Ciężkie wady rozwojowe tarczycy prowadzące do wrodzonej niedoczynności tarczycy
Autor: Aleksandra Lang
Data: 22.01.2020
Działy:
Doniesienia naukowe
Aktualności
- Czy mężczyźni chorują na tarczycę inaczej niż kobiety? Jeśli tak, w jakim stopniu nasze postępowanie lecznicze winno te różnice uwzględniać? O czym powinniśmy pamiętać, kiedy przychodzi nie kobieta, a mężczyzna do lekarza endokrynologa - pisze Marek Ruchała we wstępie do książki „Choroby tarczycy u mężczyzn”, której fragment prezentujemy.
Fragment rozdziału „Rozwój, anatomia i wady rozwojowe tarczycy” Eweliny Szczepanek-Parulskiej, Nadii Sawickiej-Gutaj, Ariadny Zybek-Kocik i Marka Ruchały.
Kiedy zawiązek tarczycy nie powstaje lub ulega zanikowi na etapie rozwoju, mamy do czynienia z agenezją tarczycy (atyreozą). W przypadku hipoplazji tarczyca o prawidłowej lokalizacji i budowie wykazuje zmniejszoną objętość.
Występowanie tarczycy w miejscu odmiennym od typowej lokalizacji nazywamy ektopią. Najczęstszą postać ektopii tarczycy (blisko 90%) stanowi wole językowe lub podjęzykowe. Do innych lokalizacji należy zaliczyć nadgnykową i podgnykową oraz przedkrtaniową. W 1–3% przypadków ektopowa tarczyca może być położona w bocznej części szyi (na przykład podżuchwowo). W ekstremalnych przypadkach ektopowa tarczyca lokalizuje się wewnątrzkrtaniowo lub wewnątrztchawiczo.
O ciężkiej hipoplazji mówi się, kiedy tarczyca o typowej budowie i lokalizacji ma znacząco zmniejszoną objętość, niewystarczającą do zapewnienia adekwatnej podaży hormonów tarczycy.
Epidemiologia
Atyreoza występuje z podobną częstością u mężczyzn i kobiet. Jest przyczyną wrodzonej niedoczynności tarczycy (WNT) w około 35–40% przypadków. Ektopia odpowiada za około 30–45% przypadków, a hipoplazja za około 5% przypadków WNT.
Częstość występowania ektopii tarczycy w jej najpowszechniejszej formie (wola językowego) szacuje się na 1 : 3000–10 000 oraz 1 : 2500–8000 pacjentów z chorobą tarczycy. Większość przypadków ektopii tarczycy zdiagnozowano u kobiet (61–88%). Ocenia się, że wole językowe występuje 4–7-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Czynniki ryzyka
Przyczyny powstawania wad rozwojowych tarczycy nie zostały do końca poznane. Postuluje się etiologię wieloczynnikową, w której udział biorą czynniki genetyczne – mutacje w obrębie tarczycowych czynników transkrypcyjnych (TTF1, FOXE1, PAX8, NKX2-5) czy receptora dla TSH – TSHR, ale również mutacje w innych genach, takich jak SHH, TBX-1 czy genach związanych z ubikwitynacją białek. Ryzyko zwiększa występowanie dysgenezji tarczycy u krewnych pierwszego stopnia. Ponadto w grupie ryzyka są pacjenci z rozpoznaniem zespołów wad, jak zespół Downa, zespół Di George’a i zespół Williamsa. Mnogość przypadków sporadycznych i przypadki bliźniąt jednojajowych niezgodnych pod względem morfologii tarczycy nakazują przypuszczać, że istnieją inne, dodatkowe czynniki modyfikujące finalny fenotyp, na przykład zmienna penetracja czy modyfikacje epigenetyczne. Możliwy jest również taki scenariusz, że brak zawiązka czy części tarczycy jest wtórny do anomalii naczyń zaopatrujących tarczycę. Nieliczne doniesienia o sezonowości występowania urodzeń dzieci z wadami rozwojowymi tarczycy sugerują udział niezidentyfikowanych dotąd czynników środowiskowych, takich jak nasłonecznienie, a co za tym idzie – niedobór witaminy D, czy sezonowe infekcje wirusowe.
Diagnostyka
Obecnie agenezję tarczycy wykrywa się na etapie przesiewowego badania stężenia TSH noworodków w 3. dobie życia, którym od 1994 roku objęte są wszystkie dzieci w Polsce. Nierozpoznana wada nieuchronnie prowadzi do pojawienia się objawów WNT. Wczesne rozpoznanie WNT na podstawie symptomów klinicznych jest trudne. Dominujące objawy pojawiają się późno. W okresie noworodkowym należą do nich: przedłużona żółtaczka, chłodna i sucha skóra, obrzęki, przepuklina pępkowa, obniżenie napięcia mięśniowego, zmniejszona ruchliwość i wzmożona senność, a także niechęć do ssania, powiększenie języka czy zaparcia. Stwierdza się ponadto wyraźne spowolnienie rozwoju psychomotorycznego i ciężkie upośledzenie umysłowe. Głos jest niski i ochrypły. Schorzeniu mogą towarzyszyć zaburzenia dojrzewania płciowego (zarówno opóźnione, jak i przedwczesne). Jeśli WNT nie zostanie rozpoznana na tak wczesnym etapie, zwłaszcza u pacjentów z częściowo zachowaną funkcją tarczycy (na przykład w przypadku ektopii), w okresie dzieciństwa można obserwować cechy dysplazji bioder, opóźnione zarastanie ciemiączek, zaburzenia wzrastania (niskorosłość) z obniżeniem wieku kostnego oraz zaburzenia proporcji ciała.
Pacjentów z WNT należy przebadać pod kątem występowania innych wad rozwojowych (cechy dysmorfii, wady serca, wady układu moczowo-płciowego).
W badaniu ultrasonograficznym (USG) tkanka tarczycy nie jest widoczna ani w miejscu typowym, ani w miejscu potencjalnej ektopowej lokalizacji. W loży tarczycy obserwuje się jedynie bezechowe obszary, o nie do końca poznanym pochodzeniu. Rozpoznanie potwierdza nieoznaczalne stężenie tyreoglobuliny i brak wychwytu radioznacznika w badaniu scyntygraficznym.
Większość (60–83%) pacjentów z ciężkimi wadami rozwojowymi tarczycy prezentuje subkliniczną lub jawną klinicznie niedoczynność tarczycy. Istnieje jej szerokie spektrum – od WNT przez jawną lub subkliniczną niedoczynność tarczycy ujawniającą się w późniejszym życiu aż do eutyreozy.
Rozpoznanie
Stwierdzenie stężenia TSH w badaniu przesiewowym noworodków ≥ 12 μIU/ml należy uznać za wynik podejrzany. Jeśli wartość TSH mieści się w przedziale 12–28 μIU/ml, należy ponownie pobrać krew na bibułę. Jeżeli uzyskana wartość w pierwszym lub powtórnym badaniu wynosi 28 μIU/ml lub więcej, należy pilnie wezwać dziecko w celu przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki.
Przypadki WNT z zachowaną cząstkową własną funkcją tarczycy (ektopia, hipoplazja) mogą nie zostać wykryte podczas badań przesiewowych. U osób, u których istnieją wątpliwości diagnostyczne co do trwałego charakteru wrodzonej niedoczynności, należy w wieku 3–5 lat podjąć próbę odstawienia L-tyroksyny na okres
co najmniej 4 tygodni. Dotyczy to szczególnie pacjentów, którzy nie mieli ustalonej przyczyny niedoczynności w okresie niemowlęcym, u których wykazano obecność prawidłowego lub powiększonego gruczołu w miejscu typowym bądź wykazano obecność przeciwciał przeciwtarczycowych oraz którzy nie wymagali zwiększenia dawki L-tyroksyny od okresu niemowlęctwa. Dotyczy to także dzieci, u których nie wykazano defektu enzymatycznego (nie badano albo badano i nie stwierdzono mutacji), z wywiadem wcześniactwa lub dodatkowych obciążeń w momencie włączania L-tyroksyny.
W takiej sytuacji należy zalecić dietę z obniżonym spożyciem jodu na co najmniej 2 tygodnie oraz przeprowadzić diagnostykę biochemiczną i obrazową (optymalnie scyntygrafię i USG). Jeśli tyreoglobulina jest niewykrywalna, można odstąpić od wykonania scyntygrafii.
Obecność ektopowo położonej tarczycy można podejrzewać na podstawie badania USG, gdzie nie stwierdza się tarczycy w typowej lokalizacji, a obecna jest tkanka o zbliżonej echogeniczności do tarczycy w innym położeniu (najczęściej okołojęzykowym). Poszukując ektopowo położonej tarczycy, należy przyłożyć głowicę USG w okolicy podżuchwowej i zobrazować okolicę języka. Diagnoza ektopii winna być potwierdzona w badaniu scyntygraficznym, przy czym preferowanym radioizotopem jest radiojod w stosunku do technetu. Tomografia emisyjna pojedynczych fotonów (SPECT) pozwala na uwidocznienie ektopowo położonej tarczycy wychwytującej znacznik w porównaniu z otaczającymi strukturami anatomicznymi. Ektopowo położona tarczyca może być również zjawiskiem stwierdzonym incydentalnie w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) czy tomografii komputerowej (TK) wykonywanym z innych wskazań.
W okresie niemowlęcym objawami ektopowej tarczycy mogą być trudności z przełykaniem, duszność, stridor, bezdech senny, a nawet ostra niewydolność oddechowa. U starszych dzieci mogą się ponadto pojawić wrażenie ciała obcego w jamie ustnej, dysfonia i mowa nosowa oraz krwioplucie. Te objawy lokalne, poza objawami typowymi dla niedoczynności tarczycy, mogą uwidocznić się dopiero w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania na hormony tarczycy, do których u mężczyzn można zaliczyć okres dojrzewania, ciężką chorobę czy na przykład leczenie litem.
Kiedy zawiązek tarczycy nie powstaje lub ulega zanikowi na etapie rozwoju, mamy do czynienia z agenezją tarczycy (atyreozą). W przypadku hipoplazji tarczyca o prawidłowej lokalizacji i budowie wykazuje zmniejszoną objętość.
Występowanie tarczycy w miejscu odmiennym od typowej lokalizacji nazywamy ektopią. Najczęstszą postać ektopii tarczycy (blisko 90%) stanowi wole językowe lub podjęzykowe. Do innych lokalizacji należy zaliczyć nadgnykową i podgnykową oraz przedkrtaniową. W 1–3% przypadków ektopowa tarczyca może być położona w bocznej części szyi (na przykład podżuchwowo). W ekstremalnych przypadkach ektopowa tarczyca lokalizuje się wewnątrzkrtaniowo lub wewnątrztchawiczo.
O ciężkiej hipoplazji mówi się, kiedy tarczyca o typowej budowie i lokalizacji ma znacząco zmniejszoną objętość, niewystarczającą do zapewnienia adekwatnej podaży hormonów tarczycy.
Epidemiologia
Atyreoza występuje z podobną częstością u mężczyzn i kobiet. Jest przyczyną wrodzonej niedoczynności tarczycy (WNT) w około 35–40% przypadków. Ektopia odpowiada za około 30–45% przypadków, a hipoplazja za około 5% przypadków WNT.
Częstość występowania ektopii tarczycy w jej najpowszechniejszej formie (wola językowego) szacuje się na 1 : 3000–10 000 oraz 1 : 2500–8000 pacjentów z chorobą tarczycy. Większość przypadków ektopii tarczycy zdiagnozowano u kobiet (61–88%). Ocenia się, że wole językowe występuje 4–7-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Czynniki ryzyka
Przyczyny powstawania wad rozwojowych tarczycy nie zostały do końca poznane. Postuluje się etiologię wieloczynnikową, w której udział biorą czynniki genetyczne – mutacje w obrębie tarczycowych czynników transkrypcyjnych (TTF1, FOXE1, PAX8, NKX2-5) czy receptora dla TSH – TSHR, ale również mutacje w innych genach, takich jak SHH, TBX-1 czy genach związanych z ubikwitynacją białek. Ryzyko zwiększa występowanie dysgenezji tarczycy u krewnych pierwszego stopnia. Ponadto w grupie ryzyka są pacjenci z rozpoznaniem zespołów wad, jak zespół Downa, zespół Di George’a i zespół Williamsa. Mnogość przypadków sporadycznych i przypadki bliźniąt jednojajowych niezgodnych pod względem morfologii tarczycy nakazują przypuszczać, że istnieją inne, dodatkowe czynniki modyfikujące finalny fenotyp, na przykład zmienna penetracja czy modyfikacje epigenetyczne. Możliwy jest również taki scenariusz, że brak zawiązka czy części tarczycy jest wtórny do anomalii naczyń zaopatrujących tarczycę. Nieliczne doniesienia o sezonowości występowania urodzeń dzieci z wadami rozwojowymi tarczycy sugerują udział niezidentyfikowanych dotąd czynników środowiskowych, takich jak nasłonecznienie, a co za tym idzie – niedobór witaminy D, czy sezonowe infekcje wirusowe.
Diagnostyka
Obecnie agenezję tarczycy wykrywa się na etapie przesiewowego badania stężenia TSH noworodków w 3. dobie życia, którym od 1994 roku objęte są wszystkie dzieci w Polsce. Nierozpoznana wada nieuchronnie prowadzi do pojawienia się objawów WNT. Wczesne rozpoznanie WNT na podstawie symptomów klinicznych jest trudne. Dominujące objawy pojawiają się późno. W okresie noworodkowym należą do nich: przedłużona żółtaczka, chłodna i sucha skóra, obrzęki, przepuklina pępkowa, obniżenie napięcia mięśniowego, zmniejszona ruchliwość i wzmożona senność, a także niechęć do ssania, powiększenie języka czy zaparcia. Stwierdza się ponadto wyraźne spowolnienie rozwoju psychomotorycznego i ciężkie upośledzenie umysłowe. Głos jest niski i ochrypły. Schorzeniu mogą towarzyszyć zaburzenia dojrzewania płciowego (zarówno opóźnione, jak i przedwczesne). Jeśli WNT nie zostanie rozpoznana na tak wczesnym etapie, zwłaszcza u pacjentów z częściowo zachowaną funkcją tarczycy (na przykład w przypadku ektopii), w okresie dzieciństwa można obserwować cechy dysplazji bioder, opóźnione zarastanie ciemiączek, zaburzenia wzrastania (niskorosłość) z obniżeniem wieku kostnego oraz zaburzenia proporcji ciała.
Pacjentów z WNT należy przebadać pod kątem występowania innych wad rozwojowych (cechy dysmorfii, wady serca, wady układu moczowo-płciowego).
W badaniu ultrasonograficznym (USG) tkanka tarczycy nie jest widoczna ani w miejscu typowym, ani w miejscu potencjalnej ektopowej lokalizacji. W loży tarczycy obserwuje się jedynie bezechowe obszary, o nie do końca poznanym pochodzeniu. Rozpoznanie potwierdza nieoznaczalne stężenie tyreoglobuliny i brak wychwytu radioznacznika w badaniu scyntygraficznym.
Większość (60–83%) pacjentów z ciężkimi wadami rozwojowymi tarczycy prezentuje subkliniczną lub jawną klinicznie niedoczynność tarczycy. Istnieje jej szerokie spektrum – od WNT przez jawną lub subkliniczną niedoczynność tarczycy ujawniającą się w późniejszym życiu aż do eutyreozy.
Rozpoznanie
Stwierdzenie stężenia TSH w badaniu przesiewowym noworodków ≥ 12 μIU/ml należy uznać za wynik podejrzany. Jeśli wartość TSH mieści się w przedziale 12–28 μIU/ml, należy ponownie pobrać krew na bibułę. Jeżeli uzyskana wartość w pierwszym lub powtórnym badaniu wynosi 28 μIU/ml lub więcej, należy pilnie wezwać dziecko w celu przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki.
Przypadki WNT z zachowaną cząstkową własną funkcją tarczycy (ektopia, hipoplazja) mogą nie zostać wykryte podczas badań przesiewowych. U osób, u których istnieją wątpliwości diagnostyczne co do trwałego charakteru wrodzonej niedoczynności, należy w wieku 3–5 lat podjąć próbę odstawienia L-tyroksyny na okres
co najmniej 4 tygodni. Dotyczy to szczególnie pacjentów, którzy nie mieli ustalonej przyczyny niedoczynności w okresie niemowlęcym, u których wykazano obecność prawidłowego lub powiększonego gruczołu w miejscu typowym bądź wykazano obecność przeciwciał przeciwtarczycowych oraz którzy nie wymagali zwiększenia dawki L-tyroksyny od okresu niemowlęctwa. Dotyczy to także dzieci, u których nie wykazano defektu enzymatycznego (nie badano albo badano i nie stwierdzono mutacji), z wywiadem wcześniactwa lub dodatkowych obciążeń w momencie włączania L-tyroksyny.
W takiej sytuacji należy zalecić dietę z obniżonym spożyciem jodu na co najmniej 2 tygodnie oraz przeprowadzić diagnostykę biochemiczną i obrazową (optymalnie scyntygrafię i USG). Jeśli tyreoglobulina jest niewykrywalna, można odstąpić od wykonania scyntygrafii.
Obecność ektopowo położonej tarczycy można podejrzewać na podstawie badania USG, gdzie nie stwierdza się tarczycy w typowej lokalizacji, a obecna jest tkanka o zbliżonej echogeniczności do tarczycy w innym położeniu (najczęściej okołojęzykowym). Poszukując ektopowo położonej tarczycy, należy przyłożyć głowicę USG w okolicy podżuchwowej i zobrazować okolicę języka. Diagnoza ektopii winna być potwierdzona w badaniu scyntygraficznym, przy czym preferowanym radioizotopem jest radiojod w stosunku do technetu. Tomografia emisyjna pojedynczych fotonów (SPECT) pozwala na uwidocznienie ektopowo położonej tarczycy wychwytującej znacznik w porównaniu z otaczającymi strukturami anatomicznymi. Ektopowo położona tarczyca może być również zjawiskiem stwierdzonym incydentalnie w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) czy tomografii komputerowej (TK) wykonywanym z innych wskazań.
W okresie niemowlęcym objawami ektopowej tarczycy mogą być trudności z przełykaniem, duszność, stridor, bezdech senny, a nawet ostra niewydolność oddechowa. U starszych dzieci mogą się ponadto pojawić wrażenie ciała obcego w jamie ustnej, dysfonia i mowa nosowa oraz krwioplucie. Te objawy lokalne, poza objawami typowymi dla niedoczynności tarczycy, mogą uwidocznić się dopiero w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania na hormony tarczycy, do których u mężczyzn można zaliczyć okres dojrzewania, ciężką chorobę czy na przykład leczenie litem.
