Krajowa Sieć Onkologiczna – wpuszczeni w kanał

– Wyrzucić KSO do kosza i przygotować nowy projekt? Tak byłoby najprościej. Ale jeśli powiedzielibyśmy, że sieć do niczego się nadaje, przepadłyby nam pieniądze z Unii Europejskiej – mówi w „Menedżerze Zdrowia” prof. Jacek Jassem.

Rozmowa „Menedżera Zdrowia” z prof. Jackiem Jassemem, specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej, wieloletnim kierownikiem Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prezesem zarządu Polskiej Ligi Walki z Rakiem, przewodniczącym Central and East European Oncology Group.

Od początku mówił pan, że Krajowa Sieć Onkologiczna nie rozwiąże problemów polskiej onkologii, tylko stworzy nowe… Poprzedni rząd poległ już na etapie pilotażu. Teraz Ministerstwo Zdrowia próbuje naprawić sytuację i przesuwa termin wprowadzenia KSO o rok. Da się uratować ten projekt?
– To prawda, że od samego początku krytykowałem koncepcję tej sieci, mówiłem o jej licznych wadach. Nie odczuwam jednak satysfakcji, że miałem rację. Jeżeli chcemy poprawić jakość w medycynie, to trzeba się do tego odpowiednio zabrać. Popełniono duży błąd, zakładając, że można to osiągnąć przez utworzenie hierarchicznej struktury i w systemie nakazowo-rozdzielczym. Problemów w medycynie nie da się rozwiązywać dotknięciem czarodziejskiej różdżki.

Nigdy natomiast nie kwestionowałem samej potrzeby powstania sieci onkologicznej. One istnieją w wielu krajach i spełniają swoją rolę np. poprzez współtworzenie i wspólną realizację dobrych standardów leczenia, tworzenie ogólnokrajowych baz danych czy działalność naukową. Potrzebna jest także organizacyjna integracja systemu. Ale te sieci mają poziomy, a nie pionowy charakter. Nikt nie widział sieci, która wygląda jak choinka. Takie struktury mają rację bytu na przykład w administracji, ale nie w medycynie. A zatem KSO mogłaby być dobrym pomysłem, ale nie w tej formie, w jakiej ją zaplanowano.

Wielu pacjentów onkologicznych nie kryło rozczarowania, że KSO nie wejdzie zgodnie z zapowiedziami 1 kwietnia. Musimy czekać jeszcze rok…
– Chorzy i ich organizacje często pytają, czy przesunięcie wprowadzenia KSO o rok jest dla nich zagrożeniem. Jest dokładnie odwrotnie. To odroczenie ich uratowało przed katastrofą.

Nie można było zaimplementować KSO 1 kwietnia tego roku, ponieważ zupełnie jej nie przygotowano. Brakowało rozporządzeń czy systemu informatycznego do zbierania danych. Zapomniano nawet o tak prozaicznej sprawie, jak wdrożenie elektronicznej karty DiLO, która jest konieczna do utworzenia ogólnopolskiej bazy danych. Zgodnie z obecną ustawą w systemie funkcjonuje papierowa wersja DiLO i jej zmiana na wersję elektroniczną wymaga odpowiedniej nowelizacji, czyli procedury angażującej Sejm, Senat i prezydenta. Taka procedura trwa z reguły kilka miesięcy.

Zgodnie z zapisami ustawy o KSO 1 kwietnia wszystkie podmioty, które są poza siecią, pozbawione byłyby refundacji świadczeń ze środków publicznych. No to co zrobić z tymi pacjentami? Zresztą jako ciekawostkę powiem również, że nigdzie nie sprecyzowano, kto ma być w sieci. Ona w ogóle nie została zdefiniowana. Można się tylko domyślać, że ma skupiać szpitale i oddziały onkologiczne. Jak zatem do tych placówek wcisnąć wszystkich chorych na nowotwory, którzy leczą się w tej chwili w szpitalach klinicznych, wielospecjalistycznych czy powiatowych niespełniających tych kryteriów? Ministerstwo obliczyło, że to jest 7,5 tysiąca pacjentów. Szpitale onkologiczne pękają w szwach. Kto przyjmie nagle tak ogromną liczbę nowych chorych? To jest nierealne. Owszem, można to zaprojektować w dłuższej perspektywie i w tym czasie stopniowo przemieszczać pacjentów do jednostek KSO, zwiększając równocześnie ich infrastrukturę, ale nie da się tego zrobić z dnia na dzień.

Albo pomysł, żeby każdy chory z ośrodka najniższego stopnia referencyjności otrzymał wielospecjalistyczną konsultację ośrodka najwyższego stopnia... Brzmi dobrze, ale jest to nierealne ze względów logistycznych i niewystarczającej liczby specjalistów. W ramach pilotażu takie konsylia odbywały się sporadycznie. Nie rozumiem, dlaczego jednym z uczestników takiego konsylium nie może być specjalista z jednostki niższego rzędu, który sprawuje bezpośrednią opiekę nad chorym. Tu rodzi się także pytanie, kto weźmie odpowiedzialność za decyzję terapeutyczną, w której nie uczestniczy lekarz wykonujący świadczenie.

Pilotaż pokazał umiarkowany entuzjazm podmiotów leczniczych w województwach, w którym był realizowany. Wiele szpitali, mimo zachęt finansowych, odmówiło w nim udziału, a inne po początkowej zgodzie wycofały się z niego, bo uznały, że w tej formie nie ma to sensu. Trudno zatem liczyć, że będzie inaczej po wdrożeniu sieci w skali kraju.

Jak powiedziała minister Izabela Leszczyna, wydane na pilotaż 130 milionów to pieniądze wyrzucone w błoto.
– Raport końcowy z pilotażu powstał ponad rok temu, ale ministerstwo go utajniło. Prawdopodobnie dlatego, żeby nie pokazać kompletnej porażki sztandarowego projektu PiS w dziedzinie ochrony zdrowia. Kiedy wreszcie minister Leszczyna go odtajniła, zobaczyliśmy punkt po punkcie, że żadnego z celów KSO nie udało się zrealizować. Wydano więc w ciągu czterech lat 130 milionów tylko po to, żeby się dowiedzieć, że nie da się zrealizować sieci. To było widać już po kilku miesiącach, a mimo to pilotaż kilkakrotnie przedłużano.

Co więcej, obok Krajowej Sieci Kardiologicznej, modernizacji i restrukturyzacji szpitali oraz wdrożenia systemu jakości w ochronie zdrowia, poprzedni rząd wpisał KSO jako kamień milowy w Krajowym Planie Odbudowy. Pozostałe projekty są praktycznie nietknięte, więc przydział środków na ochronę zdrowia „zawisł” na wdrożeniu sieci. To są ogromne pieniądze, które się Polsce należą i które są potrzebne także w onkologii. Jest jednak ogromne zagrożenie, że z powodu dużej niefrasobliwości poprzedniej ekipy, po prostu je utracimy. W negocjacjach z Komisją Europejską nie możemy równocześnie zrzucać winy na poprzedni rząd, bo władza wszędzie się zmienia i podobne argumenty zgłaszałyby także inne państwa wspólnoty.

Czy skoro pilotaż wykazał, że projekt KSO jest zły, nie powinno się go wyrzucić do kosza i zaproponować czegoś zupełnie nowego?
– Tak byłoby najprościej. Jeśli jednak powiedzielibyśmy to urzędnikom KE, Polska nie otrzymałaby tych pieniędzy. Podczas kolejnych spotkań wyrażali oni daleko idące zaniepokojenie tym, co się dzieje z siecią, bo – jak wspominałem wcześniej – to jedyny projekt w ochronie zdrowia, o którym można rozmawiać. Mówiąc kolokwialnie, wpuściliśmy się w kanał i bardzo trudno się z niego teraz wydostać.

Ale staramy się! Uczestniczyłem w pierwszym spotkaniu na temat sieci, które zorganizowała minister Izabela Leszczyna. Zostali tam zaproszeni konsultanci w dziedzinach onkologicznych i ja, jako „wolny strzelec” i pewnie jako osoba, która konsekwentnie wypowiadała się krytycznie o KSO. Paradoksalnie zaangażowałem się w jego ratowanie. Pracujemy nad tym społecznie w gronie kilku osób. Zaproponowaliśmy kilkadziesiąt zmian, które przywrócą mu sens, zwiększą szansę na wdrożenie i równocześnie nie będą kwestionowane przez Komisję Europejską. Trudno mi na razie mówić o konkretach, bo najpierw musimy to przedstawić Ministerstwu Zdrowia. To jest eksperyment na żywym organizmie, do tego bardzo wrażliwym. Nie można powielić błędów towarzyszących wdrażaniu w 2015 r. pakietu onkologicznego, które trzeba było później w pośpiechu poprawiać.

1 kwietnia 2025 r. KSO ma zostać wprowadzona w Polsce. Czy wystarczy rok na przygotowanie dobrego projektu?

– Za rok sieć ma zaistnieć, ale to nie oznacza, że jej wszystkie elementy zostaną od razu wdrożone, bo ten proces potrwa dłużej. Nie da się zmiany systemowej wprowadzić jednym aktem wykonawczym. Przykładowo, pakiet onkologiczny pojawił się 1 stycznia 2015 r., przy czym rozwijał się latami, zmieniano go, modyfikowano. Na początku większość chorych była poza nim, stopniowo ich udział w pakiecie się zwiększał, ale z różnych powodów wielu nie ma w nim nadal. Takiej zmiany nie da się po prostu zadekretować, bo życie jest bardziej skomplikowane niż ustawy i rozporządzenia.

KSO ma objąć wszystkich chorych. Czy to się uda? Jeżeli przez prawie 10 lat nie udało się wszystkich chorych włączyć do pakietu, to jest to duże wyzwanie… W czterech województwach, które uczestniczyły w pilotażu, większość chorych była poza siecią. Łatwo zatem nie będzie.

Gdyby to pan od początku budował KSO, od czego by zaczął?

– Celem sieci było stworzenie mechanizmu poprawiającego jakość opieki, a dzięki temu wyniki leczenia. Trzeba było zatem skierować główny wysiłek na stworzenie czytelnego, sprawnego i opartego na EBM systemu monitorowania jakości. Użyć do tego sprawdzonych, zwalidowanych i nadających się do monitorowania wskaźników, a potem doskonalić system. Jeżeli na przykład poziom jakości w różnych instytucjach realizujących podobne świadczenia bardzo się różni, trzeba się przyjrzeć, jakie są tego przyczyny, i wprowadzić działania naprawcze. I po jakimś czasie sprawdzić, czy coś się zmieniło. Tak się to na świecie robi.

Trzeba wszakże pamiętać, że porównywać można tylko działania, które są porównywalne. W onkologii każdy nowotwór będzie wymagał odrębnych wskaźników jakości, więc monitorowanie najłatwiej jest realizować w jednorodnych grupach rozpoznań.

Oprócz tego ważne są także inne cechy badanej populacji, na przykład udział poszczególnych stopni zaawansowania w danej jednostce. Idealnym poletkiem doświadczalnym dla takich rozwiązań są tzw. unity narządowe, działające już w Polsce w raku piersi i raku jelita grubego. Dziwię się, że nikt na to nie wpadł. Unitów prawie w ogóle w sieci nie widać, choć jest to optymalny, sprawdzony model opieki. Może dlatego, że w pilotażu skupiono się głównie na aspektach zarządczych, abstrahując od pozostałych rzeczy.

Jestem fanatycznie przywiązany do potrzeby kontroli jakości w medycynie. Aż trudno uwierzyć, że kontrolujemy jakość we wszystkich dziedzinach produkcji przemysłowej, nie mówiąc o lekach czy żywności. Do tej pory nie udało się natomiast w Polsce wprowadzić monitorowania jakości w medycynie – nie tylko w onkologii, ale w żadnym obszarze ochrony zdrowia. Kontrola jakości odbywa się wyłącznie na początku procesu, czyli przy podpisywaniu kontraktu przez NFZ. Ale on jedynie sprawdza, czy jednostka ma warunki do wykonania świadczenia. Samego świadczenia nikt już później nie monitoruje, przyjmując domyślnie, że jest ono realizowane dobrze. Nie monitoruje się także wyniku, na przykład wyleczalności czy liczby powikłań. W takiej sytuacji każdy robi to po swojemu, często powielając błędy.

Jeżeli zatem KSO pozwoli monitorować i poprawiać jakość, to ja się pod tym podpisuję obiema rękami. Większość rozwiniętych krajów ma dobrze zorganizowany i opisany system kontroli jakości. W Polsce będzie to pionierskie rozwiązanie. Trudne, ale do zrobienia. I nie trzeba wyważać otwartych drzwi, bo są gotowe wzory i wskaźniki, które wystarczy zaadaptować. Najważniejsze żeby ludzie zrozumieli, że bez jakości nie będzie wyników. Podejrzewam, że jej brak jest jedną z ważniejszych przyczyn gorszych rezultatów leczenia naszych chorych w porównaniu ze średnią unijną.

Często podkreśla pan, że zbyt rzadko mówi się o profilaktyce i wczesnej diagnostyce onkologicznej. Czy w KSO są rozwiązania, dzięki którym uda się to zmienić?
– Nie, w KSO nie uwzględniono profilaktyki. Nawet diagnostyki jest niewiele. Sieć dotyczy praktycznie wyłącznie leczenia, bo miała służyć jego monitorowaniu. Uważam jednak, że wszyscy musimy pamiętać, że jeśli nie wprowadzimy w Polsce skutecznej, powszechnej profilaktyki, system ochrony zdrowia nie poradzi sobie z nieuchronnie rosnącą liczbą zachorowań na nowotwory. Tu jest ogromnie dużo do zrobienia.

Można naprawdę skutecznie zapobiegać nowotworom, bardzo istotnie zmniejszać ryzyko zachorowania. Ale w Polsce nadal wygląda to kiepsko. Jesteśmy w europejskiej czołówce w paleniu tytoniu i spożywaniu alkoholu. Brakuje skutecznej promocji zdrowej diety, ruchu fizycznego, szczepień przeciw wirusom związanym z nowotworami i innych prozdrowotnych zachowań. Co trzecie dziecko w Polsce ma nadwagę, a edukacja zdrowotna w szkołach prawie nie istnieje… Zawstydzająco mały jest udział osób uczestniczących w badaniach przesiewowych. Łatwiej jest w Polsce wprowadzić nowoczesną metodę leczenia, niż zachęcić ludzi do zdrowego trybu życia. A od tego trzeba zacząć.

Dlatego od lat staram się coś zrobić w tym obszarze. W 2006 r. zainicjowałem przygotowanie ustawy zakazującej palenia tytoniu w miejscach publicznych, którą po długiej batalii uchwalono w 2010 r. Teraz trzeba ją znowelizować, bo polskie ustawodawstwo nie nadąża za nowymi wyzwaniami. Tutaj także biorę udział w przygotowaniach propozycji rozwiązań.

Polska była kiedyś europejskim liderem w działaniach antytytoniowych, teraz stajemy się maruderem. Myślę, że mógłby to być sztandarowy projekt nowego rządu w ochronie zdrowia. Do tego dodałbym inne działania prozdrowotne. Nowotwory są w naszym kraju drugim po chorobach układu sercowo-naczyniowego zabójcą, a większość wspomnianych działań zmniejsza ryzyko w obu tych obszarach. Taki projekt można by pokazać podczas polskiej prezydencji w unii w przyszłym roku. To obecnie bardzo nośny temat i na pewno byłby dobrze przyjęty, ale pracę trzeba zacząć jak najszybciej.

5 kwietnia Kancelaria Prezydenta podała, że Andrzej Duda skierował do Trybunału Konstytucyjnego nowelizację ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej. To kolejna ustawa wysłana do TK w związku z nieobecnością w Sejmie Mariusza Kamińskiego i Macieja Wąsika, których prezydent uważa za posłów.

Przeczytaj także: „Prezydent podpisał nowelizację ustawy o KSO” i „Raport z pilotażu KSO”.