Archiwum
Od leków do tlenoterapii: V Międzyzjazdowa Konferencja Pułapki w Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Autor: Marta Koblańska
Data: 20.12.2020
Działy:
Aktualności w Koronawirus
Aktualności
Na zakończenie trzydniowej konferencji, w której udział wzięło ponad tysiąc uczestników, w sesji podsumowującej, specjaliści dyskutowali m.in. o problemach kwalifikacji pacjentów z COVID-19 do leczenia z użyciem ECMO. Przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego i Naukowego konferencji był prof. dr hab. med. Krzysztof Kusza, organizatorem wydawnictwo Termedia.
Dwa kolejne dominujące tematy ostatniego dnia to podsumowanie badań nad lekami, które można zastosować w różnych fazach COVID-19 i znaczenie tlenoterapii.
– Spośród leków, o których było bądź jest głośno w kontekście zastosowania w leczeniu COVID-19, pewnych jest jedynie kilka i to w wybranych grupach. Jest to remdesivir i kortykosteroidy, szczególnie deksametazon – mówił prof. Wojciech Szczeklik z Uniwersytetu Jagiellońskiego, który scharakteryzował także większe, a najczęściej mniejsze nadzieje terapeutyczne związane z poszczególnymi lekami.
Od początku pandemii ogłaszano wielokrotnie, że jakiś lek pomaga zwalczać COVID-19. Pierwszą była hydroksychlorochina i chlorochina, o których obecnie wiadomo, że bardziej szkodzą niż pomagają, bo powodują powikłania. Potem pod lupę wzięto azytromycynę, której, mówiąc najprościej, również nie należy stosować, ponieważ nie przynosi oczekiwanego efektu. Następna jest amantadyna, lek stosowany w chorobie Parkinsona, ale wycofany z leczenia grypy, kaletra, która się nie sprawdziła w leczeniu szpitalnym, czy interferon. O amantadynie, jak tłumaczył prof. Szczeklik, nie wiadomo, czy w ogóle działa [nie przeprowadzono badań klinicznych, znane są historie konkretnych pacjentów – przyp. red.], więc nie powinno się jej stosować, bo łatwiej o szkodę niż pożytek, interferon to z kolei zawiedzione nadzieje, bo okazało się, że wyniki śmiertelności odbiegają od tych oczekiwanych.
Co pozostaje anestezjologom? – Remdesivir, choć nie nadaje się do stosowania u chorych wentylowanych mechanicznie, jeśli nie był wcześniej podawany, ale u tych na początku choroby, oraz deksametazon i jego zamienniki w razie niedostępności tego pierwszego u chorych wentylowanych mechanicznie lub suplementowanych tlenem – odpowiada prof. Szczeklik, dodając, że każdy pacjent leczony na oddziale intensywnej terapii deksametazonem powinien otrzymać w standardowej dawce 6 mg, bo tak wskazują dowody naukowe. Podobnie chory na oddziale intensywnej opieki medycznej powinien przyjąć profilaktyczną dawkę heparyny. Czasem należy podać terapeutyczną dawkę heparyny w sytuacji ryzyka zatorowości lub jej wystąpienia.
Jest jeszcze grupa leków, nad którymi toczą się badania – to tocilizumab oraz przeciwciała monoklonalne, czy osocze, ale na wyniki trzeba jeszcze poczekać.
Okazuje się więc, że nie mamy jeszcze dobrze sprawdzonych opcji terapeutycznych dla zakażonych COVID-19. Największe problemy mają anestezjolodzy, bo to do nich trafiają najciężej chorzy. Dlatego szczególnego znaczenia nabiera tlenoterapia oraz wentylacja mechaniczna, przy czym nie jest ona prosta do zastosowania, ponieważ inne są jej zasady dla pacjentów z COVID 19, a inne dla tych z ARDS. Dlaczego?
– ARDS to rozległy naciek w płucach, który pozostawia niewielką objętość płuc nadającą się do wentylacji. Niewydolność oddechowa w COVID-19 różni się więc od ARDS – mówi dr Konstanty Szułdrzyński ze szpitala MSWiA w Warszawie.
To ważne, bo ma znacznie przy ustawieniach respiratora oraz doborze dawki tlenu, która musi być dopasowana do objętości oddechowej. Należy szczególnie zwracać uwagę na ciśnienie napędowe, bo od niego zależy śmiertelność. Ogólna zasada mówi, że im mniejsze ciśnienie, tym większa szansa na przeżycie.
– Standardową dawką tlenu to 6 ml na kilogram masy ciała, ale przy „baby lung”, czyli płucu osoby dorosłej o objętości zbliżonej do pojemności charakterystycznej dla dziecka i ta dawka może okazać się za duża w stosunku do upowietrznionej wielkości płuc – przestrzega dr Szułdrzyński, dodając, że przy wentylacji mechanicznej należy również uwzględniać wysiłek oddechowy pacjenta, bo paradoksalnie im większy, tym trudniejsze jest leczenie tlenem, przy czym energia mechaniczna – nie tylko z pracy respiratora – to także wysiłek oddechowy chorego. Różnica ciśnień, a jest ich kilka rodzajów, uszkadza płuca, jednak nie zawsze jest to widoczne na respiratorze. Tym większe znaczenie ma prawidłowa ocena anestezjologa.
– Spośród leków, o których było bądź jest głośno w kontekście zastosowania w leczeniu COVID-19, pewnych jest jedynie kilka i to w wybranych grupach. Jest to remdesivir i kortykosteroidy, szczególnie deksametazon – mówił prof. Wojciech Szczeklik z Uniwersytetu Jagiellońskiego, który scharakteryzował także większe, a najczęściej mniejsze nadzieje terapeutyczne związane z poszczególnymi lekami.
Od początku pandemii ogłaszano wielokrotnie, że jakiś lek pomaga zwalczać COVID-19. Pierwszą była hydroksychlorochina i chlorochina, o których obecnie wiadomo, że bardziej szkodzą niż pomagają, bo powodują powikłania. Potem pod lupę wzięto azytromycynę, której, mówiąc najprościej, również nie należy stosować, ponieważ nie przynosi oczekiwanego efektu. Następna jest amantadyna, lek stosowany w chorobie Parkinsona, ale wycofany z leczenia grypy, kaletra, która się nie sprawdziła w leczeniu szpitalnym, czy interferon. O amantadynie, jak tłumaczył prof. Szczeklik, nie wiadomo, czy w ogóle działa [nie przeprowadzono badań klinicznych, znane są historie konkretnych pacjentów – przyp. red.], więc nie powinno się jej stosować, bo łatwiej o szkodę niż pożytek, interferon to z kolei zawiedzione nadzieje, bo okazało się, że wyniki śmiertelności odbiegają od tych oczekiwanych.
Co pozostaje anestezjologom? – Remdesivir, choć nie nadaje się do stosowania u chorych wentylowanych mechanicznie, jeśli nie był wcześniej podawany, ale u tych na początku choroby, oraz deksametazon i jego zamienniki w razie niedostępności tego pierwszego u chorych wentylowanych mechanicznie lub suplementowanych tlenem – odpowiada prof. Szczeklik, dodając, że każdy pacjent leczony na oddziale intensywnej terapii deksametazonem powinien otrzymać w standardowej dawce 6 mg, bo tak wskazują dowody naukowe. Podobnie chory na oddziale intensywnej opieki medycznej powinien przyjąć profilaktyczną dawkę heparyny. Czasem należy podać terapeutyczną dawkę heparyny w sytuacji ryzyka zatorowości lub jej wystąpienia.
Jest jeszcze grupa leków, nad którymi toczą się badania – to tocilizumab oraz przeciwciała monoklonalne, czy osocze, ale na wyniki trzeba jeszcze poczekać.
Okazuje się więc, że nie mamy jeszcze dobrze sprawdzonych opcji terapeutycznych dla zakażonych COVID-19. Największe problemy mają anestezjolodzy, bo to do nich trafiają najciężej chorzy. Dlatego szczególnego znaczenia nabiera tlenoterapia oraz wentylacja mechaniczna, przy czym nie jest ona prosta do zastosowania, ponieważ inne są jej zasady dla pacjentów z COVID 19, a inne dla tych z ARDS. Dlaczego?
– ARDS to rozległy naciek w płucach, który pozostawia niewielką objętość płuc nadającą się do wentylacji. Niewydolność oddechowa w COVID-19 różni się więc od ARDS – mówi dr Konstanty Szułdrzyński ze szpitala MSWiA w Warszawie.
To ważne, bo ma znacznie przy ustawieniach respiratora oraz doborze dawki tlenu, która musi być dopasowana do objętości oddechowej. Należy szczególnie zwracać uwagę na ciśnienie napędowe, bo od niego zależy śmiertelność. Ogólna zasada mówi, że im mniejsze ciśnienie, tym większa szansa na przeżycie.
– Standardową dawką tlenu to 6 ml na kilogram masy ciała, ale przy „baby lung”, czyli płucu osoby dorosłej o objętości zbliżonej do pojemności charakterystycznej dla dziecka i ta dawka może okazać się za duża w stosunku do upowietrznionej wielkości płuc – przestrzega dr Szułdrzyński, dodając, że przy wentylacji mechanicznej należy również uwzględniać wysiłek oddechowy pacjenta, bo paradoksalnie im większy, tym trudniejsze jest leczenie tlenem, przy czym energia mechaniczna – nie tylko z pracy respiratora – to także wysiłek oddechowy chorego. Różnica ciśnień, a jest ich kilka rodzajów, uszkadza płuca, jednak nie zawsze jest to widoczne na respiratorze. Tym większe znaczenie ma prawidłowa ocena anestezjologa.
