Nadciśnienie białego fartucha - co lekarz wiedzieć powinien

Na łamach czasopisma Hypertension ukazał się przegląd systematyzujący wiedzę na temat nadciśnienia tętniczego „ białego fartucha” na polu rozpoznania, postępowania, diagnostyki różnicowej, szacowania ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie pacjentów. Nadciśnienie białego fartucha występuje u 15% do 30 % pacjentów z podwyższonym ciśnieniem krwi, mierzonym w warunkach gabinetowych. ESH zaleca by w przypadku ustalenia rozpoznania nadciśnienia białego fartucha diagnoza ta została potwierdzona z wykorzystaniem ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego w 3 do 6 miesięcy od rozpoznania, a następnie w ciągu roku w celu wykrycia jakichkolwiek objawów progresji do przetrwałego nadciśnienia.

Wnioski z badań dowodzą, że prawie zawsze , osoby z nadciśnieniem białego fartucha będą miały nieco wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu do osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego. Aktualne wytyczne ESH/ESC proponują zalecenie modyfikacji stylu życia, prowadzenie skrupulatnej obserwacji, a u pacjentów z grupy dużego ryzyka sercowo-naczyniowego rozważenie wdrożenia terapii hipotensyjnej.
Thomas Pickering ukuł termin nadciśnienie białego fartucha do określenia osób, u których wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych utrzymują się w zakresie charakterystycznym dla nadciśnienia tętniczego, a w pomiarach dokonywanych poza gabinetem lekarskim wartości ciśnienia tętniczego oscylują w zakresie wartości prawidłowych. Najnowsze europejskie wytyczne proponują definicję nadciśnienia białego fartucha, która obejmuje pacjentów z wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych ≥ 140/90 mm mm Hg i średnim ciśnieniem tętniczym w 24-godzinnym pomiarze metodą ABPM < 130/80 mm Hg. Występuje ono u 15% do 30 % pacjentów z podwyższonym ciśnieniem krwi, mierzonym w warunkach gabinetowych. Chociaż nie ma patognomonicznych cech diagnostycznych dla nadciśnienia białego fartucha , to stan ten występuje częściej u kobiet , osób starszych ,niepalących, kobiet w ciąży, osób rzadziej poddających się konwencjonalnym, gabinetowym pomiarom BP. Mylnie rozpoznane nadciśnienie tętnicze prowadzi często do niepotrzebnego leczenia wraz z jego potencjalnymi efektami ubocznymi. Podkreślić należy również ekonomiczne reperkusje niepotrzebnie wdrożonej terapii hipotensyjnej.

Nadciśnienia białego fartucha nie należy mylić z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi, choć różnica ta nie jest jednoznaczna. W istocie u pacjentów z nadciśnieniem białego fartucha można wskazać cechy wspólne z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi - ryzyko progresji , w krótkim odstępie czasu, do przetrwałego nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób w średnim wieku i starszych oraz zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia zaleca by w przypadku ustalenia rozpoznania nadciśnienia białego fartucha diagnoza ta została potwierdzona z wykorzystaniem ambulatoryjnego monitorowania BP w 3 do 6 miesięcy od rozpoznania, a następnie w ciągu roku w celu wykrycia jakichkolwiek objawów progresji do przetrwałego nadciśnienia. Jednym ze wskazań do przeprowadzenia całodobowej, automatycznej rejestracji ciśnienia tętniczego jest wykluczenie rzekomej oporności u pacjentów ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym pomimo intensywnego leczenia z zastosowaniem 3 klas leków hipotensyjnych, w tym diuretyków. Wyniki z analizy ABPM aż u jednej trzeciej pacjentów z podejrzeniem opornego nadciśnienia tętniczego wskazują, że rzekomy „opór” wynika prawdopodobnie z reakcji stresowej na konwencjonalny pomiar BP, ujawniając w odczytach znacznie niższe wartości BP .

Kwestia ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem białego fartucha pozostaje kontrowersyjna. Istnieją 3 kohortowe badania obserwacyjne z udziałem populacji europejskiej i azjatyckiej oraz 2 rozległe metaanalizy, publikowane na łamach prestiżowych czasopism (Khattar et al. Circulation 1998, Fagard et al. Circulation 2000, Kario et al. J Am Coll Cardiol 2001, Verdecchia et al. Hypertension 2005, Pierdomenico and Cuccurullo Am J Hypertens 2011), które zaprojektowano by odpowiedzieć na pytanie o ryzyko zachorowalności i śmiertelności sercowo-naczyniowej u nieleczonych pacjentów z nadciśnieniem białego fartucha w porównaniu z normotensyjną grupą kontrolną. Wnioski z badań dowodzą, że prawie zawsze , osoby z nadciśnieniem białego fartucha będą miały nieco wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu do osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego. Autorzy przeglądu podkreślają konieczność określenia ryzyka związanego z nadciśnieniem białego fartucha oraz określenie prawdziwego niskiego ryzyka u osób z prawidłowym ciśnieniem krwi, kierując uwagę do grona ekspertów w dziedzinie rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego , opracowujących wytyczne, na potrzebę dokładnego wglądu w definicje używane do klasyfikowania pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Jak wynika z raportu Sung i wsp., niejednorodnie kategorie etykietowania ciśnienia krwi myli zarówno klinicystów i naukowców.

Obecnie decyzje kliniczne o rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego u pacjentów z nadciśnieniem białego fartucha pozostają empiryczne . Wciąż brak jest dużych, randomizowanych badań przy użyciu ABPM, pomocnych do ustanowienia wytycznych dotyczących optymalnego postępowania terapeutycznego w tej grupie pacjentów. Aktualne wytyczne ESH/ESC proponują zalecenie modyfikacji stylu życia, prowadzenie skrupulatnej obserwacji, a u pacjentów z grupy dużego ryzyka sercowo- naczyniowego rozważenie wdrożenia terapii hipotensyjnej.