Prof. Jerzy Szaflik: Efektywność leczenia zachowawczego jaskry wiąże się z oceną postępu choroby
Autor: Marta Koblańska
Data: 23.03.2018
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Jaskra to choroba na całe życie, jednak można spowolnić jej postęp. Dostępne jest zarówno leczenie zachowawcze jak i operacyjne, którego możliwości bardzo się w ostatnim czasie poprawiły - mówi prof. Jerzy Szaflik, szef kliniki Okolaser w Warszawie.
Jaskrę można leczyć zachowawczo i operacyjnie. Co przemawia za zachowawczym leczeniem jaskry?
Jaskra nie jest jednym schorzeniem. Istnieje wiele rodzajów jaskry, które łączy jedna wspólna cecha a jest nią uszkodzenie nerwu wzrokowego, do którego dochodzi w wyniku tej choroby. Ponieważ występują różne rodzaje jaskry, są różnice w jej leczeniu. Wszystkie metody dążą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, jednak niektóre rodzaje jaskry determinują leczenie operacyjne.
Który rodzaj jaskry występuje najczęściej?
Jaskra prosta otwartego kąta i ona stanowi główny problem, bo na nią choruje nawet 90 procent wszystkich chorych. Tu główną metodą leczenia są krople, a jedynie w wyjątkowych sytuacjach, kiedy ta terapia nie przynosi efektu rekomendowany staje się zabieg operacyjny. Problem polega na tym, że chirurgia jaskry nie zawsze przynosi oczekiwane i trwałe efekty. Dlatego zabiegi przeciwjaskrowe stosuje się w sytuacjach wyjątkowych. Tak więc to leczenie zachowawcze jest podstawą leczenia jaskry prostej otwartego kąta.
Jakie jeszcze występują rodzaje jaskry?
Wrodzona, młodzieńcza, zapalna, barwnikowa, pourazowa, spowodowana cukrzycą, czyli naczyniowa. I w jaskrze wrodzonej zabieg operacyjny stanowi podstawową metodę leczenia, choć we wszystkich rodzajach jaskry stosowanie leczenia kroplowego jest przewidywane. Oczywiście nie zawsze przynosi oczekiwany skutek, ale w każdym rodzaju jaskry może zostać wykorzystane, choć przynosi różny skutek.
Czy istnieje duży wybór preparatów w leczeniu zachowawczym?
Dysponujemy 5 – cioma grupami leków, z każdej grupy na rynku jest wiele rodzajów kropli produkowanych przez różne firmy. W większości są to leki już generyczne. Dlatego wybór jest duży. Celem wszystkich stosowanych leków jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Kiedy należy zdecydować się na monoterapię a kiedy na terapię skojarzoną?
Problem polega na tym, że nie ma lepszych i gorszych kropli w terapii przeciwjaskrowej. Wszystkie znajdują zastosowanie. Oczywiście niektóre zostają wskazane jako terapia I rzutu, inne jako kolejne linie. Generalnie jednak w zależności od rodzaju jaskry i stanu chorego oraz ciśnienia wewnątrzgałkowego dobieramy krople. Zdarza się monoterapia, ale często lek podany raz dziennie nie wystarczy. Maksymalnie można stosować 4 rodzaje leków, choć zazwyczaj ze względu na komfort chorego lekarze nie przekraczają 3 leków dziennie. I jeżeli taka terapia nie przynosi oczekiwanego efektu należy zdecydować o operacji. Uważa się, że stałe stosowanie trzech leków przeciwjaskrowych to już jest za dużo i należy już wtedy rekomendować zabieg operacyjny. Oczywiście ostateczna decyzja zależy od wielu czynników takich jak wiek pacjenta, stan zaawansowania choroby, warunki anatomiczne, stan ogólny, przyczyna jaskry. Dopiero po przeanalizowaniu tych kwestii można podejmować decyzję o interwencji chirurgicznej i rodzaju zabiegu chirurgicznego. Obecnie postęp w chirurgii jaskry jest bardzo duży. Dysponujemy nowymi technikami operacyjnymi, minimalnie inwazyjnymi o wysokiej skuteczności. Pozwalają na przeprowadzenie zabiegu bez zbędnych obciążeń dla chorego, przy zaoszczędzeniu gałki ocznej. Te zabiegi są zarówno częste jak i efektywne. Jednak zawsze rekomendowane, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanego skutku bądź chory jest uczulony na leki.
W jaki sposób można zmierzyć efektywność leczenia zachowawczego w kontekście decyzji o ewentualnej operacji?
Efektywność leczenia zachowawczego wiąże się z oceną postępu choroby. Obecnie jednym z największych osiągnięć odnośnie diagnostyki i terapii jaskry są coraz lepsze i doskonalsze, powtarzalne metody diagnostyczne. Do nich zaliczamy metody obrazowe, dzięki którym można stwierdzić wielkość i zakres uszkodzenia nerwu wzrokowego, czy funkcji nerwowej gałki ocznej. Dysponujemy również metodami, które pozwalają w sposób zobiektywizowany ocenić zaawansowanie choroby jak również umożliwiają monitorowanie postępów jaskry. Jednym z ważniejszych badań przy ocenie stadium jaskry jest pole widzenia, ale przede wszystkim ocena tarczy nerwu wzrokowego oraz włókien nerwowych siatkówki nie tylko ilościowa lecz także jakościowa. Te badania w Polsce są dostępne i rozpowszechnione. Mają znaczenie przy rozpoznaniu jaskry, w szczególności na wczesnym jej etapie, co nie zawsze jest proste. Są również nie do przecenienia w monitorowaniu postępu choroby. Poprzez wykonanie tych badań, porównanie z wcześniejszymi można zaobserwować ewentualne zmiany, stwierdzić, czy postępuje neuropatia nerwu wzrokowego, czy też została zahamowana.
Rozumiem, że wskazaniem do operacji jest postęp choroby.
Tak. Jeżeli następuje progresja zmian jaskrowych oraz pogorszenie stanu chorego i chory nie reaguje na leki, bo na przykład nadal utrzymuje się wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, wtedy należy rozważyć zabieg operacyjny.
Czy techniki operacyjne stosuje się w zależności od rodzaju jaskry, czy w zależności od jej zaawansowania?
Wybór zależy od rodzaju jaskry, i stopnia jej zaawansowania. Zawsze jest to jednak indywidualna decyzja lekarza, który wybiera najbardziej optymalną metodę. Jednak trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że te operacje nie są zawsze skuteczne, bądź ich skuteczność nie jest trwała. Jednak z drugiej strony operacji wykonuje się zbyt mało i decyduje się na nie zbyt późno. Pacjentów przekonać jest trudno, bo oni oczekują gwarancji, których im żadny odpowiedzialny chirurg nie może zaoferować.
Rzeczywiście operacja zazwyczaj jest rozważana na późniejszym etapie, co nie zawsze jest właściwe. Na co jednak należałoby uczulić lekarzy zanim jeszcze dojdzie do takiej decyzji?
Do głównych problemów jaskry należy to, że choroba we wczesnym okresie jest trudno rozpoznawalna przez pacjenta. Pomimo postępujących uszkodzeń nerwu wzrokowego chory widzi dobrze. Wtedy, kiedy ubytki wpływają na jakość widzenia, uszkodzenie jest zaawansowane. Dlatego tak ważne są badania przesiewowe, wstępne. Kolejnym problemem jest kwestia bólu. Jeżeli chory odczuwa ból, zazwyczaj zdaje sobie sprawę, że coś się dzieje i decyduje się na wizytę u lekarza. A w jaskrze prostej otwartego kąta ból właściwie nie występuje. Następnym problemem jest oczekiwanie chorego, aby mógł zauważyć korelację między podjętym leczeniem a rzeczywistymi efektami widocznymi na co dzień. Tego tutaj nie ma. Pacjent wpuszcza krople, co często wiąże się z dyskomfortem, a jednak nie przekłada się to na widzenie, bo widzi nadal dobrze. Zmiany są widoczne w polu widzenia. Jaskra powoduje jego ograniczenie. W bardzo zaawansowanym uszkodzeniu nerwu wzrokowego dochodzi do widzenia lunetowego, choć nadal możliwe jest czytanie. Utrata ostrości wzroku następuje najpóźniej. Jaskra z zasady jest obuoczna, choć nie przebiega symetrycznie. W jednym oku jaskra może być bardziej zaawansowana w drugim mniej.
Czy możliwe jest prognozowanie zachorowania na jaskrę?
Pewne fakty mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia jaskry. Na przykład jeżeli jaskra wystąpiła w rodzinie. Po za tym jaskra kojarzy się z niższym ciśnieniem, z migrenami, uczuciem zimnych rak i nóg. W takich przypadkach należy wcześniej zdecydować się na badania. Przy nadciśnieniu jaskra również może wystąpić, podobnie jak przy okazji różnych schorzeń na przykład zaawansowanej cukrzycy. Ta jaskra jest trudna w leczeniu. Wiele innych form jaskry wiąże się z innym obrazem klinicznym. Chodzi więc o to, aby jaskrę odkryć jak najwcześniej, bo wtedy łatwiej ją leczyć. Trzeba jednak powiedzieć, że jaskra to schorzenie na całe życie. Leczenie jednak powoduje zatrzymanie schorzenia bądź istotne spowolnienie postępu choroby.
Jaskra nie jest jednym schorzeniem. Istnieje wiele rodzajów jaskry, które łączy jedna wspólna cecha a jest nią uszkodzenie nerwu wzrokowego, do którego dochodzi w wyniku tej choroby. Ponieważ występują różne rodzaje jaskry, są różnice w jej leczeniu. Wszystkie metody dążą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, jednak niektóre rodzaje jaskry determinują leczenie operacyjne.
Który rodzaj jaskry występuje najczęściej?
Jaskra prosta otwartego kąta i ona stanowi główny problem, bo na nią choruje nawet 90 procent wszystkich chorych. Tu główną metodą leczenia są krople, a jedynie w wyjątkowych sytuacjach, kiedy ta terapia nie przynosi efektu rekomendowany staje się zabieg operacyjny. Problem polega na tym, że chirurgia jaskry nie zawsze przynosi oczekiwane i trwałe efekty. Dlatego zabiegi przeciwjaskrowe stosuje się w sytuacjach wyjątkowych. Tak więc to leczenie zachowawcze jest podstawą leczenia jaskry prostej otwartego kąta.
Jakie jeszcze występują rodzaje jaskry?
Wrodzona, młodzieńcza, zapalna, barwnikowa, pourazowa, spowodowana cukrzycą, czyli naczyniowa. I w jaskrze wrodzonej zabieg operacyjny stanowi podstawową metodę leczenia, choć we wszystkich rodzajach jaskry stosowanie leczenia kroplowego jest przewidywane. Oczywiście nie zawsze przynosi oczekiwany skutek, ale w każdym rodzaju jaskry może zostać wykorzystane, choć przynosi różny skutek.
Czy istnieje duży wybór preparatów w leczeniu zachowawczym?
Dysponujemy 5 – cioma grupami leków, z każdej grupy na rynku jest wiele rodzajów kropli produkowanych przez różne firmy. W większości są to leki już generyczne. Dlatego wybór jest duży. Celem wszystkich stosowanych leków jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Kiedy należy zdecydować się na monoterapię a kiedy na terapię skojarzoną?
Problem polega na tym, że nie ma lepszych i gorszych kropli w terapii przeciwjaskrowej. Wszystkie znajdują zastosowanie. Oczywiście niektóre zostają wskazane jako terapia I rzutu, inne jako kolejne linie. Generalnie jednak w zależności od rodzaju jaskry i stanu chorego oraz ciśnienia wewnątrzgałkowego dobieramy krople. Zdarza się monoterapia, ale często lek podany raz dziennie nie wystarczy. Maksymalnie można stosować 4 rodzaje leków, choć zazwyczaj ze względu na komfort chorego lekarze nie przekraczają 3 leków dziennie. I jeżeli taka terapia nie przynosi oczekiwanego efektu należy zdecydować o operacji. Uważa się, że stałe stosowanie trzech leków przeciwjaskrowych to już jest za dużo i należy już wtedy rekomendować zabieg operacyjny. Oczywiście ostateczna decyzja zależy od wielu czynników takich jak wiek pacjenta, stan zaawansowania choroby, warunki anatomiczne, stan ogólny, przyczyna jaskry. Dopiero po przeanalizowaniu tych kwestii można podejmować decyzję o interwencji chirurgicznej i rodzaju zabiegu chirurgicznego. Obecnie postęp w chirurgii jaskry jest bardzo duży. Dysponujemy nowymi technikami operacyjnymi, minimalnie inwazyjnymi o wysokiej skuteczności. Pozwalają na przeprowadzenie zabiegu bez zbędnych obciążeń dla chorego, przy zaoszczędzeniu gałki ocznej. Te zabiegi są zarówno częste jak i efektywne. Jednak zawsze rekomendowane, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanego skutku bądź chory jest uczulony na leki.
W jaki sposób można zmierzyć efektywność leczenia zachowawczego w kontekście decyzji o ewentualnej operacji?
Efektywność leczenia zachowawczego wiąże się z oceną postępu choroby. Obecnie jednym z największych osiągnięć odnośnie diagnostyki i terapii jaskry są coraz lepsze i doskonalsze, powtarzalne metody diagnostyczne. Do nich zaliczamy metody obrazowe, dzięki którym można stwierdzić wielkość i zakres uszkodzenia nerwu wzrokowego, czy funkcji nerwowej gałki ocznej. Dysponujemy również metodami, które pozwalają w sposób zobiektywizowany ocenić zaawansowanie choroby jak również umożliwiają monitorowanie postępów jaskry. Jednym z ważniejszych badań przy ocenie stadium jaskry jest pole widzenia, ale przede wszystkim ocena tarczy nerwu wzrokowego oraz włókien nerwowych siatkówki nie tylko ilościowa lecz także jakościowa. Te badania w Polsce są dostępne i rozpowszechnione. Mają znaczenie przy rozpoznaniu jaskry, w szczególności na wczesnym jej etapie, co nie zawsze jest proste. Są również nie do przecenienia w monitorowaniu postępu choroby. Poprzez wykonanie tych badań, porównanie z wcześniejszymi można zaobserwować ewentualne zmiany, stwierdzić, czy postępuje neuropatia nerwu wzrokowego, czy też została zahamowana.
Rozumiem, że wskazaniem do operacji jest postęp choroby.
Tak. Jeżeli następuje progresja zmian jaskrowych oraz pogorszenie stanu chorego i chory nie reaguje na leki, bo na przykład nadal utrzymuje się wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, wtedy należy rozważyć zabieg operacyjny.
Czy techniki operacyjne stosuje się w zależności od rodzaju jaskry, czy w zależności od jej zaawansowania?
Wybór zależy od rodzaju jaskry, i stopnia jej zaawansowania. Zawsze jest to jednak indywidualna decyzja lekarza, który wybiera najbardziej optymalną metodę. Jednak trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że te operacje nie są zawsze skuteczne, bądź ich skuteczność nie jest trwała. Jednak z drugiej strony operacji wykonuje się zbyt mało i decyduje się na nie zbyt późno. Pacjentów przekonać jest trudno, bo oni oczekują gwarancji, których im żadny odpowiedzialny chirurg nie może zaoferować.
Rzeczywiście operacja zazwyczaj jest rozważana na późniejszym etapie, co nie zawsze jest właściwe. Na co jednak należałoby uczulić lekarzy zanim jeszcze dojdzie do takiej decyzji?
Do głównych problemów jaskry należy to, że choroba we wczesnym okresie jest trudno rozpoznawalna przez pacjenta. Pomimo postępujących uszkodzeń nerwu wzrokowego chory widzi dobrze. Wtedy, kiedy ubytki wpływają na jakość widzenia, uszkodzenie jest zaawansowane. Dlatego tak ważne są badania przesiewowe, wstępne. Kolejnym problemem jest kwestia bólu. Jeżeli chory odczuwa ból, zazwyczaj zdaje sobie sprawę, że coś się dzieje i decyduje się na wizytę u lekarza. A w jaskrze prostej otwartego kąta ból właściwie nie występuje. Następnym problemem jest oczekiwanie chorego, aby mógł zauważyć korelację między podjętym leczeniem a rzeczywistymi efektami widocznymi na co dzień. Tego tutaj nie ma. Pacjent wpuszcza krople, co często wiąże się z dyskomfortem, a jednak nie przekłada się to na widzenie, bo widzi nadal dobrze. Zmiany są widoczne w polu widzenia. Jaskra powoduje jego ograniczenie. W bardzo zaawansowanym uszkodzeniu nerwu wzrokowego dochodzi do widzenia lunetowego, choć nadal możliwe jest czytanie. Utrata ostrości wzroku następuje najpóźniej. Jaskra z zasady jest obuoczna, choć nie przebiega symetrycznie. W jednym oku jaskra może być bardziej zaawansowana w drugim mniej.
Czy możliwe jest prognozowanie zachorowania na jaskrę?
Pewne fakty mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia jaskry. Na przykład jeżeli jaskra wystąpiła w rodzinie. Po za tym jaskra kojarzy się z niższym ciśnieniem, z migrenami, uczuciem zimnych rak i nóg. W takich przypadkach należy wcześniej zdecydować się na badania. Przy nadciśnieniu jaskra również może wystąpić, podobnie jak przy okazji różnych schorzeń na przykład zaawansowanej cukrzycy. Ta jaskra jest trudna w leczeniu. Wiele innych form jaskry wiąże się z innym obrazem klinicznym. Chodzi więc o to, aby jaskrę odkryć jak najwcześniej, bo wtedy łatwiej ją leczyć. Trzeba jednak powiedzieć, że jaskra to schorzenie na całe życie. Leczenie jednak powoduje zatrzymanie schorzenia bądź istotne spowolnienie postępu choroby.
