Lekarze rodzinni mają coraz więcej do powiedzenia

Rozmowa z dr hab. n. med., prof. UMW Agnieszką Mastalerz-Migas, konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej, która kierowała zespołem przygotowującym reformę POZ, a później innym, wdrażającym opiekę koordynowaną w placówkach lekarzy rodzinnych, Liderem Roku 2023 w Ochronie Zdrowia – zdrowie publiczne w konkursie Sukces Roku.

Przełom roku to dla pani czas wyjątkowy. Znalazła się pani na prestiżowej liście magazynu „Forbes” – „100 Kobiet Roku 2023” w kategorii nauka. Została pani zwycięzcą konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny w kategorii zdrowie publiczne. Odczuwa pani presję tych wyróżnień? Tego, że stała się pani inspiracją i wzorem do naśladowania dla wielu kobiet?
– Dla mnie wymiernym sukcesem jest to, co udało się osiągnąć, a jest to skuteczne wdrożenie opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej, przekonanie świadczeniodawców do tego, że taki model opieki może być realizowany, że mają na to siły i środki. Oczywiście to nie jest tylko mój sukces. To efekt pracy dużego, bardzo zaangażowanego w ten proces zespołu ludzi.

Różne plebiscyty, rankingi, są miłym docenieniem i pokazaniem, że wiele osób widzi to, że udało się zrobić coś dobrego. Dają rozpoznawalność, są elementem budowania, nazwijmy to „marki”, co z pewnością rodzi dużą odpowiedzialność. Jeśli ktoś staje się osobą publiczną, to na pewno musi bardziej ważyć słowa, mieć świadomość, że wiele osób słucha i patrzy.

Ma pani jakąś receptę na sukces?
– Praca, dużo pracy, cierpliwość, wytrwałość, wiara, że „to się uda”, nieodpuszczanie, jeśli jest się do czegoś przekonanym, umiejętność budowania zespołu i zdolność przekonywania do własnych racji… Można długo wymieniać. Na pewno potrzebne jest też szczęście, żeby trafić na dobry moment, spotkać odpowiednich ludzi. To złożona receptura.

Porozmawiajmy o opiece koordynowanej w POZ. Mówiło się o niej od wielu lat. Najpierw był pilotaż POZ+, który miał zweryfikować założenia modelu opieki aktywnej nad pacjentem w zdrowiu i chorobie. Nie do końca jednak skorzystano z wniosków i uwag świadczeniodawców realizujących ten pilotaż. Stąd większość środowiska, choć samą ideę OK uznawała za słuszną, to jednak była przeciwna jej wprowadzeniu od 1 października 2022 r., argumentując, że przepracowani lekarze rodzinni nie są na to przygotowani. Jak udało się ten opór przełamać?
– Pomysł koordynacji opieki nie jest nowy – ma kilkadziesiąt lat, a większość nowoczesnych systemów ochrony zdrowia opiera się na koordynowaniu opieki. Opieka rozczłonkowana, fragmentaryczna nie daje korzyści zdrowotnych. Pacjent jest zagubiony w systemie, realizuje wiele świadczeń w oderwaniu od siebie. To powoduje, że ostatecznie zysk zdrowotny jest nieporównywalnie mniejszy, niż gdy uzyskujemy go, koordynując nasze działania.

Patrząc chronologicznie, rzeczywiście zaczęliśmy mówić konkretnie o opiece koordynowanej w POZ w 2017 roku, kiedy weszła w życie ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej, która zawierała zapisy dotyczące jej wdrożenia z odroczonym terminem wejścia w życie. Niezbyt szczęśliwy splot różnych okoliczności (przede wszystkim pandemia) spowodował, że pilotaż opieki koordynowanej POZ+ kończył się 30 września, a już 1 października 2021 roku, w epicentrum pandemii, wchodził ustawowy termin wejścia w życie opieki koordynowanej POZ. W czerwcu 2021, decyzją ministra zdrowia, został powołany zespół, który miał opracować propozycje zmian w POZ i przygotować to wdrożenie. Było oczywiste, że w trzy miesiące nie ma szans tego zrobić, zwłaszcza że jeszcze nie dysponowaliśmy wynikami pilotażu. To, co weszło w październiku 2021 roku, to była tylko koordynacja profilaktyki i wprowadzono do POZ koordynatora. Kolejne miesiące były przeznaczone na intensywne prace nad przygotowaniem całości wdrożenia.

Nie zgodzę się jednak z twierdzeniem, że nie korzystaliśmy z wyników pilotażu i jego analizy. Realizatorzy POZ+, z dr. Arturem Prusaczykiem i dr. Pawłem Żukiem na czele, dostarczyli nam bardzo dużo cennych informacji, ale jednocześnie wiedzieliśmy, że wszystkiego, co było w pilotażu, nie da się zaimplementować do POZ, że będzie to zbyt duży ciężar do udźwignięcia na start i wiele jego elementów trzeba będzie wdrażać stopniowo. Wybraliśmy na początek te schorzenia, których jest najwięcej i które generują najdłuższe kolejki do AOS.

Jak udało nam się przełamać opór środowiska do opieki koordynowanej? Ważne było to, że postulaty i uwagi środowiska były uwzględniane i korygowane na bieżąco. Pojawiły się środki finansowe przeznaczone na wdrożenie OK, w formie ryczałtu (6,5 tys./miesiąc), które nie zależały od wielkości populacji objętej opieką. Jest to forma wsparcia dla przede wszystkim mniejszych ośrodków. Zwiedziłam prawie całą Polskę – edukując, dyskutując, wyjaśniając. Zainteresowanie było ogromne. Obalaliśmy wiele mitów, m.in., że opieka koordynowana jest tylko dla dużych placówek, że się nie opłaca, że jest niewykonalna przy ograniczonych kadrach.

Opieka koordynowana w POZ nad pacjentem chorym przewlekle objęła początkowo cztery ścieżki – kardiologiczną, diabetologiczną, pulmonologiczną i endokrynologiczną, a ostatnio doszła piąta – nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek. Są to choroby, którymi jako lekarze rodzinni i POZ zajmujemy się na co dzień. Zostaliśmy jednak wyposażeni w odpowiednie narzędzia w postaci wielu dodatkowych, niedostępnych dotychczas, badań diagnostycznych, możliwości konsultacji specjalistycznych, bez kierowania pacjenta do AOS, konsultacji dietetycznych.

Po trzech miesiącach od wprowadzenia opieki koordynowanej prawie 10 procent placówek wyrażało chęć przystąpienia do programu. To było ogromnym zaskoczeniem. Jak się okazało, rok 2023 w ogóle upłynął pod znakiem opieki koordynowanej. Z ostatnich danych Narodowego Funduszu Zdrowia – z grudnia 2023 r. – wynika, że już 30 proc. poradni POZ przystąpiło do OK. Co złożyło się na ten sukces?
– Intensywna praca nad implementacją programu. Nie wystarczą same akty prawne. Nie wystarczy przygotować zmiany systemowe i powiedzieć – róbcie to, zmiany weszły w życie. Trzeba jeszcze ludzi szkolić, tłumaczyć, informować. Konieczna jest współpraca środowiska POZ, płatnika, Ministerstwa Zdrowia, bieżące monitorowanie, rozwiązywanie problemów.

Dużo działań zostało zrealizowanych w 2023 roku – po to, aby wspomóc implementację zmian systemowych. Myślę, że te 30 proc. to też efekt dobrze przygotowanego projektu. To duża zmiana, przede wszystkim zmiana filozofii opieki nad pacjentem, organizacyjna, merytoryczna (m.in. większy zakres możliwości diagnostycznych), ale także dotycząca rozliczania świadczeń.

Od zawsze w POZ podstawą rozliczeń z NFZ była stawka kapitacyjna i prosta sprawozdawczość. Tutaj mamy sprawozdawczość za wykonane świadczenia. To generowało początkowo dużo błędów. Wszyscy, świadczeniodawcy i NFZ, musieliśmy się nauczyć i porozumieć co do zasad rozliczeń, dopracować zasady walidacji i je poznać. Po roku wiemy, jak to robić, i ci, którzy do OK wchodzą teraz, mają łatwiej.

Trochę wróżąc, jak pani przewiduje, kiedy uda się osiągnąć poziom 50 proc. placówek zaangażowanych w realizację opieki koordynowanej w POZ?
– Apetyt rośnie w miarę jedzenia i bardzo bym chciała, żeby poziom 50 proc. placówek POZ realizujących opiekę koordynowaną został osiągnięty w 2024 roku. Będzie o to bardzo trudno, bo to jest długofalowy proces, a pula entuzjastów tego programu już trochę się wyczerpała. Przed nami czas intensywnej pracy ze świadczeniodawcami w terenie, wsparcie podmiotów, które już realizują, zaczynają, lub planują ruszyć z koordynacją. Potrzeba dużo dobrej woli i współpracy w terenie, bo nie ma kompleksowości i koordynacji opieki bez współpracy w różnych obszarach systemu.

Opieka koordynowana to kompleksowa opieka nad pacjentem zarówno w chorobie, jak i zdrowiu. To ostatnie słowo oznacza działania w zakresie profilaktyki i ma ogromny wpływ na zdrowie publiczne. Jakie należy podjąć kroki w upowszechnianiu profilaktyki w społeczeństwie?
– Problem z brakiem wystarczającej realizacji programów profilaktycznych jest wielopoziomowy – od braku wiedzy i edukacji społeczeństwa, poprzez wiele problemów organizacyjnych, finansowych, do braku kompletnych danych z realizacji, ich analizy, ewaluacji, rejestrów, pozwalających śledzić los pacjentów zdiagnozowanych w przesiewie. Zrobić można wiele, ale to proces długotrwały i jeśli chcemy mieć tu sukces, musi mu być nadany absolutny priorytet.

Programów profilaktycznych mamy dużo, są realizowane i finansowane zarówno centralnie, jak i przez samorządy lokalne. Robi się kłopot, kiedy pacjent ma podjąć decyzję, jakie właściwie badania profilaktyczne powinien wykonać. Powinniśmy się zastanowić, jak kompleksowo to rozwiązać, gdzie powinna się zaczynać profilaktyka, i co dalej. Czy tym miejscem ma być POZ, medycyna pracy, a może jedno i drugie?

Rozwiązaniem, przetestowanym w ramach pilotażu POZ+ był bilans zdrowia, który jest przeglądem zdrowotnym wykonywanym u pacjenta raz na kilka lat. To jest bilans, który zawiera elementy oceny kardiologicznej, onkologicznej, zdrowia psychicznego i ogólnej oceny stanu zdrowia pacjenta. Jego efektem powinny być skierowania na konkretne badania profilaktyczne.

Mamy już wiele rozwiązań cyfrowych, które mogą pomóc: Internetowe Konto Pacjenta – możliwość zamieszczenia ankiety do bilansu, centralna e-rejestracja. Umówienie się na badanie profilaktyczne, czy to będzie kolonoskopia, mammografia, czy program CHUK, powinno być proste. Ale realizacja programów powinna być także przyjazna dla realizatorów, aby wprowadzanie danych i sprawozdawczość nie zabijały chęci działania. Wskazane byłoby także oceniać skuteczność programów i poszczególnych ośrodków, premiować najlepszych – a tego nie da się zrobić bez dobrej sprawozdawczości i analiz danych.

Ale nie możemy zapominać o tym, że najważniejsza jest decyzja człowieka, nie pacjenta jeszcze, tylko zdrowego człowieka, który powinien określoną profilaktykę wykonać. Tu mamy ogromną pracę do zrobienia. Bardzo dużo mówimy o edukacji zdrowotnej, natomiast albo to bardzo nieefektywnie robimy, albo ciągle za mało, bo to nie przynosi żadnego efektu. Polacy nie korzystają z profilaktyki, a przynajmniej – korzystają niewystarczająco.

Najtańszą i zarazem najskuteczniejszą formą profilaktyki są powszechne szczepienia, przeciwko grypie, COVID-19, HPV i wielu innym chorobom. Niestety wszczepialność populacyjna w Polsce pozostawia wiele do życzenia.
– Szczepienia są rzeczywiście najtańszą i najefektywniejszą formą specyficznej, kierunkowej profilaktyki. Mamy kalendarz szczepień obowiązkowych u dzieci, z którego realizacją jest całkiem dobrze, ale widzimy też, że zwiększa się z roku na rok liczba odmów szczepień. Mamy też wiele szczepień zalecanych, których stopień realizacji u dzieci wygląda różnie, a u dorosłych po prostu źle. Powinniśmy skupiać się przede wszystkim na grupach ryzyka. Kłaniają się tu rozwiązania opieki koordynowanej. Lekarz, tworząc pacjentowi indywidualny plan opieki medycznej dla pacjenta przewlekle chorego, powinien uwzględnić w nim także szczepienia.

Powinniśmy jako personel medyczni być bardziej bezpośredni w zalecaniu szczepień, nie czekać na pytania pacjenta, na jego własną inicjatywę. Istnieje przecież wiele danych świadczących o tym, że szczepienia ratują życie. Na przykład szczepienie przeciwko grypie u pacjenta z niewydolnością serca zmniejsza ryzyko zaostrzenia tej niewydolności. Takiemu pacjentowi powinniśmy wystawić receptę, tak jak na inne leki, nie pytać go, czy będzie się chciał szczepić, tylko powiedzieć, że powinien się zaszczepić. Powinniśmy pracować również nad zmianą mentalności lekarzy i pielęgniarek, którzy z większym przekonaniem powinni rekomendować szczepienia.

To, co zauważa środowisko lekarzy rodzinnych, ale nie tylko, to niezwykły wzrost w ostatnich latach aktywności Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i ogromna popularność prezentowanych na portalu PTMR publikacji, webinarów z których korzysta tysiące lekarzy. Do tego trzeba dodać ponad 4 tys. członków PTMR, 22 tys. aktywnych użytkowników waszego portalu, dwa newslettery w tygodniu i ponad 9,5 tys. ich odbiorców. Jako prezes PTMR musi być pani z tego dumna. Jakie plany ma na najbliższy rok towarzystwo?
– Jestem z tego bardzo dumna, bo za tymi liczbami kryje się ogrom pracy zespołu ludzi – zarządu głównego i zarządów lokalnych, szefów sekcji tematycznych oraz wielu młodych entuzjastów pracujących nad wieloma dobrymi projektami edukacyjnymi, naukowymi, nad całą strukturą informacyjną towarzystwa. Dotyczy to nie tylko opieki koordynowanej, ale wielu innych tematów istotnych dla POZ. Zapewnialiśmy też istotne wsparcie edukacyjne w czasie pandemii COVID-19. Oferujemy wiele kursów online, webinarów, materiałów edukacyjnych w formie ebooków, rekomendacji, a także schematów postępowania, tzw. one pagerów, oraz liczne szkolenia stacjonarne i warsztaty.

Na liczby, które pan przytoczył, pracuje także zespół fantastycznych młodych ludzi, z pełniącym funkcję pełnomocnika zarządu PTMR ds. innowacji i rozwoju dr. Aleksandrem Biesiadą na czele. Nie osiadamy na laurach i dopiero się rozkręcamy. Chcę podkreślić, że PTMR to jest nie tylko edukacja. Obalamy mit, że lekarze rodzinni nie zajmują się nauką. W 2023 roku ukazały się naukowe publikacje lekarzy, którzy, nie pracują na uniwersytetach medycznych, ale w przychodniach POZ. To pokazuje, że można się rozwijać wielokierunkowo. To, że możemy pozytywnie zmieniać rzeczywistość, budować lepszą jakość opieki w POZ, jest dla mnie naprawdę ogromną satysfakcją.

Agnieszka Mastalerz-Migas – dr hab. n. med., prof. UMW, od 2020 r. pełni funkcję konsultant krajowej w dziedzinie medycyny rodzinnej, jest kierownikiem Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, pełni funkcję prezes zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. W latach 2021-2022 kierowała Zespołem do spraw Zmian w Podstawowej Opiece Zdrowotnej, który przygotował reformę POZ i wdrożenia opieki koordynowanej. W grudniu 2022 r. została mianowana pełnomocnikiem ministra zdrowia do spraw wdrożenia opieki koordynowanej w POZ. W grudniu 2023 r. znalazła się na prestiżowej liście najbardziej wpływowych „100 Kobiet Roku 2023” opracowanej przez magazyn „Forbes”.

Więcej o konkursie na stronie internetowej: www.termedia.pl/Konferencja-SUKCES-ROKU-2023-W-OCHRONIE.

Tekst pochodzi z „Menedżera Zdrowia” 9–10/2023.