Rozpaczliwie szukaliśmy metod leczenia

O roku doświadczeń, śmierci, która pozostaje rysą, o uratowanych pacjentach z COVID-19, ale i o tych z innymi chorobami zakaźnymi, którzy teraz w złym stanie wracają, „Menedżer Zdrowia” rozmawia z dr. hab. n. med. Jerzym Jaroszewiczem, kierownikiem Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Zakaźnych i Hepatologii SUM w Szpitalu Specjalistycznym nr 1 w Bytomiu.

Onkolodzy alarmują o zaniedbaniach w terapii ich pacjentów. Jaka jest sytuacja w chorobach zakaźnych?
– Myślę, że jest gorzej niż w chorobach onkologicznych, bo onkologia w jakimś zakresie przez wszystkie te miesiące działała. A my, przez pewien czas, byliśmy całkowicie wyłączeni z opieki niecovidowej. Dotyczyło to wszystkich zakaźników, którzy w marcu zeszłego roku znaleźli się na pierwszej linii frontu. Większość oddziałów zakaźnych dopiero od niedawna działa w trybie hybrydowym, czyli mogą tworzyć miejsca dla chorych covidowych i dla niecovidowych.

Wcześniej to było niemożliwe, ponieważ odczuwaliśmy olbrzymi deficyt miejsc dla zakażonych SARS-CoV-2 i inni pacjenci „zakaźni” byli zaopatrywani przez oddziały internistyczne, neurologiczne, przez SOR-y, właściwie gdziekolwiek się dało. Ale w tej sytuacji wielu chorych po prostu zrezygnowało z opieki lub z wizyt kontrolnych.

Nie wątpię więc, że wzrośnie liczba pacjentów np. z rakiem wątroby, za który odpowiada HCV lub HBV. My to powoli zaczynamy widzieć.

Kończymy, przynajmniej na jakiś czas, opiekę nad chorymi z COVID-19, a zaczynamy nad pacjentami z innymi chorobami zakaźnymi, którzy już bardzo długo oczekiwali na możliwość hospitalizacji, bo większość oddziałów zakaźnych, właściwie 99 proc., działało w systemie, który nie pozwalał na przyjmowanie innych pacjentów. A choroby zakaźne to nie tylko COVID-19, który przecież jest ich niewielkim wycinkiem. Mamy zakażenie HBV, HCV, HIV, ostre choroby gorączkowe, biegunkowe, zakażenia bakteryjne, wielolekooporne, neuroinfekcje.

Podsumowując: jest grupa chorych, którzy przez długi okres byli pozbawieni odpowiedniego dostępu do opieki medycznej.
– Tak. Teraz na nich się nastawiamy. Jesteśmy w „trybie normalnym” i zajmujemy się pacjentami niecovidowymi.

Jednak nie we wszystkich chorobach reakcja musi być bardzo szybka. Gdzie jest alarmowa, gdzie nastąpiło tąpnięcie?
– Uważam, że żaden pacjent z chorobą zakaźną nie powinien czekać przez rok. To jest zbyt długi okres, bo przecież mówimy o czasie od marca zeszłego roku. Gdybym natomiast miał mówić o tąpnięciu, to dotyczy ono właśnie pacjentów z marskością wątroby, dlatego że zakażenia HBV i HCV są jej głównymi przyczynami. Pacjentów z marskością wątroby, rakiem wątroby, zakażonych HIV, z zaawansowanym AIDS oraz zakażonych bakteriami wielolekoopornymi prawdopodobnie przybyło w ostatnim czasie.

Dlaczego?
– W czasie COVID-19 prowadzono bardzo szerokie leczenie antybiotykowe. Przyczyną jest fakt, że za terapię chorób zakaźnych musiało się brać się wiele osób, które nie mają doświadczenia w leczeniu chorób wirusowych i prawdopodobnie nadużywało antybiotyków, czego konsekwencją będą takie zakażenia jak Clostridium difficile, czyli biegunki poantybiotykowe. Dzisiaj jest ich bardzo dużo, więc boimy się epidemii wtórnych.

Pacjenci trafiali na inne oddziały, a tam nie zawsze wiedziano, jak z nimi postępować.
– Dziękuję kolegom, że zajęli się pacjentami. Mówię tylko o tym, że ci pacjenci nie mieli żadnej opcji. Oddziały chorób zakaźnych zostały przekształcone w 99 proc. w covidowe i problemem jest fakt, że inni pacjenci byli szczególnie poszkodowani. Pulmonologiczne oddziały były przekształcane podobnie jak zakaźne, intensywna terapia może nie tak bardzo, ale były specjalności, które nie zostały całkowicie podporządkowane potrzebom COVID-19. W moim oddziale leczymy kilka tysięcy pacjentów rocznie, a w 2020 roku ich nie było.

Co się z nimi stało?
– Nikt tego nie wie, nie ma takich analiz. Obawiam się, że teraz sytuacja będzie nieciekawa, szczególnie, że dzisiaj zajmujemy się chorymi niecovidowymi, ale nie wiemy, co będzie jesienią.

Chorzy „niecovidowi” trafiali na oddziały chorób wewnętrznych, neurologicznych, na oddziały chirurgiczne, gdzie mieliśmy nawet rzadkie przypadki błonicy, choroby zakaźnej, której w Polsce nie było wiele lat. Na pewno choroby zakaźne są cały czas obecne, tymczasem widoczny jest brak dostępności do tej garstki osób, które się nimi zajmowały. Przecież zakaźników w Polsce jest kilkuset, a ten brak dostępności do nich wpłynie istotnie na epidemiologię chorób zakaźnych w tym roku i w następnym.

Czy pandemia odwróciła jakieś złe tendencje?
– Choroby przenoszone drogą kropelkową zostały zahamowane, jednak minusów jest więcej niż plusów. I tak, przechodząc do spraw materialnych, infrastruktura pozostawia dużo do życzenia, dlatego że oddziały zakaźne po tym roku pandemii są w jeszcze gorszym stanie, niż były, bo eksploatacja ich była bardzo intensywna, prowadzono remonty, ale tylko na szybko, tylko pilne wymiany. Teraz jest czas, żeby naprawiać infrastrukturę przed kolejną falą.

Gdy pandemia dotarła do Polski, w pana oddziale najpierw było rozporządzenie czy pacjent?
– Najpierw były inicjatywy oddolne. Zanim przyszły rozporządzenia, my byliśmy przygotowani, zapoznawaliśmy się z literaturą, czyli np. z doświadczeniami chińskimi, które były publikowane. Pierwszego pacjenta przyjęliśmy na początku marca, ale już od końca lutego byliśmy przygotowani. Zatem najpierw było samodzielne zdobywanie wiedzy, później rozporządzenia, a wreszcie pacjent.

Jakie są pana własne doświadczenia z tego pierwszego okresu?
– Pandemia wywoływała ogromną falę emocji, lęku i niepokoju. Były to odczucia ogólnospołeczne, więc dotyczyły także tych, którzy organizowali opiekę medyczną i widoczne były wśród personelu medycznego. My, jako zakaźnicy, byliśmy tym emocjom poddani w najmniejszym stopniu, bo z chorobami zakaźnymi mamy do czynienia na co dzień. Dla nas COVID-19 nie jest groźniejszy niż odra, która ma nawet większą zakaźność i śmiertelność. Problemem było to, że COVID-19 był wrogiem nieznanym i informacje, jakie zdobywaliśmy, po kilku tygodniach okazywały się nieprawdziwe albo nieaktualne, albo niesprawdzone. Brak rzetelnych informacji, zanim nauczyliśmy się leczyć zakażenia koronawirusem, był najtrudniejszy. Minęło kilka miesięcy, zanim zdobyliśmy doświadczenie.

Patrząc z perspektywy – jakie terapie, jakie leki nowe lub w nowym zastosowaniu nie okazały się przydatne?
– Większość się nie sprawdziła. Uważałem i nadal uważam, że żaden lek, który nie jest zaprojektowany swoiście do walki z tym wirusem, nie da efektów. Mówimy o lekach antymalarycznych, lekach neurologicznych, anty-HIV – było mnóstwo leków testowanych w kontekście COVID-19. Miały one działanie in vitro, miały wyniki w badaniach podstawowych, ale żaden z nich się nie sprawdził, bo nie powinien.

W medycynie XXI wieku lek, który ma działać, musi być opracowany w kierunku konkretnej choroby a nie w ten sposób, że przy okazji leczenia biegunki możemy leczyć zapalenie mózgu. Nie ma takich leków. To są pojedyncze przypadki, ale nie w chorobach zakaźnych. Może być odwrotnie – niektóre leki przeciwpasożytnicze lub przeciwbakteryjne mają efekt hamujący zapalenie. Rozumiem, że pani mówi o chlorochinie – leku przeciwmalarycznym, który znalazł zastosowanie w reumatologii. To może działać w tę stronę, natomiast żeby lek internistyczny leczył zakażenie bakteryjne czy wirusowe, takich przypadków nie ma zbyt wiele.

Każda klinika ma jednak swoje sposoby, autorskie programy leczenia COVID-19.
– Bardzo duże znaczenie miało powstanie ogólnopolskiej bazy pacjentów SARTSER, które założyliśmy jako towarzystwo epidemiologów, a do której wpisano kilka tysięcy chorych – rokowania, obserwacje... My, zakaźnicy, zaczęliśmy intensywniej dzielić się wiedzą, a nasze doświadczenia są publikowane w postaci wytycznych. W tej chwili mamy cztery aktualizacje tych wytycznych.

Natomiast każda klinika też ma swoje preferowane metody. Próbowaliśmy wielu możliwości, a to wszystko dlatego, że w czasie drugiej, trzeciej fali w szpitalach dochodziło do olbrzymich dramatów, śmiertelność była ogromna, co trzeci pacjent umierał. Rozpaczliwie szukaliśmy metod leczenia i rozumiem osoby, które stosowały ten czy inny lek. Ludzie próbowali ratować życie. My, na naszym oddziale, próbowaliśmy stosować radioterapię płuc. Ta metoda wydaje się bardzo obiecująca. Gdy tylko pojawi się kolejna fala, wrócimy do tych nowatorskich terapii. Leczyliśmy też osoczem ozdrowieńców. Tutaj nie mogliśmy wniosków wyciągać, bo osocze nie działało jednoznacznie, ale musimy wziąć pod uwagę moment włączenia terapii. Tak więc leczyliśmy wieloma lekami, ale nigdy w sposób niekontrolowany – zawsze w ramach eksperymentu medycznego, po zgodzie komisji bioetycznej, przy świadomej zgodzie pacjenta.

Pandemia przypomniała o ECMO, pokazywanym jako urządzenie ratunkowe w najtrudniejszych sytuacjach. Jakie jest pana doświadczenie?
– Wspaniale współpracujemy z Śląskim Centrum Chorób w Zabrzu, czyli położonym w odległości 15 minut od nas, gdy poruszamy się karetką, więc nie potrzebujemy mieć u siebie takiej wysokospecjalistycznej aparatury. Tak naprawdę jednak nie chcemy stosować ECMO, chcemy zatrzymać chorobę na wczesnym etapie. ECMO jest ostatnią deską ratunku dla pacjenta, który jest już pozbawiony płuc. Pacjent pod ECMO ma płuca zniszczone w 90 proc. i więcej. Staramy się pacjentów wcześniej wyleczyć, apelowaliśmy do wszystkich, żeby się zgłaszali szybciej, stosowaliśmy leczenie immunosupresyjne, robiliśmy wiele, żeby do ECMO nie doszło.

Tak więc jest mi trudno oceniać ECMO, bo pacjentów, którzy przeżyli tę terapię, jest w Polsce może kilkudziesięciu. ECMO nie jest metodą leczenia SARS-CoV-2, ma szansę utrzymać chorego przy życiu, zanim dojdzie do przeszczepienia płuc. Pamiętajmy, że COVID-19 jest podstępny, niszczy płuca bardzo szybko. Ta dynamika powodowała, że pacjent trafiał do nas rano, a w ciągu kilkunastu godzin nie był w stanie oddychać.

Coraz więcej mamy doświadczeń, czy koronawirus jest w tej sytuacji ciągle jeszcze zaskakujący?
– Jest nieustająco zaskakujący. Oczywiście, wiele już można przewidzieć, znamy czynniki ryzyka – jest to wiek, choroby nowotworowe, otyłość, choroby wątroby, immunosupresyjne, liczą się nawet czynniki genetyczne, bo wyizolowano geny, które przyczyniają się do tego, że przebieg choroby jest wolniejszy lub szybszy. Byliśmy też zaskakiwani, bo była grupa kilkunastu chorych, o których wydawało się, że nie powinni umrzeć, powinni dać radę. A mimo wszystko nie byliśmy w stanie tej choroby u nich zatrzymać.

Były to osoby młode, dosyć zdrowe, bez nadwagi, ciężkich chorób współistniejących, w wieku 40–60 lat i umierały pomimo naszego wysiłku. Pamiętam pierwszego pacjenta z ciężkim przebiegiem, który miał amputację kończyny z przyczyn zakrzepowo-zatorowych, przeszedł przez OIT, przeżył.

Każda śmierć pacjenta zostaje w głowie lekarza, który się nim opiekował. Rysa w naszej świadomości pozostaje.

„Zaskakujący” to jest dobre słowo, żeby opisać SARS-CoV-2. Analiza tych przypadków prowadzi do wniosku, że nikt nie może czuć się w 100 proc. pewny. Nawet gdy ma się 18–25 lat i jest się sportowcem przebiegającym 10–12 km bez zadyszki, to nie znaczy, że ta osoba nie może mieć ciężkiego przebiegu COVID-19, bo takie sytuacje też widzieliśmy. Jest to bardzo ważne stwierdzenie z punktu widzenia pacjenta, obywatela Polski, że nie ma grup, które nie muszą się szczepić. Nigdy nie wiadomo, jak choroba przebiegnie, także w przypadku osób młodych i zdrowych.

Żeby leczyć COVID-19, trzeba się było odpowiednio zabezpieczyć. Potrzebne były oryginalne pomysły i nowe zastosowanie starych urządzeń, np. do łask wróciły krótkofalówki. Jakie pomysły realizowano na bytomskim oddziale?
– To wymagało bardzo dużej otwartości myślenia. Większość jednostek ochrony zdrowia w Polsce nie ma infrastruktury, która umożliwia zajmowanie się pacjentem w pełnej izolacji. Mówimy o kamerach, pełnym monitoringu, komunikacji głosowej, dostępie do zleceń, do wyników, o strefie brudnej. To, co nam się bardzo spodobało i za co bardzo dziękujemy, to – wykonana dla nas przez Politechnikę Śląską – komora do dekontaminacji. Poczuliśmy się dzięki temu dużo pewniej. Nie dość, że byliśmy od stóp do głów ubrani w kombinezony ochronne, to mogliśmy je później dekontaminować. Ryzyko wychodzenia ze strefy brudnej było odpowiednio mniejsze. Opracowano również komorę UV do awaryjnego odkażania maseczek, których przecież wtedy nie było. To był czas dla osób pomysłowych.

Był czas, gdy zakażeń na Śląsku lawinowo przybywało i region zamienił się w twierdzę. Przewidywał pan taki scenariusz?
– Mówiliśmy o tym wcześniej, także osobom, które organizują opiekę zdrowotną. Śląsk jest miejscem o największym zagęszczeniu populacji w Polsce. Jest to ogromna aglomeracja, w której mieszka bardzo dużo osób w bardzo małej odległości od siebie, a jednocześnie osób mobilnych. Tak musiało być. Śląsk i Warszawa są najbardziej narażone na kolejne pandemie, które na pewno też w pierwszej kolejności będą uderzały w tereny mocno zurbanizowane.

Czym różnią się dzisiejsi pacjenci od tych sprzed roku?
– Uważam, że dzisiaj pacjenci są często chorzy przez własne niedopatrzenie, brak wiary w szczepionki. Nawet jeżeli szczepionka nie ochroni całkowicie przed zakażeniem, to jednak w 99 proc. ochroni przed ciężkim przebiegiem. Do oddziałów trafiają teraz osoby niezaszczepione albo zaszczepione jedną dawką. W Polsce szczepionki czekają na pacjentów. Przebieg choroby powinien być lżejszy, bo pacjenci powinni być zaszczepieni. Trzeba natomiast pamiętać, że COVID-19 to choroba śmiertelna, w szpitalu jest to minimum 7-proc. śmiertelność, a w starszym wieku i przy chorobach współistniejących już 20-proc.

Tak, jest to choroba, na którą bardzo łatwo się umiera. Jestem w głębokim szoku i kompletnie zdezorientowany, czemu ludzie nie chcą korzystać z tak wielkiej zdobyczy technologii. To jest tak, jakby każdy mógł jeździć autem elektrycznym, ale wybierałby dorożkę. Jest to dla mnie kompletnie niepojęta sytuacja.

Jak tłumaczą to zaniechanie ci chorzy niezaszczepieni?
– Niektóre osoby się boją i to można zrozumieć, bo ludzie boją się nowego. Często potrzebują trochę czasu. Inni szukają odpowiedzi na konkretne pytania i to jest najlepsza sytuacja, bo jeśli udzieli się wyczerpującej odpowiedzi, ta osoba może zmienić zdanie. Jest jednak duża grupa osób, które mówią „nie, bo nie”. I z nimi jest najtrudniej, bo gdy zapytam, dlaczego nie chcą się szczepić, słyszę: „bo ja nie uznaję szczepionek”. To jest bliższe, nie chcę nikogo urazić, religii.

Jesteśmy w okresie ciszy przed kolejną burzą?
– Nie trzeba być Sherlockiem Holmesem, żeby wyciągnąć wnioski. Fakt pierwszy: Zaszczepionych dwiema dawkami jest w sumie ok. 30 proc. Polaków, w grupie 50 plus niezaszczepionych jest ok. 40 proc. To dużo. Drugi fakt – wirus mutuje i krąży. Trzeci fakt – jest już w Wielkiej Brytanii, Portugalii, Rosji, Izraelu, a ostatnio liczba zakażeń nawet zaczęła rosnąć w Niemczech. Oczywiście będzie też tak w Polsce, bo wirus nie uznaje granic. Zaś termin kolejnej fali to jest tylko kwestia latencji wirusa.

My, na duże nasze szczęście, mieliśmy opóźnienie w stosunku do Europy Zachodniej, a to pozwoliło nam się przygotować, było ratunkiem podczas pierwszej fali, bo mieliśmy czas na np. dokupienie kombinezonów albo ich uszycie. To było zbawienie. Podobnie teraz, w Polsce jesteśmy w okresie względnego spokoju, ale tak naprawdę wirus już szaleje.