Gastroskopia pomocna w diagnostyce, ale nie zawsze konieczna

W Polsce endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego jest jednym z częściej wykonywanych badań. Nie zawsze jednak jej przeprowadzenie jest uzasadnione, a wydłuża proces diagnostyczny i generuje niepotrzebne koszty. Najważniejszym i pierwszym przeciwwskazaniem do gastroskopii jest brak wskazania do jej przeprowadzenia.

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, określana jako gastroskopia, jest badaniem, w którym lekarz wprowadza do żołądka endoskop – cienkie i giętkie narzędzie, za pomocą którego może obejrzeć górny odcinek przewodu pokarmowego, pobrać wycinki do badania, przeprowadzić leczenie.

– Gastroskopia służy do oceny pod kontrolą wzroku błony śluzowej przełyku, żołądka i początkowego odcinka dwunastnicy, do pobrania wycinków (w tym do testu ureazowego), jak również do leczenia endoskopowego – precyzuje dr n. med. Anna Pietrzak z II Kliniki Gastroenterologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Oddziału Gastroenterologicznego Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

Skuteczne badanie w określonych wskazaniach

Gastroskopia jest bardzo efektywnym badaniem i dlatego lekarze często kierują na ten rodzaj diagnostyki pacjentów skarżących się na dolegliwości górnego odcinka przewodu pokarmowego. Tymczasem równie ważne jak określenie celów gastroskopii jest uszczegółowienie wskazań do wykonywania tego badania.

– Mówiąc o wartości diagnostycznej gastroskopii, warto zwrócić uwagę, że badanie to pozwala jedynie bardzo dobrze obejrzeć błonę śluzową wyściełającą górny odcinek przewodu pokarmowego. Nie umożliwia jednak oceny jego ścian. Tym samym nie służy na przykład do diagnostyki gardła i krtani. Warto także podkreślić, że gastroskopia nie służy do oceny perystaltyki, czyli aktywności motorycznej w przewodzie pokarmowym, która powoduje przesuwanie pokarmu z przełyku do końcowego odcinka jelita grubego. Dlatego badanie to nie znajduje uzasadnienia w diagnostyce choroby refluksowej. Po pierwsze – na jego podstawie nie można ocenić refluksu żołądkowego, a po drugie – jego wykonanie nie ma wpływu na zalecone leczenie – podkreśla dr Anna Pietrzak.

Opis nieistotny klinicznie

Ekspertka zwraca również uwagę na nieumiejętne opisywanie wykonanego badania, które ze względu na brak w opisie istotnych klinicznie nieprawidłowości wydłuża niepotrzebnie proces diagnozowania.

– Często w opisach pojawia się na przykład określenie „jeziorko” – klarowne, podbarwione żółcią. Taka informacja niewiele wnosi. Lekarz, który odbiera badanie, nie wie, o co chodzi z tym jeziorkiem. Może pacjent był dość długo na czczo i wyprodukował trochę soku żołądkowego? – tłumaczy dr Anna Pietrzak.

Podobnie bez znaczenia klinicznego są opisy „endoskopowe cechy przepukliny rozworu przełykowego” czy „dyskretne zaczerwienienie błony śluzowej”.

– Istotna z punktu widzenia klinicysty jest informacja, czy operator wykonujący widział w górnym odcinku przewodu pokarmowego pacjenta na przykład krew albo treść zastoinową, czyli resztki pokarmowe. W takiej sytuacji często potrzebna jest szybka interwencja, na przykład wykonanie intubacji, aby pacjent się nie zachłysnął – dodaje dr Anna Pietrzak.

Ból brzucha nie jest warunkiem wykonania gastroskopii

Bardzo częstym wskazaniem do gastroskopii bywa ból brzucha. Tymczasem z klinicznego punktu widzenia tak postawiony wniosek jest błędny. Ból jest odczuciem subiektywnym, trudnym do oceny. Oczywiście, jeśli pacjent zgłasza, że cierpi z powodu bólu brzucha, nie można tego objawu lekceważyć. Diagnostom jednak nie wystarczy sama informacja, że chorego boli brzuch. Aby zakwalifikować pacjenta do badania, potrzeba więcej danych na temat dolegliwości chorego.

Sytuacje kliniczne wymagające wykonania gastroskopii

Ekspertka wyjaśnia, że zgodnie z zaleceniami istnieją sytuacje kliniczne, w których wykonanie gastroskopii jest konieczne do postawienia prawidłowej diagnozy i podjęcia skutecznego leczenia.

– Do takich wskazań należy zakażenie Helicobacter pylori – bakterią odpowiedzialną za zakażenie żołądka i dwunastnicy. Helicobacter pylori, uszkadzając błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, może doprowadzić do rozwoju różnych chorób tej części przewodu pokarmowego, przede wszystkim zapalenia oraz choroby wrzodowej. W takim wypadku, niezależnie od tego, czy obraz endoskopowy jest prawidłowy czy nie, trzeba podjąć interwencję, czyli leczenie – wyjaśnia dr Anna Pietrzak.

Jako drugie wskazanie specjalistka wymienia zapalenie przełyku o różnym stopniu nasilenia, będące powikłaniem choroby refluksowej.

– Także w tej sytuacji wymagane jest podjęcie ściśle określonej interwencji – zaznacza.

Na tym jednak lista wskazań się nie kończy.

– Wśród wskazań należy wymienić zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, czyli postać zapalenia żołądka, w której dochodzi do uszkodzenia i zaniku komórek błony śluzowej. Stan ten może być efektem przewlekłej infekcji bakterią H. pylori lub uszkodzenia autoimmunologicznego. Jeśli trwa on dłużej, zwiększa ryzyko rozwoju raka żołądka. Zanikowe zapalenie błony śluzowej może mieć postać metaplazji, czyli występowania komórek odmiennych czynnościowo i morfologicznie od macierzy, które zmieniły swój pierwotny, dojrzały typ zróżnicowania na inny w wyniku chronicznego podrażnienia, pod wpływem patogenu lub karcynogenu – opisuje ekspertka.

– Kolejne ważne wskazanie do wykonania u pacjenta gastroskopii to dysplazja, czyli każdy typ nieprawidłowego wzrostu lub rozwoju komórek (w skali mikroskopowej) lub narządów (w skali makroskopowej) oraz nieprawidłowa histologia lub struktura anatomiczna wynikająca z takiego wzrostu. Zdiagnozowanie tego stanu zawsze wymaga podjęcia określonych działań leczniczych – dodaje.

Doktor Anna Pietrzak wymienia również rzadziej występujące nieprawidłowości w górnym odcinku przewodu pokarmowego, które wymagają diagnostyki endoskopowej. Są wśród nich polipy żołądka, które nie zawsze wymagają interwencji.

– Jeśli są to polipy dna żołądka, Elstera, trawieńcowe lub hiperplastyczne, a ich rozmiar nie przekracza 1 cm, nie ruszamy ich. Większe polipy zawsze trzeba usunąć – mówi.

Do tej grupy zalicza się także owrzodzenia żołądka i/lub dwunastnicy, które kwalifikują się do obserwacji; przełyk Barretta – stan, w którym kwaśna treść pokarmowa cofa się z żołądka do przełyku, czyli schorzenie będące następstwem ciężkiej postaci choroby refluksowej przełyku; a także zmiany naczyniowe: żylaki przełyku, angiektazje – ektazje naczyniowe będące zmianami naczyniowymi o charakterze tętniczo-żylnym, stanowiącymi bezpośrednie połączenie między krętymi i poszerzonymi tętniczkami a żyłkami, z pominięciem naczyń włosowatych. Jest to najczęstsza przyczyna krwawienia z jelita cienkiego, zwłaszcza u osób po 50. roku życia.

– Pozostaje jeszcze wymienić angiodysplazje, czyli powstanie nieprawidłowych naczyń krwionośnych w przewodzie pokarmowym. Ta choroba zwykle rozwija się w starszym wieku lub w następstwie przewlekłej choroby nerek, marskości wątroby, chorób reumatycznych i ciężkiej choroby układu krążenia. Kolejne punkty to żołądek arbuzowaty (gastric antral vascular ectasia – GAVE), czyli poszerzenie naczyń włosowatych błony śluzowej części odźwiernikowej żołądka, oraz nowotwory złośliwe górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak raki, chłoniaki, nowotwory przerzutowe – kontynuuje dr Anna Pietrzak.

Przeciwwskazania do gastroskopii

– Endoskopia jest takim interfejsem między leczeniem a badaniem. Jest jak badanie fizykalne, tylko za pomocą endoskopu. Skierowań na to badanie jest mnóstwo – tak dużo, że nie mamy możliwości skonsultowania każdego pacjenta. Pamiętajmy: brak wskazań to pierwsze przeciwwskazanie – podkreśla dr Anna Pietrzak.

– Warto wymienić sytuacje, w których gastroskopia nie jest wskazana. Nie wykonujemy tego badania: u pacjentów z klinicznymi objawami refluksu, gdy nie ma objawów alarmowych, pacjent nie chudnie, nie gorączkuje i nie ma krwawienia; u chorych z klinicznymi objawami dyspepsji, czyli zespołem objawów powodujących dyskomfort związany z przyjmowaniem pokarmów i trawieniem, takich jak ból w górnej części brzucha, uczucie pełności po jedzeniu, wczesne uczucie sytości, nudności i wymioty; u pacjentów poniżej 45. roku życia, chyba że występują objawy alarmowe. Badaniem endoskopowym nie należy także potwierdzać takich stanów, jak zakażenie H. pylori zdiagnozowane testem ze stolca lub testem oddechowym, potwierdzone radiologicznie występowanie cech przepukliny rozworu przełykowego, przepony. Wyjątek stanowią sytuacje, gdy pacjent jest przygotowywany do operacji bariatrycznej czy zabiegu dotyczącego przepukliny – dodaje.

Opis endoskopii jest przydatny chirurgowi również w wypadku kontroli po leczeniu łagodnego zapalenia przełyku, wrzodów dwunastnicy, wrzodów żołądka. Wyjątki to kontrola na obecność nowotworu, wykryte polipy dna żołądka, przełyk Barretta (gdy jest mniejszy niż 1 cm, a także u osób powyżej 75. roku życia), występowanie uogólnionej choroby nowotworowej, jeśli nie będzie prowadzone leczenie.

– W tym ostatnim wskazaniu chodzi o sytuację, gdy przewidywany czas przeżycia pacjenta jest krótki, a ewentualne powikłania mogą wpłynąć negatywnie na komfort życia – wyjaśnia ekspertka.

Choroba refluksowa i endoskopia

Chorobę refluksową przełyku (refluks żołądkowo- przełykowy) rozpoznaje się na podstawie wywiadu. Na chorobę wskazują: ból, palenie, pieczenie za mostkiem, zgaga. Pacjent zwykle odczuwa pieczenie w okolicy klatki piersiowej, które przesuwa się w górę, w kierunku gardła. Chorzy często mają wrażenie, że jedzenie z żołądka wraca do jamy ustnej. Terapię zaczyna się od zmiany stylu życia, wprowadzenia zdrowej diety i nawyków. Jeśli te interwencje nie doprowadzą do złagodzenia objawów, zaleca się farmakoterapię inhibitorami pompy protonowej i w zależności od ich wpływu na objawy choroby modyfikuje się leczenie, podając na przykład środki działające miejscowo, alkalia, alginiany.

– W przypadku choroby refluksowej, aby chory kwalifikował się do gastroskopii, muszą zaistnieć przynajmniej trzy czynniki spośród następujących: czas trwania choroby refluksowej powyżej 5 lat, wiek powyżej 50. roku życia, występowanie przełyku Barretta albo raka gruczołowego przełyku w rodzinie, otyłość, płeć męska, rasa biała – wyjaśnia dr Anna Pietrzak.

– Podczas badania endoskopowego operator nie widzi samego refluksu, tylko jego powikłania – tłumaczy ekspertka. – Dyspepsję badamy endoskopowo po 45. roku życia, w innych krajach jest to najczęściej wiek powyżej 60. roku życia – dodaje.

Na gastroskopię kieruje się także pacjentów, którzy chudną, jeśli w ich rodzinie występowały nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego.

– Warto zwrócić uwagę, że dodatni wynik badania w kierunku H. pylori w najnowszych rekomendacjach nie występuje już jako wskazanie do gastroskopii. Trzeba też podkreślić, że nie wykonujemy tego badania przed 45. rokiem życia, jeśli nie ma objawów alarmowych. Nie ma wówczas wskazań do rutynowej endoskopii – uzupełnia dr Anna Pietrzak.

Wskazania w zaawansowanych stanach chorobowych

Istnieje lista wskazań do gastroskopii związanych z zaawansowanymi stanami chorobowymi. Należą do nich: guzy w jamie brzusznej i/lub limfadenopatia obwodowa (większość limfadenopatii okolicy nadobojczykowej ma charakter nowotworowy); dysfagia, czyli trudności podczas przechodzenia pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka; odynofagia, czyli ból podczas przełykania; nawracające nudności i wymioty o nieustalonej etiologii.

– Gastroskopia jest wskazana także w innych chorobach, jeśli jej wyniki wpłyną na planowane postępowanie medyczne. Chodzi między innymi o diagnostykę przed przeszczepieniem narządów, przed rozpoczęciem leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub przeciwpłytkowymi/ przeciwkrzepliwymi u chorych z krwawieniami lub wrzodami w wywiadach, w wypadku występowania nowotworów głowy, szyi, płuc, w podejrzeniu choroby trzewnej (celiakii). Przeprowadzenie gastroskopii bywa konieczne jako weryfikacja badań obrazowych wykonanych z powodu: podejrzenia nowotworu, podejrzenia owrzodzenia przełyku lub żołądka, zwężenia, niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego, diagnostyki krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, konieczności pobrania wycinka, na przykład w zanikowym zapaleniu żołądka, a także występowania genetycznie uwarunkowanych nowotworów przewodu pokarmowego – wylicza ekspertka.

Gastroskopia przy zanikowym zapaleniu błony śluzowej żołądka

– Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka rozpoznaje się na podstawie histopatologii wycinków pobranych podczas gastroskopii. Leczenie zapalenia błony śluzowej żołądka o zwiększonej kwasowości polega na przyjmowaniu leków, które zmniejszają produkcję kwasu solnego: inhibitorów pompy protonowej i blokerów histaminy. W przypadku zakażenia bakterią H. pylori należy przeprowadzić jej eradykację. U chorego monitoruje się występowanie metaplazji jelitowej, czyli takiego stanu, w którym błona śluzowa żołądka zmienia się w błonę śluzową jelita – wyjaśnia ekspertka.

– Tak samo zwraca się uwagę na dysplazję. Jeśli zmiany dotyczą przekrwienia w części trzonu żołądka i części przedodźwiernikowej (antrum), może to świadczyć o niewielkim stanie zapalnym tej okolicy. Wówczas chory nie wymaga dalszego nadzoru. W wypadku metaplazji konieczne jest sprawdzenie, czy występuje również w jednym miejscu, czy nie było nowotworu, zakażenia, czy nie było raka w rodzinie. Po badaniu chory jest wypisywany do domu i stawia się na kontrolę co 3 lata. Taki nadzór trwa do 80. roku życia – mówi dr Anna Pietrzak.

Anna Wolanin

Artykuł pochodzi z „Kuriera Medycznego” 7/2024.