Nowe stanowisko AAN: nadmierne zużycie opioidów w USA. A w Polsce?

Szacuje się, że w ostatnich 20 latach w Stanach Zjednoczonych ok. 100 000 osób zmarło w związku ze stosowaniem legalnie przepisanych opioidów. Aktualnie w grupie osób od 35 do 54 roku życia więcej osób ginie w wyniku stosowania opioidów niż w wypadkach samochodowych lub od postrzału z broni palnej. Amerykańska Akademia Neurologii (AAN) przygotowała stanowisko w tej sprawie, podkreślając brak dowodów na skuteczność opioidów w długoterminowym leczeniu bólu nienowotworowego przy dobrym profilu bezpieczeństwa. Opioidy są w Stanach Zjednoczonych nadużywane w takich dolegliwościach i chorobach, jak: bóle dolnego odcinka kręgosłupa, ból neuropatyczny i fibromialgia. W bólu nienowotworowym są one często przepisywane na czas dłuższy niż 5 tygodni, przy czym ich skuteczność i zasadność stopniowego zwiększania dawek wraz z upływem czasu nie są dobrze udokumentowane. AAN podkreśliła, że oprócz powszechnie znanych działań niepożądanych opioidów, takich jak zaparcia, nudności i senność, występują również inne, nie mniej istotne: hipogonadyzm, bezpłodność, immunosupresja, hiperalgezja, zaburzenia oddychania w trakcie snu, a u osób starszych także upadki i złamania. W latach 1995-2008 w stanie Waszyngton liczba hospitalizacji z powodu przedawkowania opioidów rocznie wzrosła z 50 do ponad 400. Uważa się, że ryzyko przedawkowania jest istotne przy dziennej dawce odpowiadającej 100 mg morfiny. AAN podkreśliła, że większość zgonów w wyniku przedawkowania opioidów ma miejsce w domach pacjentów, a ponieważ najczęściej nie są one związane z intencją samobójstwa, można przypuszczać, że do zgonu niejednokrotnie prowadzą zaburzenia oddychania w trakcie snu. Od 2007 r. w stanie Waszyngton stosowane są wytyczne przepisywania opioidów po osiągnięciu dziennej dawki odpowiadającej 120 mg morfiny dziennie. Udoskonalona wersja tych zaleceń zwraca uwagę lekarzy na historię dolegliwości bólowych u danego pacjenta, dostarcza narzędzi ułatwiających skryning w kierunku nadużwania substancji psychoaktywnych, wskazuje na znaczenie oznaczenia stężeń metabolitów leków w moczu. Dostępne jest także internetowe narzędzie ułatwiające obliczenie łącznej dziennej dawki opioidów. Wszystkie te działania są ukierunkowane na zmniejszanie niepełnosprawności związanej z uzależnieniem od opioidów mogącym wynikać z ich przewlekłego stosowania. AAN zaleca następujące postępowanie dla zapewnienia właściwego stosowania opioidów w bólu przewlekłym: wykorzystanie narzędzi oceny bólu przy każdej wizycie, co daje możliwość monitorowania skuteczności leczenia (1), odnotowywanie sumarycznej dawki opioidów przy każdej wizycie (2), korzystanie z dostępnych w bazach danych informacji dotyczących przepisywania opioidów u pacjentów przed ich przepisaniem w szpitalnym oddziale ratunkowym i poradni (3), skryning w kierunku nadużywania substancji psychoaktywnych, lęku i depresji przed włączeniem opioidów (4), doraźne korzystanie z oznaczenia stężeń metabolitów opioidów w moczu (5), sporządzenie kontraktu precyzującego nie tylko odpowiedzialności pacjenta, ale również ryzyka związane z terapią, podpisanego przez pacjenta i lekarza przed wdrożeniem terapii oraz co rok w trakcie jej stosowania (6), unikanie przekraczania ekwiwalentu 80-120 mg doustnej morfiny dziennie bez ewidentnych korzyści terapeutycznych i konsultacji ze specjalistą z zakresu leczenia bólu. Niezbędne jest również uwzględnienie równoczesnego stosowania leków o działaniu sedatywnym. AAN podkreśliła, że istnieje potrzeba przeprowadzenia wielu nowych badań naukowych w celu udoskonalenia wytycznych praktycznego postępowania. Warto dodać, że podczas gdy w 2006 r. w Polsce zużycie opioidów wynosiło 43 mg ekwiwalentów doustnej morfiny na mieszkańca, w Stanach Zjednoczonych było ono równe 421 mg [1]. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia z 2011 r. w Polsce wykorzystanie opioidów odpowiadało 36 mg ekwiwalentów doustnej morfiny na mieszkańca, a w Stanach Zjednoczonych 750 mg [2] (Włochy – 169 mg, Francja – 211 mg, Niemcy – 396 mg). W Polsce opioidy stosuje się więc rzadziej niż w wielu innych krajach i można zadać pytanie, czy wystarczająco często. Nowe stanowisko AAN może pomóc we właściwym wykorzystaniu opioidów u chorych z poważnym bólem przewlekłym i zwiększyć pewność lekarzy, że nie przynoszą oni szkody swoim pacjentom – ani przez niepotrzebne unikanie wykorzystania opioidów ani przez ich nadmierne przepisywanie.
[1] Seya MJ, Gelders SFAM, Achara OU, i wsp. A First Comparison Between the Consumption of and the Need for Opioid Analgesics at Country, Regional, and Global Levels. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy 2011; 25:6–18.
[2] www.painpolicy.wisc.edu