Między algorytmem a praktyką: V Międzyzjazdowa Konferencja Pułapki w Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Dwa uzupełniające się tematy to z jednej strony wykład prof. Roberta Flisiaka, o zaleceniach dotyczących terapii pacjentów z COVID-19, a z drugiej wykład dr. Jakuba Śmiechowicza, konkretne, ze szczegółami podejmowanych prób leczenia, historie pacjentów z oddziału intensywnej terapii.

Jesteśmy w połowie trzydniowej konferencji przeprowadzanej online. Przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego i Naukowego jest prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, prof. dr hab. med. Krzysztof Kusza, organizatorem wydawnictwo Termedia.

Pandemia COVID-19 wymusiła na lekarzach działania niestandardowe. Specjaliści chorób zakaźnych szybko musieli odnaleźć się w pandemicznej rzeczywistości i przygotować stosowne rekomendacje postępowania. Jednocześnie do szpitali zaczęły trafiać najcięższe przypadki zakażeń, które również miały wpływ na formułowanie wytycznych.

Polskie zalecenia dotyczące COVID-19 zostały opublikowane już 31 marca 2020 roku, a powstały na podstawie danych zbieranych od początku miesiąca. Są to jedne z pierwszych wytycznych opracowanych w Europie. Przygotowało je Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, a na konferencji omawiał jego prezes prof. Robert Flisiak. Całość rekomendacji bazuje na danych zebranych z 31 ośrodków, w tym 10 pediatrycznych, i zawiera rekordy 2565 pacjentów.

– Staraliśmy się, aby nasze zalecenia były praktyczne, choć nie uniknęliśmy krytyki ze strony anestezjologów oraz poprawek, ale to wszystko dlatego, że naprawdę były opracowywane w bardzo szybkim tempie. Anestezjolodzy krytykowali zapisy o tym, że wentylacja jest leczeniem wspomagającym terapię COVID-19. Jednak w przeważającej mierze utrzymaliśmy w aktualizacji rekomendacji podstawowe zalecenia – powiedział prof. Flisiak, dodając, że wytyczne m.in. powinny zwalczać pewne stereotypy postępowania. Jakie? – Takie jak ten, że steroidy, np. deksametazon, są uniwersalnymi lekami do stosowania w zakażeniu COVID-19. Faktycznie jest tak, że lek ten sprawdza się u chorych, którzy wymagają leczenia tlenem, czyli w ciężkim stadium choroby, podczas gdy stosowane u lżej chorych mogą wręcz nasilać jej przebieg.

Jakich chorych jest najwięcej? Wśród zakażonych dominują mężczyźni, najwięcej jest chorych w wieku 60-70 lat. U około 41 proc. saturacja spada poniżej 95 proc., 11 proc. nie ma żadnych objawów. Około 40 proc. chorych wymaga leczenia i suplementacji tlenem. Około 1 proc. potrzebuje opieki anestezjologicznej. Problemem jest utrzymanie przy życiu tych pacjentów, bowiem śmiertelność przy wentylacji mechanicznej wynosi aż 67 proc.

– Wraz z pogorszeniem stanu zdrowia przy przyjęciu do szpitala śmiertelność wzrasta, czyli w zasadzie podsyłamy anestezjologom pacjentów, których trudno wyleczyć – mówił prof. Flisiak, dodając, że z jedynego zarejestrowanego leku na COVID-19, remdesiviru, największą korzyść odniosą chorzy w początkowej fazie choroby, bo sprawdza się w sytuacji, aby nie dopuścić do postępu infekcji.

Myliła się jednak WHO, która w pewnym momencie oznajmiła, że remdesivir nie działa. W badaniu informującym o tym popełniono błędy, ponieważ porównywano efektywność leku z tzw. opieką standardową, bardzo różną w poszczególnych miejscach na świecie, jeśli nie w poszczególnych ośrodkach. FDA podtrzymała stosowanie remdesiviru, a to, że trudno wykazać w badaniach istotną statystycznie różnicę śmiertelności w razie jego podawania, jest najprawdopodobniej konsekwencją tego, że w tej grupie chorych odsetek zgonów nie jest wysoki. Faktem jest jednak to, że pacjenci leczeni remdesivirem są szybciej wypisywani ze szpitala nawet o tydzień, co – jak podkreślał prof. Flisiak – w dobie pandemii jest nie do przecenienia.

Jakie problemy mają anestezjolodzy w czasie COVID-19, specjaliści, którzy leczą tak ciężko chorych, że wydają się niemożliwi do uratowania? Przede wszystkim widoczne jest przeciążenie oddziałów oraz trudności w codziennej opiece, ponieważ monitorowanie pacjentów odbywa się przez szybę, a interwencja jest możliwa dopiero po zmianie odzieży, co zajmuje pewien czas.

Wybrane problemy leczenia pacjentów z COVID-19 na oddziałach intensywnej terapii omówił dr Jakub Śmiechowicz z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

– Do 14 sierpnia, kiedy koledzy ze Szwecji alarmowali o sytuacjach przeciążenia oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii w związku z pierwszą falą pandemii, u nas nie było żadnego takiego przypadku – wspominał dr Śmiechowicz.

Problemy, również te dotyczące strachu przed zakażeniem, wśród personelu pojawiły się jesienią. Oddział na szczęście już wcześniej gromadził środki ochronne i czynił przygotowania, bazując również na opublikowanej pracy (w 2014 roku w Chest) dotyczącej planowania funkcjonowania oddziału intensywnej opieki w czasie pandemii. Zastosowano takie rozwiązania, jak oczyszczacze powietrza w salach chorych, śluzy do zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej, przystosowano do przyjęć kolejny oddział, który z przyczyn technicznych został uruchomiony w połowie listopada.

Śmiertelność jest wysoka, choć na oddział trafiają zazwyczaj ludzie młodzi i w średnim wieku bez dodatkowych obciążeń. Lekarze zaordynowali ułożenie na brzuchu z wykorzystaniem pozycjonerów. Problemem są odleżyny na brodzie czy na klatce piersiowej, pomimo zmiany ułożenia głowy oraz rąk. Problemem są również zaparcia. Czasem u pacjenta nie ma wypróżnienia przez 7-10 dni, pomimo intensywnych działań zwiększających motorykę przewodu pokarmowego. Za tę sytuację odpowiedzialna jest głęboka analgosedacja konieczna do stosowania u tych chorych również ze względu na monitoring, który odbywa się przez szybę.

– Usypianie jest trudne, dlatego rutynowo stosujemy benzodiazepiny. Leki takie jak fenantyl podajemy we wlewie. Do schematu włączyliśmy luminal w fazie rozłączania respiratora – informował dr Śmiechowicz.
Problemem jest tworzenie się gęstej wydzieliny i obturacji dróg oddechowych, bo przy braku nawilżania wydzielina staje się zbyt sucha. Rozwiązaniem są inhalacje co 4 godziny z soli fizjologicznej lub 2 razy na dobę z heparyny. Stosowana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa, ale monitorowanie antykoagulacji jest bardzo trudne i nie do końca może być dokładne.

– Prawie wszystkim chorym podajemy deksametazon. Ci, którzy nie otrzymują tego leku, to osoby bez COVID-19. Stosujemy również remdesivir i tocilizumab, ale nadal powikłania po naszej terapii są bardzo groźne. Na przykład wstrząs septyczny lub nawet zgon – zakończył dr Śmiechowicz, dodając, że na oddziale jest bezwzględny zakaz odwiedzin, choć jego zdaniem powinno się umożliwić choremu, który umiera pożegnanie z rodziną.

Zapraszamy na kolejne wykłady, w czasie których znakomici specjaliści omówią swoje doświadczenia.