iStock
Powikłania oczne cukrzycy to nie tylko retinopatia
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 21.07.2022
Ponad 93 mln osób na świecie ma powikłania oczne cukrzycy. Jedna na trzy z nich doświadcza retinopatii cukrzycowej. Ponieważ powikłania cukrzycy mogą dotyczyć w zasadzie wszystkich tkanek i części oka, powikłań ocznych jest więcej.
Około 3 mln osób w Polsce choruje na cukrzycę, a około 6 mln ma stan przedcukrzycowy. Wszystkie te osoby są zagrożone wystąpieniem powikłań, w tym powikłań ocznych.
Pierwsze 20 lat choroby wiąże się z rozwojem powikłań ocznych u ponad 90 proc. osób z cukrzycą typu 1 i u ponad 60 proc. z cukrzycą typu 2. Te powikłania są główną przyczyną ślepoty w populacji ludzi w wieku produkcyjnym (20.–65. r. ż.) w krajach rozwiniętych. U chorych na cukrzycę występuje 25–30 razy wyższe ryzyko ciężkiej utraty widzenia niż u osób zdrowych.
Bardzo ważne jest wyrównanie cukrzycy
– Zwykle pierwszym ocznym objawem powikłań ocznych cukrzycy są przejściowe wahania refrakcji, spowodowane hiperglikemią. Chory, który ma zaburzenia poziomu cukru, nagle staje się przejściowo krótkowzroczny. Hiperglikemia zmienia refrakcję w kierunku krótkowzroczności, natomiast hipoglikemia – w stronę nadwzroczności. Mogą też występować wahania akomodacji wynikające ze zmian uwodnienia soczewki, ale też upośledzenia czynności mięśnia rzęskowego spowodowane częściową neuropatią układu współczulnego – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.
Kolejne powikłanie cukrzycy to zaburzenie widzenia barw, szczególnie w osi żółto-niebieskiej. Rzadko kiedy jest to całkowity brak rozróżniania tych barw, ale zmniejszenie ich czułości. Po wyrównaniu poziomu cukru często prawidłowe widzenie wraca.
Większa skłonność do zakażeń
Inne powikłania to np. zmniejszona produkcja łez, nawracające gradówki i erozje rogówki, osłabienie śródbłonka rogówki, zaburzenia czucia rogówki prowadzące do owrzodzeń. – Ze względu na wysokie poziomy cukru większe jest ryzyko zakażenia w wielu narządach, ale szczególnie narażone są brzegi powiek. Znajdują się tam gruczoły produkujące lipidy, na które wysoki poziom cukru bardzo źle wpływa. Gruczoły Meiboma i Zeissa czopują się, powstają gradówki i jęczmienie. U większości chorych występuje przewlekłe zapalenie brzegów powiek. Częsta jest kolonizacja Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis. Częściej dochodzi do bakteryjnego zapalenia spojówek, które ma cięższy przebieg i częściej występują powikłania niż u osób bez cukrzycy – mówi prof. Jacek P. Szaflik.
Cukrzycowa oczna neuropatia czuciowa dotyka ponad połowę chorych na cukrzycę. Przejawia się nasilonym zespołem suchego oka (ZSO), powierzchownymi punktowymi ubytkami nabłonka i jego nawracającą erozją. Główne przyczyny to zaburzenia czucia rogówkowego, obniżona produkcja łez, opóźnione gojenie się nabłonka rogówki.
– Osoby chore na cukrzycę gorzej tolerują soczewki kontaktowe, mają większe ryzyko owrzodzenia rogówki, jej erozji i powikłań następowych nadkażenia tej erozji oraz bakteryjnego zapalenia rogówki. Czyli stanów, które mogą się wiązać z trwałym pogorszeniem widzenia, a nawet jego utratą, jeśli nie są odpowiednio leczone – przypomina ekspert.
Zaburzenia funkcjonowania nerwów
Zaburzenia nerwów gałkoruchowych stosunkowo rzadziej są obserwowane, niemniej występują. – Gdy szukamy ich przyczyn, okazuje się, że jest nią cukrzyca. Najczęstsze są zaburzenia odruchów źrenicznych, ale też zez porażenny, objawiający się podwójnym widzeniem, czy opadnięcie powieki. Jednym z pierwszych symptomów takiego stanu może być zgłaszane przez pacjentów pogorszenie widzenia zmierzchowego. W ciemnych pomieszczeniach przy słabiej działających włóknach współczulnych mięsień rozwieracz źrenicy będzie słabiej rozwierać źrenicę, będzie ona miała mniejszą wrażliwość na bodźce świetlne. Dlatego pacjenci odczuwają pogorszenie widzenia głównie o zmierzchu, w ciemnych pomieszczeniach lub prowadząc samochód nocą – wyjaśnia prof. Jacek P. Szaflik.
W późniejszych stadiach cukrzycy może dojść do uszkodzenia włókien przywspółczulnych, szczególnie unerwiających mięsień rzęskowy odpowiedzialny za skurcz akomodacyjny. – Prowadzi to do zaburzeń akomodacji. Zwykle nie są to jakieś dramatyczne stany, ale pacjent w określonym stadium cukrzycy ze zmianami tego rodzaju będzie wymagał prawdopodobnie trochę wcześniej niż rówieśnik bez cukrzycy w tym samym stanie ocznym okularów do czytania lub nieco mocniejszych – mówi ekspert.
Mononeuropatia nerwów czaszkowych występuje u 1 proc. chorych na cukrzycę, czyli siedem, osiem razy częściej niż u osób zdrowych. Przeważnie jest to porażenie nerwu III. Objawy takie jak zez porażenny, zawroty głowy, podwójne widzenie obuoczne mogą skutkować trudnościami w poruszaniu się, orientacji, złym samopoczuciem, bólami głowy, problemami z prowadzeniem samochodu czy czytaniem.
Cukrzyca może mieć także wpływ na uszkodzenia nerwu wzrokowego, II nerwu czaszkowego. Papilopatia cukrzycowa, czyli odmiana niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, występuje u osób, które od dawna chorują na cukrzycę.
Większa częstość występowania jaskry i zaćmy
Jeszcze inna gama okulistycznych powikłań cukrzycy dotyczy przedniego odcinka tęczówki. – Często poza obniżoną zdolnością do rozszerzania się źrenicy obserwowana jest większa wiotkość tęczówki, w niektórych przypadkach mogą być nawet widoczne jej zaniki. W tęczówce i w kącie przesączania mogą tworzyć się patologiczne naczynia krwionośne, co może prowadzić do jaskry neowaskularnej – bardzo dramatycznie przebiegającej postaci jaskry, która bywa jedną z przyczyn utraty widzenia – ostrzega ekspert.
Statystycznie w cukrzycy stwierdza się także większą częstość występowania przewlekłej jaskry otwartego kąta oraz szybszy rozwój zaćmy (2–4-krotnie częściej niż u osób zdrowych). Zaćma powstaje na skutek hiperglikemii, która prowadzi do mętnienia soczewki, co jest spowodowane zwiększeniem ciśnienia osmotycznego wewnątrz soczewki.
– Wykonując operację zaćmy u pacjenta z cukrzycą, należy się liczyć z większym ryzykiem zakażenia po operacji, w tym zapalenia wnętrza gałki ocznej. Trzeba też mieć na uwadze gorsze gojenie się ran pooperacyjnych, trudności w naliczeniu mocy implantu soczewkowego (zmienna refrakcja i grubość rogówki), istnieje większe ryzyko pooperacyjnego obrzęku plamki – przypomina prof. Jacek P. Szaflik.
Jak zapobiegać ciężkim powikłaniom okulistycznym cukrzycy
Niezbędne jest podejście interdyscyplinarne i współpraca specjalistów z różnych dziedzin (lekarz rodzinny, diabetolog, kardiolog, nefrolog, okulista).
Należy poinformować pacjentów o ryzyku powikłań okulistycznych w przebiegu cukrzycy. Jak też zachęcać, aby raz do roku poddawali się badaniu okulistycznemu z rozszerzeniem źrenic.
Konieczny jest wywiad w kierunku objawów okulistycznych w trakcie rutynowych wizyt lekarskich. Jeśli występują jakieś objawy, konieczna jest kontrola u okulisty.
Niezbędna jest ścisła kontrola glikemii i poziomu HbA1c. Nie można zapominać rónież o prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego i obniżeniu stężenia lipidów.
Tekst powstał na podstawie wykładu prof. dr. hab. n. med. Jacka P. Szaflika wygłoszonego podczas XIII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, który odbył się w Gdańsku od 5 do 7 maja 2022 r.
Pierwsze 20 lat choroby wiąże się z rozwojem powikłań ocznych u ponad 90 proc. osób z cukrzycą typu 1 i u ponad 60 proc. z cukrzycą typu 2. Te powikłania są główną przyczyną ślepoty w populacji ludzi w wieku produkcyjnym (20.–65. r. ż.) w krajach rozwiniętych. U chorych na cukrzycę występuje 25–30 razy wyższe ryzyko ciężkiej utraty widzenia niż u osób zdrowych.
Bardzo ważne jest wyrównanie cukrzycy
– Zwykle pierwszym ocznym objawem powikłań ocznych cukrzycy są przejściowe wahania refrakcji, spowodowane hiperglikemią. Chory, który ma zaburzenia poziomu cukru, nagle staje się przejściowo krótkowzroczny. Hiperglikemia zmienia refrakcję w kierunku krótkowzroczności, natomiast hipoglikemia – w stronę nadwzroczności. Mogą też występować wahania akomodacji wynikające ze zmian uwodnienia soczewki, ale też upośledzenia czynności mięśnia rzęskowego spowodowane częściową neuropatią układu współczulnego – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.
Kolejne powikłanie cukrzycy to zaburzenie widzenia barw, szczególnie w osi żółto-niebieskiej. Rzadko kiedy jest to całkowity brak rozróżniania tych barw, ale zmniejszenie ich czułości. Po wyrównaniu poziomu cukru często prawidłowe widzenie wraca.
Większa skłonność do zakażeń
Inne powikłania to np. zmniejszona produkcja łez, nawracające gradówki i erozje rogówki, osłabienie śródbłonka rogówki, zaburzenia czucia rogówki prowadzące do owrzodzeń. – Ze względu na wysokie poziomy cukru większe jest ryzyko zakażenia w wielu narządach, ale szczególnie narażone są brzegi powiek. Znajdują się tam gruczoły produkujące lipidy, na które wysoki poziom cukru bardzo źle wpływa. Gruczoły Meiboma i Zeissa czopują się, powstają gradówki i jęczmienie. U większości chorych występuje przewlekłe zapalenie brzegów powiek. Częsta jest kolonizacja Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis. Częściej dochodzi do bakteryjnego zapalenia spojówek, które ma cięższy przebieg i częściej występują powikłania niż u osób bez cukrzycy – mówi prof. Jacek P. Szaflik.
Cukrzycowa oczna neuropatia czuciowa dotyka ponad połowę chorych na cukrzycę. Przejawia się nasilonym zespołem suchego oka (ZSO), powierzchownymi punktowymi ubytkami nabłonka i jego nawracającą erozją. Główne przyczyny to zaburzenia czucia rogówkowego, obniżona produkcja łez, opóźnione gojenie się nabłonka rogówki.
– Osoby chore na cukrzycę gorzej tolerują soczewki kontaktowe, mają większe ryzyko owrzodzenia rogówki, jej erozji i powikłań następowych nadkażenia tej erozji oraz bakteryjnego zapalenia rogówki. Czyli stanów, które mogą się wiązać z trwałym pogorszeniem widzenia, a nawet jego utratą, jeśli nie są odpowiednio leczone – przypomina ekspert.
Zaburzenia funkcjonowania nerwów
Zaburzenia nerwów gałkoruchowych stosunkowo rzadziej są obserwowane, niemniej występują. – Gdy szukamy ich przyczyn, okazuje się, że jest nią cukrzyca. Najczęstsze są zaburzenia odruchów źrenicznych, ale też zez porażenny, objawiający się podwójnym widzeniem, czy opadnięcie powieki. Jednym z pierwszych symptomów takiego stanu może być zgłaszane przez pacjentów pogorszenie widzenia zmierzchowego. W ciemnych pomieszczeniach przy słabiej działających włóknach współczulnych mięsień rozwieracz źrenicy będzie słabiej rozwierać źrenicę, będzie ona miała mniejszą wrażliwość na bodźce świetlne. Dlatego pacjenci odczuwają pogorszenie widzenia głównie o zmierzchu, w ciemnych pomieszczeniach lub prowadząc samochód nocą – wyjaśnia prof. Jacek P. Szaflik.
W późniejszych stadiach cukrzycy może dojść do uszkodzenia włókien przywspółczulnych, szczególnie unerwiających mięsień rzęskowy odpowiedzialny za skurcz akomodacyjny. – Prowadzi to do zaburzeń akomodacji. Zwykle nie są to jakieś dramatyczne stany, ale pacjent w określonym stadium cukrzycy ze zmianami tego rodzaju będzie wymagał prawdopodobnie trochę wcześniej niż rówieśnik bez cukrzycy w tym samym stanie ocznym okularów do czytania lub nieco mocniejszych – mówi ekspert.
Mononeuropatia nerwów czaszkowych występuje u 1 proc. chorych na cukrzycę, czyli siedem, osiem razy częściej niż u osób zdrowych. Przeważnie jest to porażenie nerwu III. Objawy takie jak zez porażenny, zawroty głowy, podwójne widzenie obuoczne mogą skutkować trudnościami w poruszaniu się, orientacji, złym samopoczuciem, bólami głowy, problemami z prowadzeniem samochodu czy czytaniem.
Cukrzyca może mieć także wpływ na uszkodzenia nerwu wzrokowego, II nerwu czaszkowego. Papilopatia cukrzycowa, czyli odmiana niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, występuje u osób, które od dawna chorują na cukrzycę.
Większa częstość występowania jaskry i zaćmy
Jeszcze inna gama okulistycznych powikłań cukrzycy dotyczy przedniego odcinka tęczówki. – Często poza obniżoną zdolnością do rozszerzania się źrenicy obserwowana jest większa wiotkość tęczówki, w niektórych przypadkach mogą być nawet widoczne jej zaniki. W tęczówce i w kącie przesączania mogą tworzyć się patologiczne naczynia krwionośne, co może prowadzić do jaskry neowaskularnej – bardzo dramatycznie przebiegającej postaci jaskry, która bywa jedną z przyczyn utraty widzenia – ostrzega ekspert.
Statystycznie w cukrzycy stwierdza się także większą częstość występowania przewlekłej jaskry otwartego kąta oraz szybszy rozwój zaćmy (2–4-krotnie częściej niż u osób zdrowych). Zaćma powstaje na skutek hiperglikemii, która prowadzi do mętnienia soczewki, co jest spowodowane zwiększeniem ciśnienia osmotycznego wewnątrz soczewki.
– Wykonując operację zaćmy u pacjenta z cukrzycą, należy się liczyć z większym ryzykiem zakażenia po operacji, w tym zapalenia wnętrza gałki ocznej. Trzeba też mieć na uwadze gorsze gojenie się ran pooperacyjnych, trudności w naliczeniu mocy implantu soczewkowego (zmienna refrakcja i grubość rogówki), istnieje większe ryzyko pooperacyjnego obrzęku plamki – przypomina prof. Jacek P. Szaflik.
Jak zapobiegać ciężkim powikłaniom okulistycznym cukrzycy
Niezbędne jest podejście interdyscyplinarne i współpraca specjalistów z różnych dziedzin (lekarz rodzinny, diabetolog, kardiolog, nefrolog, okulista).
Należy poinformować pacjentów o ryzyku powikłań okulistycznych w przebiegu cukrzycy. Jak też zachęcać, aby raz do roku poddawali się badaniu okulistycznemu z rozszerzeniem źrenic.
Konieczny jest wywiad w kierunku objawów okulistycznych w trakcie rutynowych wizyt lekarskich. Jeśli występują jakieś objawy, konieczna jest kontrola u okulisty.
Niezbędna jest ścisła kontrola glikemii i poziomu HbA1c. Nie można zapominać rónież o prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego i obniżeniu stężenia lipidów.
Tekst powstał na podstawie wykładu prof. dr. hab. n. med. Jacka P. Szaflika wygłoszonego podczas XIII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, który odbył się w Gdańsku od 5 do 7 maja 2022 r.
