Leki z luki prawnej

O większej skuteczności leczenia ciśnienia tętniczego za pomocą terapii złożonych oraz o skali występowania tego schorzenia w Polsce mówi prof. Krystyna Widecka, kierownik Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co to jest terapia złożona?
- To terapia famakologiczna składająca się z dwóch różnych leków, najczęściej połączenie leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron z antagonistą wapnia lub diuretykiem.
To znaczy?
- Każdy z nich obniża ciśnienie tętnicze, ale w połączeniu są lepsze dla pacjenta, lepiej przez niego tolerowane i tym samym mogą być dłużej i chętniej przyjmowane przez chorych.
Dlaczego to takie ważne?
- Do niedawna chorzy na nadciśnienie tętnicze musieli przyjmować całe kieliszki leków kilka razy dziennie, bo działanie preparatów było krótkie. Często pomijali dawki, bo kto pamięta o przyjęciu kilku leków o tej samej porze na przykład cztery razy w ciągu dnia? To powodowało niedobre skutki – np. wahania ciśnienia, a przez to zwiększenie ryzyka wystąpienia zawału serca czy udaru. Obecnie firmy farmaceutyczne wprowadziły na rynek leki działające 24 godziny oraz połączenia nawet trzech leków w jednej tabletce. Chory może połknąć preparat raz na dobę i poczuć się zdrowy. I rzeczywiście ciśnienie jest po kontrolą. To olbrzymie udogodnienie, ale także dobra terapia, bo minimalizuje ryzyko wystąpienia niepożądanych objawów klinicznych spowodowanych nadciśnieniem, a także zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe.
I zaczyna się problem.
- Zgadza się. Zaczyna się problem, bo o ile według standardów postępowania medycznego opartego na evidence based medicine, już przy pierwszej wizycie lekarskiej chorego na nadciśnienie tętnicze II stopnia, czyli z wartością powyżej 160, należy zastosować terapię złożoną, o tyle zgodnie z wytycznymi Narodowego Funduszu Zdrowia, na początek należy podać lek prosty, a dopiero gdy leczenie okaże się nieskuteczne można zastosować połączenie. W innym wypadku recepta nie zostanie zrefundowana.
Dlaczego tak jest?
- Nie wynika to z woli NFZ, ale luki prawnej. Wszystkie dane epidemiologiczne wskazują, że jeśli pacjent cierpi na nadciśnienie tętnicze i wartości tego ciśnienia są odpowiednio wysokie, czyli powyżej 160, to wymaga leczenia skojarzonego. Ale jest też tak, że każdy preparat ma taką, a nie inną rejestrację mówiącą o leczeniu nadciśnienia tętniczego i dopiero po zmianie CHPL dla tych chorób, czyli karty charakterystyki leku, można byłoby przepisywać terapie złożone już przy pierwszej wizycie. Tymczasem po zmianie receptariusza szpitalnego terapie złożone mogą być przepisywane jako leki pierwszego rzutu w ściśle określonych przypadkach, a w każdym innym należy najpierw zastosować pojedynczy lek. Wniosek o zmianę rejestracji składa tymczasem firma farmaceutyczna, a zmiana CHPL wymaga także zgody Ministerstwa Zdrowia. Na razie zmiany nie następują.
Kiedy można zastosować terapię złożoną?
- Kiedy pierwszy lek jest nieskuteczny. W praktyce skuteczne leczenie może zostać opóźnione o nawet pół roku, co powoduje wzrost ryzyka wystąpienia innych objawów niepożądanych.
Co w takiej sytuacji można zrobić?
- Lekarz powinien ustalić drugą wizytę w możliwie jak najszybszym terminie, aby przepisać choremu lek w skojarzeniu. Tymczasem problemy związane z refundacją recept, a są to leki wykupywane w aptekach, powodują, że lekarze w ogóle obawiają się stosowania terapii złożonych. I to widać.
Na przykład?
- W Polsce skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego wynosi 26 proc., podczas gdy terapie złożone zwiększają ją do 50 proc. Efekty są więc bardzo dobre, dlatego lekarze rodzinni, bo oni głównie leczą chorych z nadciśnieniem tętniczym, powinni częściej je stosować. Jednak zdarza się tak, że zasłaniają się brakiem refundacji takiej terapii przy pierwszej wizycie pacjenta. Poza tym pacjenci często robią sobie „wakacje terapeutyczne” właśnie w sytuacjach przyjmowania kilku leków. I to jest problem. Ponadto chorzy powinni pamiętać, że nie wolno im spożywać zbyt dużo soli, ponieważ leki nawet te w terapiach złożonych przestają działać. Nie chodzi tylko o sól, którą doprawiamy potrawy, ale o obecną w pokarmach, na przykład konserwowanych.
Kogo dotyka nadciśnienie tętnicze?
- To choroba cywilizacyjna, coraz częściej zapadają na nią coraz młodsze osoby, choć generalnie to choroba zależna od wieku. W Polsce na nadciśnienie tętnicze cierpi około 30 proc. dorosłej populacji, czyli około 10 mln ludzi - co piąta osoba w wieku 20-30 lat, a w wieku 70 lat już co druga. Choroba wynika ze starzenia się naczyń, ale także ze stylu życia, głównie stresu, jaki towarzyszy współczesnemu tempu życia. Dodatkowo dochodzi zła dieta, choć ważnym czynnikiem są także predyspozycje genetyczne. Ale teraz także osoby żyjące szybko, unikające ruchu zapadną na nadciśnienie tętnicze i to, co kiedyś dotyczyło 50-, 60-latków, dotyka także osoby 20- czy 30-letnie.
Czy terapie złożone są w Polsce dostępne?
- Dostępność jest duża. Wszystkie leki są zarejestrowane, przepisywane na receptę i nie są bardzo drogie. Można także wybrać tańsze zamienniki. Jednak muszę powiedzieć, że lekarze zapominają o ich istnieniu i przepisują je zbyt rzadko, a one - jak mówiłam wcześniej - dają gwarancję wyższej skuteczności leczenia.
Państwo zabiegacie o to, aby zmienić zasady refundacji?
- Możemy o to apelować i to robimy, ale decyzje nie leżą w naszej gestii.