Dr hab. med. Adam Sokal: kardiowerter-defibrylator (ICD) ostrzeże i zainterweniuje w przypadku wystąpienia groźnej dla życia arytmii komorowej

Wszczepiany pacjentom o wysokim ryzyku nagłego zatrzymania krążenia kardiowerter-defibrylator (ICD) ostrzeże i zainterweniuje w przypadku wystąpienia groźnej dla życia arytmii komorowej. Jak działa urządzenie ratujące życie, jak przygotować się do zabiegu, czy życie po wszczepieniu wygląda inaczej, mówi dr hab. med. Adam Sokal z Pracowni Elektrofizjologii i Stymulacji Serca Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Panie doktorze, co to jest ICD?

Wszczepialny kardiowerter defibrylator (ang. Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD) jest całkowicie automatycznym urządzeniem, którego zadaniem jest wykrywanie niebezpiecznych dla życia arytmii komorowych i przerywanie ich. Pierwotnie urządzenie to, skonstruowane przez pochodzącego z Polski lekarza Mieczysława Mirowskiego, wszczepiane było do klatki piersiowej pacjenta. Zabieg wykonywali kardiochirurdzy. Obecnie najczęstsza spotykana forma ICD przypomina rozrusznik serca i składa się z wprowadzanej do serca elektrody (lub elektrod), których zadaniem jest wyczuwanie impulsów własnych serca i dostarczanie „terapii” w sytuacjach zagrożenia życia oraz połączonej z elektrodą, wszczepianej pod skórę puszki mieszczącej baterię i układy elektroniczne (minikomputer). Takie urządzenie może pełnić równocześnie funkcję rozrusznika. Innym urządzeniem wykonującym to samo zadanie jest całkowicie podskórny kardiowerter defibrylator S-ICD. W odróżnieniu od klasycznego ICD, elektroda tego urządzenia nie ma kontaktu z sercem i wszczepiana jest do tkanki podskórnej blisko mostka. S-ICD może przerywać arytmię, ale nie może stymulować serca. Dziś zabiegi implantacji przeprowadzają operatorzy - kardiolodzy-elektrofizjolodzy.

Jak działa kardiowerter-defibrylator?

Wszczepialny kardiowerter defibrylator cały czas „obserwuje” rytm serca. W przypadku, gdy częstość rytmu serca jest większa od założonej wcześniej i zaprogramowanej przez lekarza (wyższa od „progu detekcji”), urządzenie zaczyna analizować cechy EKG, próbując ustalić, czy w rzeczywistości mamy do czynienia z groźną dla życia arytmią komorową. Wykorzystywane są w tym celu różne algorytmy. Ich zadaniem jest odróżnienie groźnych arytmii komorowych od fizjologicznego przyśpieszenia częstości rytmu serca lub mniej groźnych arytmii nadkomorowych. „Próg detekcji” może być indywidualnie programowany dla każdego pacjenta.
U młodych ludzi, u których spodziewamy się, że mogą oni podejmować wysiłek fizyczny, który prowadzi do przyśpieszenia częstości rytmu serca lub u osób z rozpoznanymi arytmiami nadkomorowymi, takimi, jak migotanie przedsionków, z reguły ustala się wyższy próg detekcji. Jeżeli ICD zaklasyfikuje arytmię jako groźną dla życia, zaczyna przygotowywać się do jej przerwania, czyli do dostarczenia terapii. Terapia może mieć postać uderzenia (szoku) elektrycznego (kardiowersja i defibrylacja) lub tak zwanej stymulacji antytachyarytmicznej (ATP), która polega na krótkotrwałym stymulowaniu komory serca z częstością nieznacznie wyższą od częstości arytmii. To, jaki rodzaj terapii zostanie dostarczony jako pierwszy, jest za każdym razem programowane przez lekarza w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. Nasi pacjenci często nazywają ICD swoim aniołem stróżem – rzeczywiście, to anioł o wysokiej mocy!

Kiedy podejmuje się decyzję o wszczepieniu ICD?

Wszczepialny kardiowerter defibrylator implantuje (wszczepia się) pacjentom, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia (czyli byli skurcznie reanimowani), a przyczyna zatrzymania krążenia jest nieusuwalna lub niemożliwa do kontroli. Jest to tak zwana prewencja wtórna. Ponieważ tylko jedna na cztery osoby przeżywa zatrzymanie krążenia, ICD wszczepia się również pacjentom, u których występuje wysokie ryzyko zatrzymania krążenia. Jest to tak zwana prewencja pierwotna. W prewencji pierwotnej ICD wszczepia się najczęściej pacjentom po zawale serca, u których pomimo prawidłowego leczenia utrzymuje się znaczne upośledzenie funkcji lewej komory serca (tak zwana frakcja wyrzutowa lewej komory -EF jest mniejsza niż 35%). Podobnie, wszczepienia ICD wymagają pacjenci, u których doszło do uszkodzenia lewej komory, spowodowanego innymi przyczynami (EF ≤ 35%) oraz pacjenci z wrodzonymi chorobami, u których w najbliższej rodzinie występowały nagłe zgony, niezależnie od funkcji lewej komory serca.

Ile trwa zabieg i jak się do niego przygotować?

Zabieg wszczepienia ICD wykonuje się najczęściej w znieczuleniu miejscowym – nie ma konieczności usypiania pacjenta. Rzadko, na przykład u dzieci, zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Większość pacjentów ocenia zabieg jako mało bolesny (2-3 w 10 punktowej skali, gdzie 10 oznacza maksymalny ból). Niekiedy na życzenie pacjenta w trakcie zabiegu mogą zostać podane leki przeciwbólowe. Po zakończeniu zabiegu lekarz może zdecydować o wykonaniu tak zwanego testu defibrylacji (test DFT). Jego zadaniem jest potwierdzenie, czy wszczepione urządzenie działa prawidłowo. Test DFT wykonywany jest w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym (pacjent jest usypiany do testu). Jeśli zabiegowi nie towarzyszą powikłania, pobyt pacjenta w szpitalu związany z zabiegiem wszczepienia ICD nie przekracza dwóch-trzech dni. Powikłania są rzadkie, ale jeśli wystąpią, powodują przedłużenie czasu hospitalizacji.

Na co warto zwrócić uwagę po zabiegu?

Szwy po zabiegu usuwa się z reguły pomiędzy siódmym a dziesiątym dniem. W zależności od ośrodka, pacjent powinien zgłosić się na kontrolę i ostateczne zaprogramowanie urządzenia pomiędzy pierwszym a trzecim miesiącem po wszczepieniu. W tym okresie należy unikać gwałtownych ruchów ramieniem po stronie, po której wszczepione jest urządzenie. Trzeba również zrezygnować z prowadzenia samochodu. Oczywiście konieczna jest w tym okresie dokładna obserwacja rany i zgłaszanie lekarzom ewentualnych nietypowych odczynów. Mogą wystąpić: niewielki, utrzymujący się jeden do dwóch miesięcy miesiące obrzęk, zasinienie lub bolesność. Po tym okresie pacjent nie powinien odczuwać żadnych dolegliwości związanych z wszczepionym urządzeniem.

Ile lat „żyje” ICD?

Pomiędzy implantacją a wymianą ICD może upłynąć nawet 10 lat, ale okres ten może ulec znacznemu skróceniu w przypadku występowania interwencji wysokoenergetycznych wszczepionego ICD. W tym czasie pacjent powinien zgłaszać się na kontrolę nie rzadziej niż raz na co najmniej 6 miesięcy lub raz do roku, w przypadku, gdy na co dzień podlega kontroli telemetrycznej. Niestety, taki znacznie wygodniejszy i bezpieczniejszy dla pacjentów sposób kontroli, w odróżnieniu od innych krajów europejskich nie jest w Polsce refundowany. W praktyce mogą z niego skorzystać jedynie nieliczni pacjenci.
W razie potrzeby wymieniana jest zawierająca baterię „puszka” urządzenia. Sam zabieg jest krótszy niż wszczepienie, ale i tak wymaga dwu-trzy dniowej hospitalizacji.

Jak często trzeba zgłaszać się na kontrole?

Pacjent powinien pamiętać, aby zgłosić się na kontrolę najpóźniej w następnym dniu roboczym po wystąpieniu interwencji wysokoenergetycznej (kardiowersji, defibrylacji). Wystąpienie dwóch-trzech interwencji wysokoenergetycznych w ciągu 24 godzin nosi nazwę burzy elektrycznej. Taki stan wymaga wezwania pogotowia lub bezzwłocznego zgłoszenia się do szpitalnego oddziału ratunkowego.
Wiele urządzeń sygnalizuje sygnałem dźwiękowym wystąpienie zdarzeń wymagających kontroli. Przed wypisem ze szpitala warto zapytać lekarza, czy wszczepione urządzenie ma aktywowane takie funkcje i jak należy zachować się w przypadku wystąpienia „alarmu”.

Co wolno, a czego nie, ze wszczepionym ICD?

Po wszczepieniu ICD i zagojeniu się rany po implantacji, pacjent z reguły nie podlega większym ograniczeniom niż te, które wynikają z choroby będącej przyczyną wszczepienia urządzenia. Można prowadzić samochód, chyba, że interwencje wysokoenergetyczne zdarzają się często. Implantacja ICD nie stanowi również powodu do ograniczenia w większości przypadków aktywności zawodowej. Oczywiście, niektóre zawody, takie jak pilot lub kierowca zawodowy, nie są zalecane pacjentom z ICD.
Pacjent ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem może uprawiać amatorsko sport, ale powinien poinformować o tym lekarza, aby ten mógł odpowiednio zaprogramować urządzenie. Sporty walki nie są zalecane. Korzystanie ze standardowych urządzeń elektronicznych i gospodarstwa domowego, w tym telefonów komórkowych, nie podlega ograniczeniom. W przypadku występowania w środowisku pracy wysokich wartości natężeń pola elektromagnetycznego, konieczna jest wcześniejsza konsultacja z lekarzem, a niekiedy wykonanie szczegółowych pomiarów. Ponieważ niektóre procedury medyczne nie są zalecane u pacjentów z ICD, należy każdorazowo poinformować lekarza zalecającego wykonanie danej procedury, że ma się wszczepione urządzenie. Dawniej całkowicie przeciwwskazane było wykonywanie u pacjentów z ICD badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. W nowoczesnych urządzeniach jest to możliwe, ale podlega pewnym ograniczeniom i wymaga odpowiedniego przeprogramowania ICD.