za pomocą skali CAM-ICU-7²⁰ lub DRS-R-98 (Skala oceny delirium – poprawiona-98)²¹. Celem opracowania jest identyfikacja problemów związanych z rozwojem majaczenia podczas epidemii COVID-19, które zostały przedstawione w trzech obszarach tematycznych (tabela 1):
1. Czynniki przyczyniające się do rozwoju delirium w COVID-19.
2. Potencjalne czynniki patofizjologiczne delirium w COVID-19.
3. Długoterminowe konsekwencje majaczenia w COVID-19.



Czynniki społeczne i epidemiologiczne
Ważnym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju delirium na OIT podczas wybuchu pandemii SARS-CoV-2 jest izolacja społeczna spowodowana „dystansem społecznym” i strategiami kwarantanny. Może to być szczególnie trudne dla osób starszych, które są mniej skłonne do korzystania z wirtualnych lub elektronicznych metod komunikacji interpersonalnej. Dodatkowym czynnikiem ryzyka wystąpienia majaczenia jest sytuacja, w której pacjent jest odizolowany, a kontakt osobisty z krewnymi i znanymi osobami niemożliwy^{22, 23}. Poczucie samotności i izolacji może prowadzić do pogorszenia samopoczucia, pojawienia się objawów depresyjnych, lęku i gniewu²⁴, szczególnie u osób starszych²⁵. Co więcej, może prowadzić do apatii, podważając wolę mobilizacji i zwiększając ryzyko wystąpienia delirium. Przegląd badań dotyczących wpływu izolacji społecznej na stan psychiczny pacjentów uwypukla obniżenie nastroju, niepokoju, a także strachu i wrogości²⁴. Negatywne psychologiczne skutki izolacji wynikają z niepewności i poczucia utraty kontroli^{11, 26}, a także nudy i gniewu²⁷. Wykazano również, że personel medyczny poświęca mniej czasu izolowanym pacjentom i rzadziej zwraca uwagę na trudności wynikające z konieczności podjęcia środków ostrożności, takich jak noszenie ŚOI, co może ostatecznie utrudnić badanie fizykalne²⁴. Dlatego izolacja pacjentów z COVID-19 z przyczyn oddechowych może zmniejszyć częstość i jakość badań przesiewowych w kierunku majaczenia, zwiększając ryzyko utrzymywania się delirium u pacjentów podatnych na jego rozwój^{5, 10}.

Czynniki jatrogenne
Ta grupa czynników obejmuje elementy związane z wymogami leczenia²⁸, takie jak stosowanie głębokiej sedacji (zwłaszcza w przypadku sytuacji, w której niektóre szpitale będą musiały stosować więcej benzodiazepin, gdy brakuje innych leków) lub leków zwiotczających mięśnie, aby umożliwić wentylację mechaniczną lub oksygenację pozaustrojową (ECMO), z obawy przed przypadkową ekstubacją i potrzebą ułożenia pacjenta na brzuchu. Przedłużona wentylacja mechaniczna i unieruchomienie również znacznie przyczyniają się do zwiększenia ryzyka majaczenia na OIT⁹, ponieważ nie ma możliwości prowadzenia fizjoterapii na pełną skalę podczas aktywnej infekcji. Przebieg majaczenia może być szczególnie ciężki w tej grupie pacjentów. Stosowanie leków działających ośrodkowo, w tym benzodiazepin i propofolu lub opioidów, może powodować występowanie majaczenia związanego z sedacją^{29, 30}. Autorzy nie znaleźli danych dotyczących wpływu leków immunologicznych na wystąpienie majaczenia, ale nie można takiego efektu wykluczyć. Ocenę bólu należy uznać za priorytet, jednak może być ona trudna u zaintubowanych, głęboko zsedowanych i zwiotczonych pacjentów, nawet przy zastosowaniu behawioralnych skal bólu, takich jak Critical Pain Observation Tool (CPOT)³¹ czy Behavioural Pain Scale (BPS) ³². Może to również wydawać się uciążliwe dla pracowników służby zdrowia, obciążonych nadmiarem pracy, co nie zmniejsza znaczenia regularnej oceny bólu. Ponadto dodatkowe źródła bólu mogą być związane z neuropatią obwodową spowodowaną przez inwazję wirusową obejmującą nerwy obwodowe.

Czynniki psychologiczne
Dodatkowe czynniki wywołujące delirium mogą wynikać ze strachu, lęku i dezorientacji. Pacjenci zgłaszający się do szpitala obawiają się globalnej epidemii. Pacjenci z COVID-19 cierpią na niewydolność oddechową, a walka o każdy oddech może wywołać niepokój. Wiele osób zdaje sobie sprawę z tego, jak poważne może być to zaburzenie, i wiedzą, że po przyjęciu do szpitala nie będą mogli zobaczyć swoich bliskich. Ponadto niepewność co do przyszłości i dezorientacja mogą być czynnikami związanymi z delirium, zwłaszcza z powodu braku wsparcia religijnego czy duchowego⁵. Brak bezpośredniego wsparcia ze strony rodziny może prowadzić do poczucia porzucenia i strachu przed śmiercią w samotności. Pacjenci są świadomi dużego obciążenia pracą personelu medycznego i dużego przepływu pacjentów w ograniczonym czasie. Problem strachu może się pojawić u pacjentów z niewydolnością oddechową przed intubacją lub u osób oczekujących na przyjęcie na OIT. Pacjenci mogą doświadczać halucynacji i złudzeń, które mogą być dość przerażające. Dolegliwości te może zaostrzyć brak kontaktu z ludźmi, a także to, że wszyscy pracownicy opieki zdrowotnej noszą ŚOI, które maskują mimikę twarzy, utrudniają słyszenie i sprawiają, że personel wydaje się nieprzyjazny.

Potencjalne czynniki patofizjologiczne majaczenia w COVID-19
Należy podkreślić, że według danych dostępnych w kwietniu 2020 r. informacje dotyczące związku między SARS-CoV-2 a delirium nie są dostępne, jednak istnieją dane ekstrapolowane z poprzednich zakażeń CoV. Występowanie objawów majaczenia u pacjentów leczonych z powodu COVID-19 może być wynikiem izolacji pacjenta, ale także bezpośredniego uszkodzenia mózgu przez patogen i uogólnionej odpowiedzi zapalnej. Koronawirusy SARS-CoV-1 i SARS-CoV-2 mają wysokie powinowactwo do enzymu konwertującego angiotensynę 2, wykorzystując tę kombinację do penetracji miąższu płucnego i mózgu^33–35. Zakażenie zwierząt koronawirusem wywołało znaczące zaburzenia neurologiczne, co mogło być spowodowane obecnością dużych ilości wirusa, w szczególności w obrębie hipokampa^{34, 35}. Ten proces może z kolei wywoływać reakcję zapalną mózgu z niekontrolowaną aktywacją astrocytów (astroglioza) i infiltracją neutrofili przez zmienioną zapalnie barierę krew–mózg³⁶. Po wystąpieniu tego typu zmian neurony OUN ulegają uszkodzeniu, w tym w okolicy hipokampa, co może powodować zwyrodnienie komórek nerwowych z wystąpieniem klinicznych cech zaburzeń poznawczych. Warto zauważyć, że indukowany w OUN proces zapalny może być długotrwały i powodować odległe zmiany w jego funkcjonowaniu³⁷. Można zatem stwierdzić, że samo zakażenie koronawirusem zwiększa ryzyko majaczenia. Biorąc pod uwagę patobiologię wirusa, należy zauważyć, że nagła niewydolność oddechowa może wskazywać na neurotropizm SARS-CoV-2 z predyspozycją do pnia mózgu. Potencjalne ścieżki przenikania do mózgu obejmują rozprzestrzenianie się hematogenne lub limfogenne oraz bezpośrednie wnikanie CoV do OUN przez nerwy węchowe^{14, 38}. Badania nad koronawirusami wskazują, że bezpośrednia inwazja OUN zdarza się rzadko i późno w przebiegu choroby^{15, 39}. Wydaje się, że w odpowiedzi immunologicznej na koronawirusa pośredniczy ostra aktywacja cytolitycznych komórek T⁴⁰, a rolę komórek T wskazano w patologii OUN w wielu chorobach⁴¹. W przypadku rozregulowania ta odpowiedź może powodować encefalopatię autoimmunologiczną⁴². Wtórne elementy uszkadzające OUN obejmują niedotlenienie mózgu lub zaburzenia metaboliczne w przebiegu niewydolności płuc lub innych narządów, co może przyczyniać się do rozwoju majaczenia⁴³.

Uzasadnione jest przeprowadzenie kolejnych badań w celu wyjaśnienia dokładnego mechanizmu patofizjologicznego majaczenia w COVID-19.

Konsekwencje majaczenia w COVID-19
Wielu pacjentów po opuszczeniu OIT doświadcza zaburzeń poznawczych, psychicznych i fizycznych^44–46. Delirium, w tym związane z COVID-19, niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań, które pojawiają się u osób w każdym wieku, w postaci zespołu po intensywnej terapii (post-intensive care syndrome – PICS). Składniki PICS obejmują zaburzenia poznawcze, zaburzenia stanu psychicznego (depresja, lęk i zespół stresu pourazowego – PTSD) oraz upośledzenie fizyczne (osłabienie nabyte na OIT; ICU-acquired weakness – ICUAW)^47–49. Społeczna izolacja pacjenta, niemożność poruszania się, deprywacja sensoryczna oraz deprywacja snu są ważnymi czynnikami ryzyka rozwoju majaczenia u osób w stanie krytycznym^{22, 48, 50}. Ogólna częstość majaczenia na OIT sięga nawet 87 proc. i wiąże się z gorszymi wynikami, upośledzeniem funkcji poznawczych nawet 12 miesięcy po wypisie i wyższą śmiertelnością⁴⁶. Czas trwania delirium na OIT jest niezależnym prognostykiem długotrwałych zaburzeń poznawczych u pacjentów po ciężkiej chorobie i leczeniu na OIT²⁶. Zaburzenia psychiczne i emocjonalne mogą występować również u członków rodziny krytycznie chorych pacjentów leczonych na OIT, w postaci zespołu zaburzeń po intensywnej terapii w rodzinie (post-intensive care syndrome in family – PICS-F)⁴⁹. Objawy stresu, lęku lub depresji obserwowano nawet u 30 proc. członków rodziny pacjentów leczonych na OIT⁴⁹. Szacuje się, że depresja występuje u 28 proc., a PTSD u 22 proc. pacjentów po wypisaniu z OIT⁴⁹. Zarówno osłabienie mięśni, jak i zaburzenia mobilności występują u co najmniej 25 proc. pacjentów. Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone przez Griffiths i wsp. wykazało, że 64 proc. pacjentów cierpiało na zaburzenia ruchowe 6 miesięcy po leczeniu na OIT⁵¹. Częstym problemem są też zaburzenia snu, które mogą wystąpić u 61 proc. pacjentów w ciągu sześciu miesięcy od wypisania z OIT⁵². Ponadto wykazano, że ok. 30 proc. pacjentów nie było w stanie pracować po zakończeniu leczenia na OIT, a w 20 proc. przypadków członkowie rodziny musieli przerwać własną pracę, aby zająć się pacjentem⁵³. Problemy te dotyczą osób w każdym wieku, w tym osób młodych, dla których powrót do pracy oraz funkcjonowania w rodzinie i społeczeństwie zostanie opóźniony po COVID-19.

Środki zmniejszające częstość występowania delirium w COVID-19
Pandemia COVID-19 stanowi ogromne obciążenie i wyzwanie dla zespołów intensywnej terapii (tj. lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów). Obecnie nie ma oryginalnych danych na temat delirium dotyczących pacjentów z COVID-19, choć z pewnością pojawią się one w ciągu najbliższych 6 miesięcy. Na razie musimy wyciągnąć wnioski z dostępnych danych na temat majaczenia u krytycznie chorych pacjentów. Informacje uzyskane dzięki ocenie zaburzeń funkcjonowania OUN mają ogromne znaczenie w pandemii COVID-19, nawet jeśli infekcja wirusowa SARS-CoV-2 dodaje nowe specyficzne elementy. Podczas obecnego kryzysu należy podkreślić znaczenie innych elementów wywołujących delirium, aby móc przewidywać bezpośrednie i długoterminowe problemy związane z aktualną pandemią. Łagodzenie majaczenia i zaspokajanie potrzeb ciężko chorych pacjentów z COVID-19 stanowi podstawę leczenia, co zostało wykazano w przypadku 21 000 pacjentów przedstawionych w badaniach Pun i Barnes-Daly^{45, 54}.

Obecnie ważne jest zapewnienie nie tylko najwyższej jakości opieki na OIT, skoncentrowanej na zapewnieniu odpowiedniego wsparcia oddechowego u krytycznie chorych pacjentów, lecz także określenie źródła i stopnia cierpienia psychicznego i duchowego pacjentów i ich rodzin. Obciążenie pracą jest często znacznie zwiększone wraz z nagłym wzrostem liczby nowych pacjentów, których stan się pogarsza. Priorytetem powinna być maksymalnie humanitarna opieka i zapewnienie pacjentom poczucia godności⁵⁵. Należy pamiętać, że pomimo ogromnego nakładu pracy i obciążenia zaspokojenie psychologicznych i duchowych potrzeb pacjentów powinno być uważane za interwencję medyczną⁵. Leczenie majaczenia obejmuje standardowe podejście i niestandardowe metody, wymuszone problemami związanymi z pandemią COVID-19. Standardem leczenia majaczenia na całym świecie jest wdrażanie pakietów opieki, takich jak pakiet ABCDEF [A – Assess, prevent and manage pain, B – Both spontaneous awakening trials (SATs) and spontaneous breathing trials (SBTs), C – Choice of analgesia and sedation, D – Delirium: assess, prevent and manage, E – Early mobility and exercise, F – Family engagement and empowerment] zalecane przez Society of Critical Care Medicine (SCCM) lub filozofię eCASH (wczesne zapewnienie komfortu, stosowanie analgezji, minimalna sedacja i maksymalna opieka humanitarna)^{45, 54, 56}, monitorowanie majaczenia za pomocą CAM-ICU lub ICDSC oraz monitorowanie bólu za pomocą skal behawioralnych (CPOT lub BPS)^{16, 31, 32, 55}. Konieczne jest zmniejszenie ryzyka majaczenia na OIT za pomocą standardowych metod w celu odpowiedniego leczenia bólu, uniknięcia zatrzymania moczu i problemów żołądkowo-jelitowych (zaparcia), identyfikacji i leczenia infekcji szpitalnych oraz utrzymania odpowiedniej oksygenacji. Ponadto ważne jest, aby unikać benzodiazepin w sedacji, jak również nagłego odstawiania leków, które pacjent przyjmuje przewlekle. Barnes-Daly i Hsieh opisali dane dotyczące łącznie 23 000 pacjentów, które wskazują, że należy przestrzegać podstawowych zasad opieki na OIT poprzez wdrożenie prób przebudzenia i oddychania, koordynacji, monitorowania i leczenia majaczenia, a także możliwości wczesnego uruchomienia pacjentów, aby poprawić wyniki leczenia, pomimo efektów obecnej pandemii^{54, 55}. Ważne jest również, aby pamiętać, że COVID-19 niesie ze sobą nowe niepokojące problemy, takie jak potrzeba izolacji, a także o tym, że pracownicy służby zdrowia mogą przeżywać poczucie wypalenia zawodowego, przez co właściwa opieka może być suboptymalna. Podczas kryzysu pacjenci zasługują na naszą najlepszą wiedzę i właściwe podejście, zapewnione poprzez stosowanie zasad leczenia w zakresie humanitarnej opieki u krytycznie chorych pacjentów⁵⁶. Potencjalne problemy związane z majaczeniem w COVID-19 są liczne⁵. Raporty z regionów świata najbardziej dotkniętych COVID-19 sugerują, że podejście do algorytmów leczenia majaczenia może być dość elastyczne ze względu na współwystępowanie innych problemów medycznych lub postępujący niedobór zasobów ludzkich i wypalenie psychiczne personelu medycznego. Pomimo problemów pojawiających się podczas obecnej pandemii, również związanych ze stosowaniem ŚOI, ocena delirium powinna być prowadzona zgodne z ustalonymi wytycznymi. Zgodnie z zaleceniami SCCM zarówno CAM-ICU, jak i ICDSC są zwalidowanymi badaniami przesiewowymi dla delirium w OIT. Zgodnie z zaleceniami SCCM monitorowanie delirium powinno być dokonywane co najmniej raz w trakcie każdej zmiany personelu pielęgniarskiego¹⁶. Jest to często wykonywane w ramach ogólnej oceny pacjenta przez pielęgniarki podczas oceny poziomu świadomości pacjenta i zdolności do wykonywania poleceń¹⁶. Należy to wykonywać rutynowo, pomimo nadmiernego obciążenia pracą związanego z COVID-19⁵.

Biorąc pod uwagę wdrożenie zasad, które uniemożliwiają rodzinie i bliskim przebywanie z chorym w szpitalu, należy podjąć dodatkowe wysiłki w celu wsparcia interakcji pacjent-rodzina przez rozmowy telefoniczne i wideokonferencje. Niezwykle ważne są interwencje niefarmakologiczne, takie jak regularna orientacja chorego w miejscu i czasie pomimo separacji społecznej i braku kontaktu z rodziną i opiekunami⁵⁷. Jest jednak oczywiste, że podczas pandemii COVID-19 potencjał interwencji niefarmakologicznych zawartych w pakiecie ABCDEF (np. uruchomienie pacjenta i fizjoterapia, zaangażowanie i wsparcie roli rodziny) może być ograniczony i będzie wymagał zastosowania rozwiązań alternatywnych¹⁶. Jeśli u pacjenta z COVID-19 wystąpi majaczenie, najpierw należy zidentyfikować możliwą przyczynę, a następnie zastosować zarówno interwencje niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne w celu profilaktyki i jego leczenia. Podjęcie odpowiednich środków zapobiegających wystąpieniu majaczenia może pomóc w procesie leczenia, a także zmniejszyć ryzyko powikłań, takich jak zaburzenia emocjonalne, zwiększone uczucie niepokoju lub wrogości. Odpowiednie przygotowanie emocjonalne pacjentów, którzy mają doświadczyć izolacji, przyczynia się do zmniejszenia lęku⁵⁸. Należy również zwrócić uwagę na częste zaburzenia nastroju wśród pacjentów izolowanych, uwzględniając czynniki związane z poziomem odczuwanego przez nich zadowolenia, takie jak: komfortowe środowisko, dobra komunikacja między personelem a pacjentem, a także bieżące informowanie pacjenta o procedurach i etapach leczenia⁵⁹. Uważa się, że zorganizowana interwencja niefarmakologiczna może zmniejszyć zarówno częstość występowania, jak i nasilenie objawów delirium poprzez ocenę znanych czynników ryzyka, takich jak deprywacja sensoryczna, unieruchomienie i deprywacja snu²². Warto podkreślić ważną rolę edukacji pacjentów w zakresie konieczności i metod izolacji w zapobieganiu majaczeniu²⁴. Problem ten jest szczególnie ważny w przypadkach tak ścisłej izolacji, jaka jest niezbędna w leczeniu COVID 19. Komunikacja werbalna i niewerbalna podczas noszenia ŚOI jest daleka od standardowo stosowanej w komunikacji z pacjentami. Pacjenci nie rozpoznają pracowników służby zdrowia, zwłaszcza gdy w zespole pojawiają się osoby nowe. Dlatego właściwe jest stosowanie identyfikatorów ze zdjęciem osoby opiekującej się pacjentem. Należy mówić głośno, używając prostych słów i krótkich zdań. Osobom spoza stałego zespołu należy przedstawić zasady właściwego podejścia do pacjentów oraz zasady radzenia sobie z problemami opieki nad chorymi w okresie pandemii (ŚOI, komunikacja, praca zespołowa). Pomimo wielu wyzwań, należy spodziewać się częstszego występowania oznak delirium, dlatego protokoły monitorowania i leczenia majaczenia powinny być skutecznie wdrażane na OIT^{60, 61}. Natężenie majaczenia można zmierzyć za pomocą przyłóżkowej skali CAM-ICU-7, co zajmuje około minuty poświęconej każdemu pacjentowi każdego dnia. Z czasem pojawią się informacje, czy nasilenie delirium może być związane z nasileniem hipoksemii lub ogólną dawką sedacji, czasem trwania unieruchomienia, a nawet stopniem izolacji społecznej. Nasilenie majaczenia u pacjentów z COVID-19 może rzeczywiście wynikać z wszystkich tych problemów wynikających z hospitalizacji w szczególnych warunkach⁶². Zwrócenie odpowiedniej uwagi na wszystkie te elementy, tj. ograniczenie sedacji, unieruchomienia i izolacji społecznej, traktowanie tego podejścia jako interwencji mającej na celu złagodzenie majaczenia, daje pacjentowi najlepszą szansę na przywrócenie normalnego funkcjonowania OUN⁵⁸.

Wnioski
Dane dotyczące majaczenia w erze SARS-CoV-2 są dotąd bardzo ograniczone. Wirus ten wykazuje nie tylko tropizm do pneumocytów typu II, lecz także cechy neurotropizmu, co sugeruje, że ryzyko ostrej i długotrwałej dysfunkcji mózgu u pacjentów z COVID-19 jest wysokie. Zarówno zakażenie wywołane przez SARS-CoV-2, jak i odpowiedź immunologiczna organizmu, a także długotrwała wentylacja mechaniczna lub upośledzona wydolność oddechowa po zakażeniu COVID-19 to tylko niektóre z elementów, które mogą przyczynić się do wystąpienia majaczenia podczas leczenia na OIT. Może to prowadzić do późniejszego zespołu zaburzeń po leczeniu na OIT u pacjentów i ich rodzin (PICS i PICS-F). W dobie kryzysu medycznego związanego z COVID-19 pacjenci wymagają nie tylko zapewnienia opieki medycznej na najwyższym poziomie, lecz także wsparcia psychologicznego, które jest utrudnione ze względu na wymogi izolacji.

Piśmiennictwo:
1. General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19. Available at: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-themedia-briefing-on-covid-19 proc.2D proc.2D11-march-2020 (Accessed: 26.03.2020).
2. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance V 1.2. 2020 March 13, 2020. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/331446/WHO-2019-nCoV-clinical- 2020.4-eng. pdf?sequence=1&isAllowed=y.
3. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127 [Epub ahead of print].
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2013.
5. Kotfis K, Williams Roberson S, Wilson JE, Dabrowski W, Pun BT, Ely EW. COVID-19: ICU delirium management during SARS-CoV-2 pandemic. Crit Care 2020; 24: 176. doi: 10.1186/s13054-020-02882-x.
6. Girard TD, Thompson JL, Pandharipande PP, et al. Clinical phenotypes of delirium during critical illness and severity of subsequent long-term cognitive impairment: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2018; 6: 213-222. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30062-6.
7. Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, Rommes JH. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med 2009; 35: 1276-1280. doi: 10.1007/s00134-009-1466-8.
8. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001; 29: 1370- 1379. doi: 10.1097/00003246-200107000-00012.
9. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762. doi:10.1001/jama.291.14.1753.
10. Marra A, Kotfis K, Hosie A, et al. Delirium monitoring: yes or no? That is the question. Am J Crit Care 2019; 28: 127-135. doi: https:// doi.org/10.4037/ajcc2019874.
11. Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time of COVID-19. N Engl J Med 2020. doi:10.1056/NEJMsb2005114 [Epub ahead of print].
12. Vasilevskis EE, Chandrasekhar R, Holtze CH, et al. The cost of ICU delirium and coma in the intensive care unit patient. Med Care 2018; 56: 890-897. doi: 10.1097/MLR.0000000000000975.
13. Kotfis K, Marra A, Ely EW. ICU delirium – a diagnostic and therapeutic challenge in the intensive care unit. Anaesthesiol Intensive Ther 2018; 50: 160-167. doi: 10.5603/AIT.a2018.0011.
14. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARSCoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol 2020. doi: 10.1002/jmv.25728 [Epub ahead of print].
15. Lau KK, Yu WC, Chu CM, Lau ST, Sheng B, Yuen KY. Possible central nervous system infection by SARS coronavirus. Emerg Infect Dis 2004; 10: 342-344. doi: 10.3201/eid1002.030638.
16. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al.; American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72.
17. Gusmao-Flores D, Salluh JI, Chalhub RÁ, Quarantini LC. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care 2012; 16: R115. doi: 10.1186/cc11407. PMID: 22759376; PMCID: PMC3580690.
18. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286: 2703-2710. doi: 10.1001/jama.286.21.2703.
19. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive care delirium screening checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001; 27: 859-864. doi: 10.1007/s001340100909.
20. Khan BA, Perkins AJ, Gao S, et al. The confusion assessment method for the ICU-7 delirium severity scale: a novel delirium severity instrument for use in the ICU. Crit Care Med 2017; 45: 851-857. doi: 10.1097/CCM.0000000000002368.
21. Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, Kanary K, Norton J, Jimerson N. Validation of the Delirium Rating Scale-revised-98: comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13: 229-242. doi: 10.1176/jnp.13.2.229. Erratum in: J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13: 433.
22. Bannon L, McGaughey J, Clarke M, McAuley DF, Blackwood B. Impact of non-pharmacological interventions on prevention and treatment of delirium in critically ill patients: protocol for a systematic review of quantitative and qualitative research. Syst Rev 2016; 5: 75. doi: 10.1186/s13643-016-0254-0.
23. Van Rompaey B, Elseviers MM, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Truijen S, Bossaert L. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit Care 2009; 13: R77. doi: 10.1186/cc7892.
24. Abad C, Fearday A, Safdar N. Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a systematic review. J Hosp Infect 2010; 76: 97-102. doi: 10.1016/j.jhin.2010.04.027.
25. Courtin E, Knapp M. Social isolation, loneliness and health in old age: a scoping review. Health Soc Care Community 2017; 25: 799-812. doi: 10.1111/hsc.12311.
26. Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med 2010; 38: 1513-1520. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181e47be1.
27. Maunder R, Hunter J, Vincent L, et al. The immediate psychological and occupational impact of the 2003 SARS outbreak in a teaching hospital. CMAJ 2003; 168: 1245-1251.
28. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al.; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382: 727-733. doi: 10.1056/NEJMoa2001017.
29. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006; 104: 21-26. doi: 10.1097/00000542- 200601000-00005.
30. Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Elie M. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch Intern Med 2001; 161: 1099-1105. doi: 10.1001/archinte.161.8.1099.
31. Kotfis K, Zegan-Barańska M, Strzelbicka M, Safranow K, Żukowski M, Ely EW; POL-CPOT Study Group. Validation of the Polish version of the Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) to assess pain intensity in adult, intubated intensive care unit patients: the POL-CPOT study. Arch Med Sci 2018; 14: 880-889. doi: 10.5114/ aoms.2017.69752.
32. Kotfis K, Strzelbicka M, Zegan-Barańska M, et al.; POL-BPS Study Group. Validation of the behavioral pain scale to assess pain intensity in adult, intubated postcardiac surgery patients: a cohort observational study – POL-BPS. Medicine (Baltimore) 2018; 97: e12443. doi: 10.1097/MD.0000000000012443.
33. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell 2020; 181: 271-280.e8. doi: 10.1016/j. cell.2020.02.052.
34. Jacomy H, Talbot PJ. Vacuolating encephalitis in mice infected by human coronavirus OC43. Virology 2003; 315: 20-33. doi: 10.1016/ s0042-6822(03)00323-4.
35. Yoshikawa N, Yoshikawa T, Hill T, et al. Differential virological and immunological outcome of severe acute respiratory syndrome coronavirus infection in susceptible and resistant transgenic mice expressing human angiotensin-converting enzyme 2. J Virol 2009; 83: 5451- 5465. doi: 10.1128/JVI.02272-08.
36. Grist JJ, Marro B, Lane TE. Neutrophils and viral-induced neurologic disease. Clin Immunol 2018; 189: 52-56. doi: 10.1016/j. clim.2016.05.009.
37. Howe CL, Lafrance-Corey RG, Sundsbak RS, Lafrance SJ. Inflammatory monocytes damage the hippocampus during acute picornavirus infection of the brain. J Neuroinflammation 2012; 9: 50. doi: 10.1186/1742-2094-9-50.
38. van Riel D, Verdijk R, Kuiken T. The olfactory nerve: a shortcut for influenza and other viral diseases into the central nervous system. J Pathol 2015; 235: 277-287. doi: 10.1002/path.4461.
39. Xu J, Zhong S, Liu J, et al. Detection of severe acute respiratory syndrome coronavirus in the brain: potential role of the chemokine mig in pathogenesis. Clin Infect Dis 2005; 41: 1089-1096. doi: 10.1086/444461. 40. Bergmann CC, Lane TE, Stohlman SA. Coronavirus infection of the central nervous system: host-virus stand-off. Nat Rev Microbiol 2006; 4: 121-132. doi: 10.1038/nrmicro1343.
41. Kotfis K, Biernawska J, Zegan-Barańska M, Żukowski M. Peripheral blood lymphocyte subsets (CD4+, CD8+ T cells, NK cells) in patients with cardiovascular and neurological complications after carotid endarterectomy. Int J Mol Sci 2015; 16: 10077-10094. doi: 10.3390/ ijms160510077.
42. Pilli D, Zou A, Tea F, Dale RC, Brilot F. Expanding role of T cells in human autoimmune diseases of the central nervous system. Front Immunol 2017; 8: 652. doi: 10.3389/fimmu.2017.00652.
43. Maldonado JR. Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of acute brain failure. Int J Geriatr Psychiatry 2018; 33: 1428-1457. doi: 10.1002/gps.4823.
44. Iwashyna TJ, Netzer G. The burdens of survivorship: an approach to thinking about long-term outcomes after critical illness. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 327-338. doi: 10.1055/s-0032-1321982.
45. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al. Caring for critically ill patients with the ABCDEF bundle: results of the ICU liberation collaborative in over 15,000 adults. Crit Care Med 2019; 47: 3-14. doi: 10.1097/CCM.0000000000003482.
46. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al.; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013; 369: 1306-1316. doi: 10.1056/NEJMoa1301372.
47. Jackson P, Khan A. Delirium in critically ill patients. Crit Care Clin 2015; 31: 589-603. doi: 10.1016/j.ccc.2015.03.011.
48. Bienvenu OJ, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, et al. Cooccurrence of and remission from general anxiety, depression, and posttraumatic stress disorder symptoms after acute lung injury: a 2-year longitudinal study. Crit Care Med 2015; 43: 642-653. doi: 10.1097/ CCM.0000000000000752.
49. Marra A, Pandharipande PP, Girard TD, et al. Co-occurrence of post-intensive care syndrome problems among 406 survivors of critical illness. Crit Care Med 2018; 46: 1393-1401. doi: 10.1097/ CCM.0000000000003218.
50. Brummel NE, Girard TD. Preventing delirium in the intensive care unit. Crit Care Clin 2013; 29: 51-65. doi: 10.1016/j.ccc.2012.10.007.
51. Griffiths J, Hatch RA, Bishop J, et al. An exploration of social and economic outcome and associated health-related quality of life after critical illness in general intensive care unit survivors: a 12-month follow-up study. Crit Care 2013; 17: R100. doi: 10.1186/cc12745.
52. Altman MT, Knauert MP, Pisani MA. Sleep disturbance after hospitalization and critical illness: a systematic review. Ann Am Thorac Soc 2017; 14: 1457-1468. doi: 10.1513/AnnalsATS.201702-148SR.
53. Myers EA, Smith DA, Allen SR, Kaplan LJ. Post-ICU syndrome: rescuing the undiagnosed. JAAPA 2016; 29: 34-37. doi: 10.1097/01. JAA.0000481401.21841.32.
54. Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW. Improving hospital survival and reducing brain dysfunction at seven California community hospitals: implementing PAD guidelines via the ABCDEF bundle in 6,064 patients. Crit Care Med 2017; 45: 171-178. doi: 10.1097/ CCM.0000000000002149.
55. Hsieh SJ, Otusanya O, Gershengorn HB, et al. Staged implementation of awakening and breathing, coordination, delirium monitoring and management, and early mobilization bundle improves patient outcomes and reduces hospital costs. Crit Care Med 2019; 47: 885-893. doi: 10.1097/CCM.0000000000003765.
56. Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med 2016; 42: 962-971. doi: 10.1007/s00134-016-4297-4.
57. Ely EW. The ABCDEF bundle: science and philosophy of how ICU liberation serves patients and families. Crit Care Med 2017; 45: 321- 330. doi: 10.1097/CCM.0000000000002175.
58. Holland J, Plumb M, Yates J, et al. Psychological response of patients with acute leukemia to germ-free environments. Cancer 1977; 40: 871-879. doi: 10.1002/1097-0142(197708)40:23.0.co;2-y.
59. Rees J, Davies HR, Birchall C, Price J. Psychological effects of source isolation nursing (2): patient satisfaction. Nurs Stand 2000; 14: 32-36. doi: 10.7748/ns2000.04.14.29.32.c2805.
60. Balas MC, Pun BT, Pasero C, et al. Common challenges to effective ABCDEF bundle implementation: the ICU liberation campaign experience. Crit Care Nurse 2019; 39: 46-60. doi: 10.4037/ccn2019927.
61. Stollings JL, Devlin JW, Pun BT, et al. Implementing the ABCDEF bundle: top 8 questions asked during the ICU liberation ABCDEF bundle improvement collaborative. Crit Care Nurse 2019; 39: 36-45. doi: 10.4037/ccn2019981.
62. Yi Y, Lagniton PNP, Ye S, Li E, Xu RH. COVID-19: what has been learned and to be learned about the novel coronavirus disease. Int J Biol Sci 2020; 16: 1753-1766. doi: 10.7150/ijbs.45134.

Artykuł opublikowano w „Anestezjologii Intensywnej Terapia” 2/2020.

Przeczytaj także: „Pojęcie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu a obowiązek prawny zawiadomienia organów ścigania” i „Co ze szkoleniami w angielskim szpitalu uniwersyteckim podczas COVID-19”.