Postępowanie u pacjenta z zakażeniem wirusem Ebola hospitalizowanego w Hamburgu

Zespół, który opiekował się pacjentem zakażonym wirusem Ebola w szpitalu uniwersyteckim w Hamburgu (Eppendorf) przedstawił szczegóły historii choroby i zastosowanego postępowania. Pacjentem był 36-letni mężczyzna, który w pierwszym dniu choroby rozwinął bóle mięśni, stawów i głowy, a od drugiego dnia miał gorączkę. Początkowo otrzymał leczenie przeciwmalaryczne, a następnie pięciodniowy kurs ceftazydymu. W szóstym dniu badania genetyczne wykazały infekcję Zaire ebolavirus. Nazajutrz wystąpiły biegunka oraz nudności i wymioty. W ósmym dniu choroby zastosowano cyprofloksacynę oraz metronidazol oraz włączono nawadnianie parenteralne. W dziesiątym dniu utrzymywania się objawów pacjent został przekazany do szpitala w Hamburgu, gdzie przy przyjęciu stwierdzono bolesność brzucha, oznaki odwodnienia i gorączkę 38,4°C (pacjent nie był osłuchiwany ze względu na zastosowane środki bezpieczeństwa personelu). W badaniach laboratoryjnych wykazano stężenie hemoglobiny 18 g/dL, zwiększone stężenie kreatyniny (1,9 mg/dL), zmniejszone stężenie płytek krwi (103 tys./mm3) oraz zwiększone stężenie d-dimerów (33 mg/L przy normie do 0,4 mg/L). Aktywność aminotransferazy asparaginianowej wynosiła 1054 U/L. W badaniu ultrasonograficznym opisano stan niedrożności z obrzękiem jelita oraz zapadnięcie żyły głównej dolnej. Niezwłocznie rozpoczęto leczenie objawowe, podając: metoklopramid, paracetamol, pantoprazol i nawadnianie parenteralne z suplementacją potasu (początkowo ok. 9 mmol/godz.). Ze względu na objętość luźnych stolców wynoszącą ok. 8 L na dobę w pierwszych dniach pobytu na oddziale, leczenie ukierunkowane było na resuscytację płynową i zachowanie równowagi elektrolitowej. Wobec braku możliwości farmakologicznego pobudzenia perystaltyki (w tym neostygminą) w drugim dniu hospitalizacji rozpoczęto częściowe żywienie pozajelitowe z glutaminą. W trzecim dniu leczenia szpitalnego stwierdzono duszność ze spadkiem saturacji, tachykardię i gorączkę 40,0°C. W badaniach laboratoryjnych obecne były wykładniki stanu zapalnego (CRP 43 mg/L). Początkowo włączono ceftriakson, ale po upływie doby bez klinicznej poprawy antybiotyk ten zamieniono na meropenem i wankomycynę. Posiew krwi wykazał wzrost bakterii Gram-ujemnych, których w dostępnych warunkach nie można było dokładnie zidentyfikować. Stwierdzono jednak, że były oporne nie tylko na ampicylinę, ale również na cefalosporyny trzeciej generacji. Uznano, że zakażenie spowodowane było translokacją flory bakteryjnej przez uszkodzone błony śluzowe. Jako powikłanie częściowo wywołane znaczną podażą płynów (bilans płynów +30 L w pierwszym tygodniu) autorzy podali wystąpienie wysięków w osierdziu, opłucnej i otrzewnej. W piątym dniu hospitalizacji założono centralną linię naczyniową, a w siódmym dniu hospitalizacji, tj. 17 dniu choroby, rozpoczęto żywienie przez zgłębnik dożołądkowy. W tym samym dniu stwierdzono ujemny wynik badania w kierunku obecności RNA wirusa we krwi pacjenta; w moczu RNA wirusa obecne było do 30 dnia, a w pocie do 40. W ósmym dniu pobytu na oddziale u pacjenta wystąpiła ostra niewydolność oddechowa spowodowana przeciążeniem płynowym i encefalopatią, pogłębiona przez aspirację krwi, która wynaczyniła się w jamie nosowej wskutek trombocytopenii. Podjęto wtedy decyzję o włączeniu wentylacji nieinwazyjnej. W ciągu kolejnego tygodnia stan chorego ulegał stopniowej poprawie, za wyjątkiem wystąpienia tachykardii, która samoistnie ustąpiła w ciągu dwóch tygodni (próbowano podawać metoprolol i klonidynę). Pacjent został zwolniony do domu w 40 dniu od wystąpienia objawów i powrócił do Senegalu. Choć w Hamburgu dostępne były dwa eksperymentalne leki przeciw zakażeniu wirusem Ebola: przeciwwirusowy Fawipirawir oraz interferujące RNA TKM-Ebola, zespół podjął decyzję o nie włączaniu ich do leczenia ze względu na profil bezpieczeństwa, uszkodzenie wątroby, niestabilność hemodynamiczną, brak możliwości doustnego podania, a także samoistny spadek wiremii w pierwszej dobie hospitalizacji. Zdaniem autorów prezentowany przypadek wskazuje na możliwość leczenia zakażenia wirusem Ebola poprzez stosowanie intensywnej terapii, ze szczególnym uwzględnieniem resuscytacji płynowej.
Załącznik prezentujący wyniki badań dodatkowych i zastosowane leczenie dostępny jest pod adresem: www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1411677/suppl_file/nejmoa1411677_appendix.pdf
Dokument zawiera również opis warunków technicznych oddziału przystosowanego do leczenia pacjentów z zakażeniami wywołanymi patogenami o szczególnie dużej zakaźności.