Rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA)

Wytyczne dla lekarzy dotyczące podejrzeń i zakażeń COVID-19, jak również zalecenia dla personelu medycznego obejmujące leczenie, postępowanie, zapobieganie, diagnostykę oraz serologię.

Istnieje wiele terapii farmakologicznych wykorzystywanych lub rozważanych do zastosowania w leczeniu COVID-19. Dlatego potrzebne jest częste uaktualnianie praktycznych wytycznych na podstawie oceny dynamicznie przybywających doniesień, szczególnie że COVID-19 to pandemia z gwałtownie przyrastającą liczbą zakażeń oraz zgonów.

Amerykańskie rekomendacje są stopniowane od zdecydowanie zalecanych do proponowanych. Zdaniem towarzystwa wypełniają one lukę w wiedzy oraz przestrzegają przed interwencjami nieefektywnymi lub szkodliwymi.

W części dotyczącej leczenia i postępowania z pacjentami zakażonymi towarzystwo rekomenduje:
1. Nie stosować hydroksychlorokiny u chorujących na COVID-19 (mocna rekomendacja z umiarkowaną pewnością dowodów). Jak zaznacza IDSA chlorokina jest uważana za odpowiednik hydroksychlorokiny.
2. U pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 nie stosować hydroksychlorokiny z azytromycyną (mocna rekomendacja z małą pewnością dowodów).
3. U pacjentów przyjętych do szpitala z racji zakażenia, IDSA nie rekomenduje skojarzenia lopinawiru i rytonawiru (mocna rekomendacja z umiarkowaną pewnością dowodów).
4. U hospitalizowanych najpoważniej chorych pacjentów, czyli poddanych albo mechanicznej wentylacji, albo terapii ECMO towarzystwo rekomenduje raczej deksametazon wobec nie podawania tego leku (mocna rekomendacja z umiarkowanymi dowodami). IDSA zastrzega, że w razie braku deksametazonu można wykorzystać glukokortykosteridy w odpowiedniej dawce dziennej. Deksametazon powinien być stosowany w dawce dziennej 6 mg podanej dożylnie lub doustnie przez 10 dni lub do wypisu ze szpitala. Alternatywą są dawki glukokortykosteroidów - metyloprednizolonu 32 mg oraz prednizonu 40 mg. Definicja najpoważniej chorego obejmuje również krańcową dysfunkcję organów tak, jak jest to obserwowane w sepsie, czy szoku septycznym. W trakcie COVID-19 najpowszechniej raportowaną krańcową dysfunkcją organu jest ARDS, czyli zespół ostrej niewydolności oddechowej.
5. U hospitalizowanych pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby (choć nie krytycznym), czyli tych z niezadawalającą saturacją, w tym tych, którym podano tlen towarzystwo sugeruje raczej deksametazon niż zaniechanie podania tego leku (rekomendacja warunkowa z umiarkowaną pewnością dowodów).
6. U hospitalizowanych pacjentów bez hipoksemii nie wymagającej podania tlenu, IDSA sugeruje zaniechanie stosowania glukokortykosteroidów (warunkowa rekomendacja z małą pewnością dowodów).
7. U pacjentów przyjętych do szpitala z COVID-19 eksperci nie rekomendują rutynowego zastosowania tocilizumabu (warunkowa rekomendacja z małą pewnością dowodów).
8. U pacjentów przyjętych do szpitala z powodu COVID-19 eksperci rekomenduje osocze ozdrowieńców tylko w sytuacji badania klinicznego.
9. U hospitalizowanych z ciężkim przebiegiem COVID-19, IDSA sugeruje się remdesivir w sytuacji braku innego leczenia przeciwwirusowego (warunkowa rekomendacja z umiarkowaną pewnością dowodów). Jednak jak zauważają eksperci, są ograniczenia w jego dostawach.
10. U pacjentów suplementowanych tlenem, ale nie poddanych mechanicznej wentylacji albo terapii ECMO panel ekspertów sugeruje leczenie remdesivirem przez pięć dni, nie przez dziesięć (warunkowa rekomendacja z małą pewnością dowodów). Towarzystwo zastrzega, że czas leczenia przy użyciu mechanicznej wentylacji lub ECMO trwa dziesięć dni.
11. U pacjentów z ciężkim przebiegiem COVID-19, którym podano tlen, ale nie wentylowano mechanicznie i nie poddano terapii ECMO, IDSA sugeruje leczenie remdesivirem przez pięć dni zamiast przez dziesięć (warunkowa rekomendacja z małą pewnością dowodów).
12. U chorych hospitalizowanych z ciężkim przebiegiem COVID-19 towarzystwo nie zaleca famotydyny poza badaniem klinicznym (rekomendacja warunkowa z bardzo małą pewnością dowodów).
13. U pacjentów z COVID-19 leczonych ambulatoryjnie IDSA sugeruje zaniechanie zastosowania rutynowego bamlanivimabu (warunkowe zalecenie z bardzo mała pewnością dowodów). Jednocześnie eksperci zastrzegają, że u pacjentów z podwyższonym ryzykiem lek jest rozsądną opcja terapeutyczną.

W części dotyczącej zapobiegania rozprzestrzeniania się infekcji u pacjentów z podejrzeniem COVID-19 lub już po zakażeniu w rutynowej opiece IDSA rekomenduje:
1. Noszenie maseczek chirurgicznych przez personel medyczny zarówno przy pacjentach podejrzanych o COVID-19, jak i tych z potwierdzoną infekcją lub noszenie półmasek N95 (lub N99 lub PAPR).
2. W sytuacjach nieprzewidzianych, np. w razie niedoboru półmasek eksperci rekomendują maseczki chirurgiczne lub zregenerowane półmaski wobec zaniechania noszenia maseczek.
3. W rutynowej opiece, w nieprzewidzianych sytuacjach oraz sytuacjach kryzysowych IDSA nie decyduje się na rekomendowanie noszenia podwójnych rękawiczek wobec pojedynczej pary.
4. W sytuacjach nieprzewidzianych oraz kryzysowych na przykład w razie niedoboru półmasek przy procedurach z wykorzystaniem gazów, eksperci sugerują personelowi medycznemu ponowne wykorzystanie zregenerowanych półmasek N95 zamiast maseczki chirurgicznej.
5. W sytuacji nieprzewidzianej lub kryzysowej, np. niedoboru półmasek IDSA rekomenduje personelowi medycznemu zaangażowanemu w procedury z wykorzystaniem gazów u pacjentów podejrzanych o COVID-19 lub z potwierdzonym zakażeniem dodatkową przyłbicę lub maseczkę chirurgiczną do okrycia półmaski N95 wraz ze zgodą na wydłużone stosowanie jako część ochronnego wyposażenia (silna rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów). Ta rekomendacja zakłada prawidłowe zdejmowanie ochrony oraz higienę rąk.
6. W sytuacjach nieprzewidzianych oraz kryzysowych np. niedoboru półmasek, eksperci sugerują, aby personel zaangażowany w procedury z wykorzystaniem gazów u pacjentów z podejrzeniem COVID-19 lub już potwierdzonym zakażeniem nosił przyłbice lub maseczki jako przykrycie półmaski możliwej do ponownego użycia i ma to być część prawidłowej ochrony przez infekcją. Jak komentuje IDSA ta rekomendacja, która jest warunkowa i z małą pewnością dowodów, zakłada poprawną sekwencję zdejmowania ochrony oraz higienę rąk, która następuje przed i po usunięciu przyłbicy lub maseczki zakrywających półmaskę. Eksperci zastrzegają, że poprawna ochrona przed zakażeniem obejmuje oprócz maseczki lub półmaski ochronę oczu, fartuch oraz rękawiczki.

W części dotyczącej diagnostyki eksperci IDSA rekomendują:
1. Rozszerzony test na obecność kwasu nukleinowego SARS-CoV-2 (NAAT) u osób objawowych z grupy podejrzanej o zakażenie nawet wówczas, gdy jest podejrzenie kliniczne w kierunku COVID-19 (silna rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów). Jak zaznaczają eksperci za pacjenta objawowego uznaje się osobę z przynajmniej jednym z najpowszechniejszych symptomów COVID-19, a jedynie ocena kliniczna nie jest wystarczająco precyzyjna do ostatecznego przewidzenia diagnozy COVID-19. W trybie ambulatoryjnym wyniki badania powinny być znane w ciągu 48 godzin.
2. Eksperci sugerują pobieranie wymazów raczej z nosogardzieli lub środka małżowiny nosowej lub nosa niż tylko z części ustno-gardłowej lub śliny. Chodzi tu o test w kierunku RNA SARS-CoV-2 u osób z objawami infekcji górnych dróg oddechowych lub chorobami grypopodobnymi, podejrzanymi o zakażenie COVID-19 (warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów).
3. Wymazy z nosa oraz środka małżowiny nosowej mogą być pobierane u osób z infekcją górnych dróg oddechowych lub schorzeniami podobnymi do grypy podejrzanymi o infekcję COVID-19 (warunkowa rekomendacja z małą pewnością dowodów). Jak zaznaczają eksperci prawidłowy wymaz oraz transport do laboratorium są kluczowe. Pacjentom pobierającym próbki samodzielnie potrzebny jest instruktażu krok po kroku, który może być przygotowany np. w formie wideo.
5. IDSA sugeruje pojedynczy test w kierunku RNA wirusa i nie powtarzanie badania u osób objawowych z niskim klinicznym podejrzeniem COVID-19 (warunkowa rekomendacja z małą pewnością dowodów).
6. IDSA sugeruje powtórzenie testu, kiedy wstępne badanie daje wynik negatywny u osób objawowych ze średnim do wysokiego podejrzeniem COVID-19 (rekomendacja warunkowa z małą pewnością dowodów). Średnie do wysokiego podejrzenie COVID-19 ma miejsce zazwyczaj w warunkach szpitalnych i wynika z nasilenia oraz liczby i czasu pojawienia się objawów. Powtórzenie testu powinno nastąpić w ciągu 24-48 godzin po badaniu wstępnym, wówczas, gdy wynik NAAT testu okazał się negatywny. Kolejna próbka, najlepiej z dolnych dróg oddechowych, jest do rozważenia jako powtórzenie badania w razie pojawienia się objawów infekcji dolnych dróg oddechowych.
7. Eksperci pozostają neutralni wobec wykorzystania szybkich testów (krótszych lub równych godzinie) versus standardowe testy RNA u osób objawowych podejrzanych o COVID-19, choć przyznają, że jest w tym obszarze luka w wiedzy.
8. IDSA sugeruje badanie w kierunku RNA SARS-CoV-2 u osób bezobjawowych, które albo zostały narażone, albo podejrzewały narażenie na zakażenie COVID-19 (warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów). Jak zaznaczają eksperci „rozpoznane narażenie” zostało zdefiniowane jako bezpośredni kontakt z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem COVID-19. „Podejrzenie o narażenie” zdefiniowano jako przebywanie lub praca w warunkach nagromadzenia osób. Ryzyko zakażenia może się różnić w zależności od warunków. Rekomendacja ta zakłada narażenie danej osoby w sytuacji braku prawidłowej ochrony przed infekcją. Decyzja dotycząca badań pacjentów bez objawów będzie zależała od dostępności testów.
9. IDSA sugeruje zaniechanie testów u pacjentów bez objawów, bez rozpoznanego kontaktu z osobą zakażoną, którzy są hospitalizowani na obszarach niskiego występowania COVID-19 (warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów). Eksperci wskazują, że niewielki odsetek zakażeń, to ten nie przekraczający 2 proc. Rekomendacja nie ma zastosowania u osób z obniżoną odpornością oraz przechodzących pilne zabiegi chirurgiczne.
10. IDSA rekomenduje bezpośredni test w kierunku RNA SARS-CoV-2 u osób bezobjawowych i bez kontaktu z osobą zakażoną, które są hospitalizowane na obszarach wysokiego odsetka zachorowań na COVID-19. Eksperci uznają za wysoki odsetek zachorowań taki, który jest równy lub większy 10 proc. W razie mniejszego nasilenia zachorowań (między 2 a 9 proc.) decyzja o badaniu będzie zależała od dostępności testów.
11. Eksperci rekomendują badanie w kierunku SARS-CoV-2 pacjentów bez objawów, ale o obniżonej odporności przyjętych do szpitala bez względu na narażenie na zakażenie (silna rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów). Jak zaznaczają eksperci ta rekomendacja definiuje procedury immunosupresjne jako ciężką chemioterapię, transplantację organów lub tkanek, długotrwałą terapię biologiczną, immunoterapię oraz przyjmowanie kortykosteroidów w wysokich dawkach.
12. IDSA rekomenduje badanie w kierunku SARS-CoV-2 versus zaniechania testu u osób bez objawów przed zastosowaniem procedur immunosupresyjnych bez względu na rozpoznane narażenie na COVID-19 (silna rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów). Badanie powinno być wykonane na 48-72 godziny przed planowaną procedurą. Wielu pacjentów potrzebuje częstych, powtarzanych lub wydłużonych wizyt w celu otrzymania leczenia.
13. Eksperci sugerują badanie w kierunku SARS-CoV-2 bezobjawowych pacjentów bez rozpoznanego narażenia na COVID-19, którzy przechodzą poważne zabiegi chirurgiczne - wykonanie konieczne w ciągu trzech miesięcy (warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów). Wynik badania powinien być znany 48-72 godzin przed planowanym zabiegiem. W przypadku pozytywnego wyniku, gdy nie jest to zabieg ratujący życie, operacja powinna zostać odroczona. Rekomendacja nie podkreśla potrzeby powtarzania testu w sytuacji wielu zabiegów chirurgicznych.
14. IDSA sugeruje zaniechanie testów u pacjentów bez objawów, bez rozpoznanego narażenia, którzy przechodzą wrażliwą czasowo (czyli wykonaną w ciągu trzech miesięcy) procedurę z wykorzystaniem gazu, np. bronchoskopię, gdy dostępna jest prawidłowa ochrona (warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów).
15. Eksperci sugerują testy w kierunku RNA SARS-CoV-2 u osób bezobjawowych bez rozpoznanego narażenia, które przechodzą procedurę z zastosowaniem gazu, np. bronchoskopię, kiedy prawidłowa ochrona przed zakażeniem jest ograniczona a testy są dostępne. To jest warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów.

W części czwartej towarzystwo wskazuje na rekomendacje serologiczne dotyczące wirusa SARS-CoV-2.
1. IDSA sugeruje zaniechanie wykorzystania testów serologicznych w celu diagnozy infekcji SARS-CoV-2 podczas pierwszych dwóch tygodni po pojawieniu się objawów i jest to warunkowa rekomendacja z małą pewnością dowodów.
2. Gdy zakażenie wymaga potwierdzenia laboratoryjnego dla celów klinicznych lub epidemiologicznych, eksperci sugerują testy w kierunku IgG SARS-CoV-2 lub całkowitego przeciwciała trzy do czterech tygodni po pojawieniu się objawów w celu wykrycia dowodów infekcji SARS-CoV-2 (warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów). Jak zauważają eksperci w sytuacji, kiedy serologia jest uznawana za dodatek do testów NAAT w celu postawienia diagnozy, badanie po trzech tygodniach do czterech tygodni po objawach maksymalizuje czułość wykrycia przeszłej infekcji.
3. IDSA pozostaje neutralne wobec wykorzystania przeciwciał IgM w celu wykrywania dowodów minionej infekcji (warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów).
4. Eksperci sugerują zaniechanie stosowania przeciwciał IgA w celu wykrywania dowodów przeszłej infekcji i jest to warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów.
5. IDSA sugeruje zaniechanie wykorzystywania skojarzenia testów przeciwciał IgM lub IgG w celu wykrywania przeszłego zakażenia i jest to warunkowa rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów.
6. Eksperci sugerują wykorzystanie przeciwciała IgG do dostarczenia dowodów na infekcję COVID-19 u pacjentów z objawami, z wysokim klinicznie podejrzeniem oraz powtórnie negatywnym testem NAAT. I jest to słaba rekomendacja z bardzo małą pewnością dowodów.