Samobójstwa w Polsce w perspektywie farmakoterapii depresji
Redaktor: Arleta Czarnik
Data: 26.05.2022
Przeważająca liczba ofiar samobójstw w czasie targnięcia się na swoje życie cierpi na zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresję, dlatego ich właściwe leczenie ma podstawowe znaczenie w zapobieganiu samobójstwom. Autorki pracy analizują związek między liczbą samobójstw w poszczególnych grupach wiekowych w Polsce w latach 2000–2020 a stosowaniem leków przeciwdepresyjnych.
Autorki: Joanna M. Pawlak, Monika Dmitrzak-Węglarz
Wstęp
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że rocznie ginie z własnej ręki około 700 000 osób (WHO, 2021a). Przeważająca liczba ofiar samobójstw w czasie zamachu cierpi na zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresję (Wasserman i wsp., 2012). Kluczowe w zapobieganiu samobójstwom jest właściwe leczenie zaburzenia psychicznego leżącego u podłoża takich zachowań. Europejskie Towarzystwo Psychiatryczne wskazuje na leczenie farmakologiczne oraz terapię behawioralno-poznawczą jako metody o najlepiej udokumentowanej skuteczności w prewencji samobójstw (Wasserman i wsp., 2012). Tym samym dostępność, poprawność i efektywność leczenia przeciwdepresyjnego staje się strategicznym celem w prewencji samobójstw.
Wiele leków przeciwdepresyjnych wykazuje także działanie terapeutyczne w zaburzeniach lękowych, takich jak zespół lęku uogólnionego, lęk paniczny czy fobia społeczna. Zaburzenia lękowe, a zwłaszcza współwystępowanie zaburzeń nastroju z zaburzeniami lękowymi są jednymi z istotnych czynników ryzyka samobójstwa (Isometsa, 2014). Tym bardziej uzasadnione jest więc oczekiwanie, że terapia lekami przeciwdepresyjnymi wpłynie na częstość zachowań samobójczych.
Zgromadzenie reprezentatywnych danych o liczbie prób samobójczych jest niezwykle problematyczne. Jednak dostępne są szczegółowe statystyki policyjne dotyczące zamachów samobójczych zakończonych zgonem (Policja, 2021). W 2013 oraz 2017 roku nastąpiły zmiany formalne w raportowaniu zachowań samobójczych, co uwidaczniają statystyki zbiorcze, zwłaszcza w odniesieniu do włączania informacji przed zakończeniem postępowania sprawdzającego. Współczynniki samobójstw uzyskane z tych danych pozostają wysoce wiarygodne.
Trudno ustalić, ile globalnie stosuje się leków przeciwdepresyjnych w Polsce. Są one zalecane pacjentom przez lekarzy specjalistów w zakresie psychiatrii, psychiatrii dzieci i młodzieży, medycyny rodzinnej, neurologów i innych. Porady, w wyniku których wystawiane są recepty na takie leki, odbywają się zarówno w ramach usług medycznych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), jak i w systemie prywatnym. Co więcej, nie dysponujemy narzędziem informatycznym pozwalającym na jednoznaczne powiązanie wydanego leku z rozpoznaniem depresji. Pomimo tych ograniczeń cennym źródłem danych o stosowaniu leków przeciwdepresyjnych w Polsce w latach 2013–2018 jest raport NFZ z lutego 2020 roku (NFZ, 2020b).
Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie epidemiologii samobójstw w Polsce w XXI wieku oraz analiza wpływu stosowania leków przeciwdepresyjnych na liczbę zamachów zakończonych zgonem.
Materiał i metody
Dane o liczbie zamachów samobójczych zakończonych zgonem w latach 2000–2020 zostały zaczerpnięte ze statystyk publikowanych przez Komendę Główną Policji (Policja, 2021) (dostęp 10–11.03.2021). Aby obliczyć współczynnik samobójstw na 100 tys. mieszkańców, zestawiono dane o liczbie samobójstw z danymi o liczbie ludności Polski przedstawionymi przez Główny Urząd Statystyczny (GUS, 2020; GUS, 2021). Informacje o leczeniu depresji, w tym o lekach przeciwdepresyjnych oraz poradach związanych z tą diagnozą, pochodzą z raportu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ, 2020b). Ponadto wykorzystano dane NFZ o depresji u osób poniżej 18 roku życia (NFZ, 2020a).
Współczynniki roczne samobójstw w Europie na 100 000 mieszkańców zaczerpnięto z danych raportowanych przez Światową Organizacje Zdrowia (WHO, 2021b) – dostęp 11.04.2021.
Metody statystyczne
Zmienne kategorialne przedstawiono za pomocą liczebności (n). Zmienne mierzalne opisano za pomocą podstawowych parametrów: średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, mediana oraz wartość minimalna i maksymalna.
Obliczenia wykonano z zastosowaniem licencjonowanego pakietu statystycznego Statistica 13 – StatSoft Polska (https://www.statsoft.pl › statistica_13) w wersji 13.3.
Do oceny zgodności rozkładu z rozkładem normalnym wykorzystano testy: Kołmogorova–Smirnowa, Lillieforsa oraz test W Shapiro–Wilka. Ten ostatni jest preferowanym testem normalności rozkładu ze względu na jego dużą moc w porównaniu z innymi testami (Shapiro i wsp., 1968). Wystarczająca liczebność próby zawierającej dane dostępne do analizy (> 100 lub więcej obserwacji) oraz rozkład normalny analizowanych danych (niezależnie od użytego testu) uzasadnia w dalszych analizach użycie testów parametrycznych. Zależności pomiędzy zmiennymi były analizowane za pomocą korelacji liniowej prostej (r Pearsona). Miarą powiązania pomiędzy dwiema zmiennymi jest współczynnik korelacji r. Współczynniki korelacji przyjmują wartości z przedziału od –1 do +1. Wartość –1 reprezentuje doskonałą korelację ujemną, a wartość +1 doskonałą korelację dodatnią. Wartość 0 wyraża brak korelacji. W celu oceny wiarygodności korelacji dla każdego współczynnika korelacji obliczano poziom istotności. Wszystkie wyniki dla p < 0,05 zostały uznane za istotne.
Wyniki
Tabela 1 zawiera dane dostępne dla poszczególnych lat wykorzystane do analiz oraz podstawową charakterystykę statystyczną obserwowanych wielkości.
W latach 2000–2020 w Polsce roczna liczba zamachów samobójczych zakończonych zgonem wynosiła od 3530 (w roku 2007) do 6165 (w roku 2014). Roczny współczynnik samobójstw na 100 tys. mieszkańców zawierał się w przedziale od 9,261 (w roku 2007) do 16,022 (w roku 2014). Współczynnik ten na tle danych europejskich ilustruje rycina 1.
W latach 2013–2018 liczba pacjentów realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne w Polsce stopniowo rosła – z 948 400 do 1 277 900. W tym okresie liczba samobójstw spadła z 6101 w 2013 i 6165 w 2014 do 5182 w 2018 roku. Liczba pacjentów realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne i liczba samobójstw wykazują bardzo wysoką korelację ujemną (r = – 0,955; przy p = 0,003), co przedstawia rycina 2.
Liczba osób realizujących recepty może jednakże nie odzwierciedlać liczby adekwatnie leczonych pacjentów. Porównano więc liczbę samobójstw rocznie z wielkością liczby (w mln) dobowych dawek leku (liczba DDD; ang. defined daily dose) w odniesieniu do refundowanych leków przeciwdepresyjnych. Liczba DDD jest wielkością określaną przez WHO (WHO, 2020) i wskazuje średnią dobową dawkę dla leku stosowanego w jego głównym wskazaniu u człowieka dorosłego w terapii podtrzymującej (Sierpniowska, 2014). Te wielkości również wykazują bardzo wysoką korelację ujemną (r = – 0,959; przy p = 0,002), co przedstawia rycina 3.
Zauważono związek pomiędzy liczbą kobiet dokonujących samobójstw a liczbą kobiet realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne (rycina 4).
Podobnie jak w przypadku grupy obejmującej mężczyzn i kobiety razem, zachodzi tu bardzo wysoka ujemna korelacja (r = – 0,933; przy p = 0,007). W odniesieniu do wymienionych parametrów w grupie mężczyzn stwierdzono jeszcze wyższą ujemną korelację samobójstw względem liczby pacjentów realizujących recepty (r = – 0,958; przy p = 0,003) (rycina 5).
Stwierdzono nieco niższą, ale nadal bardzo wysoką ujemną korelację pomiędzy roczną liczbą samobójstw i liczbą dni (w mln) zwolnień lekarskich wystawionych pacjentowi z powodu depresji (r = – 0,836; przy p = 0,038) (rycina 6).
Jak podaje NFZ, największy wzrost liczby osób realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne zanotowano w grupie wiekowej 65–74 lata. W latach 2000–2020 obserwowano zmienność liczby samobójstw wśród osób w tym wieku pomiędzy 272 (w roku 2011) a 683 (w roku 2019). W okresie 2013–2018, dla którego dane są dostępne w raporcie NFZ, stwierdzono bardzo wysoką korelację pomiędzy liczbą osób w wieku 65–74 lata, które dokonały samobójstwa, a liczbą pacjentów w tym wieku, którzy realizowali recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne (r = 0,918; przy p = 0,010) (rycina 7).
Liczba osób poniżej 18 roku życia, które popełniły samobójstwo, wahała się w okresie 2000–2020 od 97 do 260 rocznie. Natomiast liczba pacjentów poniżej 18 roku życia realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne wynosiła od 15 900 w roku 2013 do 33 600 w 2018 roku (wzrost o ponad 111%). W latach 2013–2018 (dla których mamy dane) zaobserwowano bardzo wysoką ujemną korelację pomiędzy liczbą osób poniżej 18 lat, które dokonały samobójstwa, a liczbą pacjentów w tym wieku, którzy realizowali recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne (r = – 0,849; przy p = 0,033). Zależność tę przedstawia rycina 8.
Nieco słabszą, ale nadal wysoką ujemną korelację, stwierdzono pomiędzy liczbą osób poniżej 18 lat, które dokonały samobójstwa, a liczbą pacjentów w tym wieku, którym udzielono świadczenia z rozpoznaniem depresji w latach 2010–2019 (r = – 0,712; przy p = 0,021). Zależność tę przedstawia rycina 9.
Ograniczenia
Najpoważniejszym ograniczeniem niniejszej pracy jest oparcie analizy na danych o usługach medycznych i lekach przeciwdepresyjnych refundowanych przez NFZ. Pominięte zostały obszary nieobjęte finansowaniem z ubezpieczenia zdrowotnego. Dotyczy to zarówno korzystania z opieki specjalistycznej psychiatrów oraz psychiatrów dzieci i młodzieży, jak i recept wystawionych bez refundacji. Ponadto część pacjentów leczy depresję u innych specjalistów lub (w niektórych sytuacjach) metodami psychoterapeutycznymi.
Należy pamiętać, że samo korzystanie z porady specjalistycznej bądź uzyskanie, a nawet zrealizowanie recepty na leki przeciwdepresyjne nie jest równoznaczne z przyjmowaniem leków według zaleceń.
Drugim poważnym ograniczeniem jest brak równoczesnej analizy innych niż farmakoterapia czynników wpływających na ryzyko samobójstwa. Do takich zalicza się brak poczucia wsparcia społecznego (jak brak partnera życiowego) oraz straty (w tym współmałżonka lub bezpieczeństwa finansowego bądź źródła utrzymania). Na przykład w latach 2007–2009 (okres kryzysu finansowego zapoczątkowanego w systemie bankowym USA) wcześniejsza tendencja spadkowa liczby samobójstw w Polce została odwrócona.
Należy także wskazać, że samo stwierdzenie korelacji nie dowodzi związku przyczynowo-skutkowego.
Dyskusja
Od wielu lat podejmuje się próby wyjaśnienia, czy leki przeciwdepresyjne zmniejszają ryzyko samobójstwa (Courtet i Olie, 2014; Healy i Whitaker, 2003), czy też, w pewnych grupach wiekowych, mogą to ryzyko nasilać (Larsson, 2017; Silva i Sampaio, 2011).
Analizowane przez nas dane wskazują na ujemną korelację pomiędzy liczbą dokonanych samobójstw a liczbą pacjentów realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne oraz liczbą DDD leków przeciwdepresyjnych. Zależność ta była taka sama zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn analizowanych niezależnie.
Również dla grupy wiekowej poniżej 18 roku życia stwierdzono ujemną korelację liczby samobójstw zarówno z liczbą osób, które realizowały recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne, jak i z liczbą osób, którym udzielono świadczeń z rozpoznaniem depresji.
Podobna analiza została przeprowadzona w Danii na podstawie rejestrów wszystkich przepisywanych leków przeciwdepresyjnych oraz samobójstw w latach 1995– 1999 (Sondergard i wsp., 2006). Zauważono, że u pacjentów, którzy zrealizowali więcej niż raz receptę na SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), niższe było prawdopodobieństwo samobójstwa niż u osób, które nie kontynuowały terapii. Co więcej, współczynnik samobójstw malał wraz ze wzrostem liczby zrealizowanych recept. Jest to zgodne z wnioskami przedstawionymi już w 1992 r. w czasopiśmie „Drugs” (Montgomery, 1992). Stwierdzono wówczas, że SSRI nie zwiększają występowania myśli samobójczych, mogą chronić przed ich pojawianiem się w naturalnym przebiegu epizodu depresyjnego, a także – że są bardziej skuteczne od trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych u osób z wysokim ryzykiem samobójstwa na początku terapii.
W badaniu GENDEP oceniano obecność i zmiany tendencji samobójczych w przebiegu depresji i jej leczenia (Perroud i wsp., 2009). Pacjenci przyjmowali elastyczne dawki escitalopramu lub nortryptyliny. Ogólne nasilenie myśli samobójczych malało w trakcie terapii lekami przeciwdepresyjnymi, a najwyższe było około 5 tygodnia terapii. W grupie mężczyzn zaobserwowano lepsze efekty leczenia SSRI niż lekiem trójpierścieniowym. Samo wystąpienie lub nasilenie się tendencji samobójczych było związane z ciężkością epizodu depresyjnego. Próby samobójcze w wywiadzie były związane z pogorszeniem w zakresie myśli samobójczych we wczesnym okresie terapii.
Do przeciwnych wniosków doszli autorzy metaanalizy z 2016 r. (Braun i wsp., 2016). Autorzy podkreślają, że brakuje dowodów z randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (randomized controlled trials, RCTs), iż stosowanie leków przeciwdepresyjnych zapobiega próbom i samobójstwom dokonanym. Natomiast Rihmer i Gonda dowodzą, że leki przeciwdepresyjne zmniejszają wskaźniki samobójstw u chorych z ciężką depresją przejawiających dobrą kliniczną odpowiedź na leczenie (Rihmer i Gonda, 2006). Autorzy amerykańscy zauważyli istotne zmniejszenie liczby dokonanych samobójstw i prób w trakcie badań klinicznych prowadzonych z użyciem leków przeciwdepresyjnych (Khan i wsp., 2018). Jako możliwą przyczynę wskazują na bardziej efektywne procedury wykluczania z takich badań pacjentów z tendencjami samobójczymi.
Szczególne obawy i środki ostrożności są związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych u adolescentów i młodych dorosłych. Natomiast w przedstawionej w niniejszej pracy analizie wzrost liczby samobójstw był dodatnio skorelowany z liczbą pacjentów realizujących recepty na leki przeciwdepresyjne w grupie wiekowej 65–74 lata.
W pewnym badaniu porównano osoby z depresją w zaawansowanym wieku hospitalizowane po próbach samobójczych oraz bez takich prób – w miesiącu poprzedzającym przyjęcie do szpitala (Barak i wsp., 2006). W grupie chorych bez prób samobójczych było znacząco więcej osób leczonych lekami przeciwdepresyjnymi przed hospitalizacją, osób leczonych lekami z grupy SSRI oraz leczonych antydepresantami i benzodiazepinami. W innym badaniu analizowano samobójstwa zakończone zgonem u osób w wieku 65 lat i starszych w latach 2001–2004 w Nowym Jorku (Abrams i wsp., 2009). Wykazano, że najwyższy wskaźnik samobójstw był w grupie wiekowej o najniższym odsetku osób leczonych antydepresantami. Jest więc zastanawiające, dlaczego w polskiej populacji obserwujemy tak odmienne wyniki w tej grupie wiekowej.
Uzyskane wyniki dotyczące seniorów są sprzeczne z obserwowaną tendencją, iż każdy badany parametr, włącznie z liczbą dni niezdolności do pracy, świadczący o korzystaniu z opieki medycznej w depresji, był skorelowany ze zmniejszeniem liczby samobójstw.
W metaanalizie randomizowanych podwójnie ślepych badań klinicznych kontrolowanych placebo w grupie dorosłych leczonych antydepresantami (Stone i wsp., 2009) wykazano, że zmiany tendencji samobójczych są wyraźnie zależne od wieku badanych. Przy czym wzrost ryzyka związany z leczeniem odnotowano w grupie poniżej 25 roku życia , a ryzyko w przedziale wiekowym powyżej 65 lat było u osób leczonych znacznie zmniejszone. Wyniki innej metaanalizy, z 2015 roku (KoKoAung i wsp., 2015), wskazują, że u osób starszych leczonych SSRI w porównaniu z nieleczonymi ryzyko rozwinięcia się myśli samobójczych było znacznie niższe. Pruckner i Holthoff-Detto potwierdzają skuteczność antydepresantów w tej grupie wiekowej (Pruckner i Holthoff-Detto, 2017). Jednak zwracają uwagę na konieczność brania pod uwagę przy wyborze leczenia: interakcji pomiędzy lekami, współistniejących schorzeń, poziomu współpracy lekarz–pacjent oraz objawów ubocznych. Wskazują także na wpływ zaburzeń funkcji poznawczych na przebieg leczenia i nawrotowość objawów.
Wydaje się, że na śmiertelność w zamachach samobójczych osób powyżej 65 roku życia mogą wpływać te same czynniki: mniej wydolny metabolizm i mechanizmy kompensacyjne w przypadku zatruć, mniejsza wydolność organizmu z powodu chorób somatycznych, zwiększone ryzyko reakcji niepożądanych i zakłócenia procesów poznawczych wpływające na ocenę i planowanie oraz oporność na leczenie. Niestety, dane epidemiologiczne dotyczące zamachów samobójczych niezakończonych zgonem są fragmentaryczne i trudno porównać stosunek prób samobójczych i samobójstw dokonanych w różnych grupach wiekowych.
Innymi czynnikami, które mogą wywierać wpływ na liczbę ofiar samobójstw w podeszłym wieku, są powszechnie znane czynniki ryzyka, często dotykające właśnie osoby starsze. Należą do nich: strata współmałżonka/partnera życiowego, poczucie izolacji społecznej, obecność przewlekłych, upośledzających sprawność chorób, poczucie nierozwiązywalności problemów lub sztywne schematy myślowe (Chehil i Kutcher, 2012 ). Znaczenie tych uwarunkowań może pozostawać niedocenione w społeczeństwie afirmującym młodość, efektywność i sukces osobisty.
Wskaźnik samobójstw na 100 000 mieszkańców w Polsce od lat przewyższa liczbę ofiar śmiertelnych wypadków komunikacyjnych. Biorąc pod uwagę niski w Polsce w porównaniu z innymi krajami europejskimi odsetek osób z rozpoznaniem depresji (2,8% w 2017 r., jak podaje NFZ w oparciu o dane Institute for Health Metrics and Evaluation), (NFZ, 2020b), należy zastanowić się, czy nie trzeba zintensyfikować działań w zakresie prewencji samobójstw. Konieczne jest zwiększanie świadomości społecznej oraz profesjonalistów ochrony zdrowia, że kluczowe są w tym zakresie adekwatne działania diagnostyczne oraz właściwe leczenie zaburzenia psychicznego leżącego u podstaw tendencji samobójczych (Wasserman i wsp., 2012).
Piśmiennictwo
1. Abrams RC, Leon AC, Tardiff K, Marzuk PM, Li C, Galea S. Antidepressant use in elderly suicide victims in New York city: an analysis of 255 cases. J Clin Psychiatry 2009; 70: 312-317.
2. Barak Y, Olmer A, Aizenberg D. Antidepressants reduce the risk of suicide among elderly depressed patients. Neuropsychopharmacology 2006; 31: 178-181.
3. Braun C, Bschor T, Franklin J, Baethge C. Suicides and Suicide Attempts during Long-Term Treatment with Antidepressants: A Meta-Analysis of 29 Placebo-Controlled Studies Including 6,934 Patients with Major Depressive Disorder. Psychother Psychosom 2016; 85: 171-179.
4. Chehil S, Kutcher S. Suicide Risk Management: A Manual for Health Professionals, New York City, US, John Wiley & Sons, 2012.
5. Courtet P, Olie E. Antidepressants do prevent suicide, at least pending something better... Bull Acad Natl Med 2014; 198: 881-892.
6. GUS. Ludność. Stan i struktura ludności oraz ruch naturalny w przekroju terytorialnym; 2020; https://stat.gov.pl/obszary- -tematyczne/ludnosc/ludnosc/ludnosc-stan-i-struktura-ludnosci-oraz-ruch-naturalny-w-przekroju-terytorialnym-stan- -w-dniu-30-06-2020,6,28.html (last accessed on 11.03.2021).
7. GUS. Stan i struktura ludności według wieku w latach 1989–2019; 2021; https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ ludnosc/ludnosc/struktura-ludnosci,16,1.html (last accessed on 11.03.2021).
8. Healy D, Whitaker C. Antidepressants and suicide: risk-benefit conundrums. J Psychiatry Neurosci 2003; 28: 331-337.
9. Isometsa E. Suicidal behaviour in mood disorders – who, when, and why? Can J Psychiatry 2014; 59: 120-130.
10. Khan A, Fahl Mar K, Gokul S, Brown WA. Decreased suicide rates in recent antidepressant clinical trials. Psychopharmacology (Berl) 2018; 235: 1455-1462.
11. KoKoAung E, Cavenett S, Mcarthur A, Aromataris E. The serotonin reuptake inhibitors in older people with major depression: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 2015; 13: 174-205.
12. Larsson J. Antidepressants and suicide among young women in Sweden 1999-2013. Int J Risk Saf Med 2017; 29: 101-106.
13. Montgomery SA. Suicide and antidepressants. Drugs 1992; 43 Suppl 2: 24-30; discussion 30-21.
14. NFZ. Depresja dzieci; 2020; https://ezdrowie.gov.pl/portal/ home/zdrowe-dane/zestawienia/liczba-pacjentow-ktorym- -udzielono-swiadczenia-z-rozpoznaniem-depresji (last accessed on 19.10.2021). (a)
15. NFZ. NFZ o zdrowiu. Depresja; 2020; https://ezdrowie.gov. pl/portal/home/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-depresja (last accessed on 19.10.2021). (b)
16. Perroud N, Uher R, Marusic A, Rietschel M, Mors O, Henigsberg N et al. Suicidal ideation during treatment of depression with escitalopram and nortriptyline in genome-based therapeutic drugs for depression (GENDEP): a clinical trial. BMC Med 2009; 7: 60.
17. Policja. Zamachy samobójcze od 2017 roku; http://www.statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/zamachy-http:// www.statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/zamachy- -samobojcze/63803,Zamachy-samobojcze-od-2017-roku. html (last accessed on 10–11.03.2021).
18. Pruckner N, Holthoff-Detto V. Antidepressant pharmacotherapy in old-age depression-a review and clinical approach. Eur J Clin Pharmacol 2017; 73: 661-667.
19. Rihmer Z, Gonda X. Suicide behaviour of patients treated with antidepressants. Neuropsychopharmacol Hung 2006; 8: 13-16.
20. Shapiro SS, Wilk MB, Chen HJ. A Comparative Study of Various Tests for Normality. Journal of the American Statistical Association 1968; 63: 1343-1372.
21. Sierpniowska O. Definiowana dawka dobowa jako statystyczna miara ilości leku; https://www.aptekarzpolski.pl/ wiedza/02-2014-definiowana-dawka-robowa-jako-statystyczna-miara-ilosci-leku/ (last accessed on 24.06.2021). Aptekarz Polski 2014; 90: on-line.
22. Silva M, Sampaio D. Antidepressants and suicide in adolescents. Acta Med Port 2011; 24: 603-612.
23. Sondergard L, Kvist K, Andersen PK, Kessing LV. Do antidepressants prevent suicide? Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 211-218.
24. Stone M, Laughren T, Jones ML, Levenson M, Holland PC, Hughes A et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009; 339: b2880.
25. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. Eur Psychiatry 2012; 27: 129-141.
26. WHO. ATC/DDD Index 2021; 2020; https://www.whocc.no/ atc_ddd_index/ (last accessed on 17.12.2020).
27. WHO. Key facts; 2021; www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/suicide (last accessed on 11.04.2021). (a)
28. WHO. Suicide mortality rate (per 100,000 population) – European Union; 2021; https://apps.who.int/gho/data/ view.main.MHSUICIDEREGv?lang=en (last accessed on 11.04.2021). (b)
Pełna treść artykułu: Joanna M. Pawlak, Monika Dmitrzak-Węglarz. Suicides in Poland in the context of depression pharmacotherapy. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii 2021; 37 (3-4): 187-203.
Wstęp
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że rocznie ginie z własnej ręki około 700 000 osób (WHO, 2021a). Przeważająca liczba ofiar samobójstw w czasie zamachu cierpi na zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresję (Wasserman i wsp., 2012). Kluczowe w zapobieganiu samobójstwom jest właściwe leczenie zaburzenia psychicznego leżącego u podłoża takich zachowań. Europejskie Towarzystwo Psychiatryczne wskazuje na leczenie farmakologiczne oraz terapię behawioralno-poznawczą jako metody o najlepiej udokumentowanej skuteczności w prewencji samobójstw (Wasserman i wsp., 2012). Tym samym dostępność, poprawność i efektywność leczenia przeciwdepresyjnego staje się strategicznym celem w prewencji samobójstw.
Wiele leków przeciwdepresyjnych wykazuje także działanie terapeutyczne w zaburzeniach lękowych, takich jak zespół lęku uogólnionego, lęk paniczny czy fobia społeczna. Zaburzenia lękowe, a zwłaszcza współwystępowanie zaburzeń nastroju z zaburzeniami lękowymi są jednymi z istotnych czynników ryzyka samobójstwa (Isometsa, 2014). Tym bardziej uzasadnione jest więc oczekiwanie, że terapia lekami przeciwdepresyjnymi wpłynie na częstość zachowań samobójczych.
Zgromadzenie reprezentatywnych danych o liczbie prób samobójczych jest niezwykle problematyczne. Jednak dostępne są szczegółowe statystyki policyjne dotyczące zamachów samobójczych zakończonych zgonem (Policja, 2021). W 2013 oraz 2017 roku nastąpiły zmiany formalne w raportowaniu zachowań samobójczych, co uwidaczniają statystyki zbiorcze, zwłaszcza w odniesieniu do włączania informacji przed zakończeniem postępowania sprawdzającego. Współczynniki samobójstw uzyskane z tych danych pozostają wysoce wiarygodne.
Trudno ustalić, ile globalnie stosuje się leków przeciwdepresyjnych w Polsce. Są one zalecane pacjentom przez lekarzy specjalistów w zakresie psychiatrii, psychiatrii dzieci i młodzieży, medycyny rodzinnej, neurologów i innych. Porady, w wyniku których wystawiane są recepty na takie leki, odbywają się zarówno w ramach usług medycznych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), jak i w systemie prywatnym. Co więcej, nie dysponujemy narzędziem informatycznym pozwalającym na jednoznaczne powiązanie wydanego leku z rozpoznaniem depresji. Pomimo tych ograniczeń cennym źródłem danych o stosowaniu leków przeciwdepresyjnych w Polsce w latach 2013–2018 jest raport NFZ z lutego 2020 roku (NFZ, 2020b).
Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie epidemiologii samobójstw w Polsce w XXI wieku oraz analiza wpływu stosowania leków przeciwdepresyjnych na liczbę zamachów zakończonych zgonem.
Materiał i metody
Dane o liczbie zamachów samobójczych zakończonych zgonem w latach 2000–2020 zostały zaczerpnięte ze statystyk publikowanych przez Komendę Główną Policji (Policja, 2021) (dostęp 10–11.03.2021). Aby obliczyć współczynnik samobójstw na 100 tys. mieszkańców, zestawiono dane o liczbie samobójstw z danymi o liczbie ludności Polski przedstawionymi przez Główny Urząd Statystyczny (GUS, 2020; GUS, 2021). Informacje o leczeniu depresji, w tym o lekach przeciwdepresyjnych oraz poradach związanych z tą diagnozą, pochodzą z raportu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ, 2020b). Ponadto wykorzystano dane NFZ o depresji u osób poniżej 18 roku życia (NFZ, 2020a).
Współczynniki roczne samobójstw w Europie na 100 000 mieszkańców zaczerpnięto z danych raportowanych przez Światową Organizacje Zdrowia (WHO, 2021b) – dostęp 11.04.2021.
Metody statystyczne
Zmienne kategorialne przedstawiono za pomocą liczebności (n). Zmienne mierzalne opisano za pomocą podstawowych parametrów: średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, mediana oraz wartość minimalna i maksymalna.
Obliczenia wykonano z zastosowaniem licencjonowanego pakietu statystycznego Statistica 13 – StatSoft Polska (https://www.statsoft.pl › statistica_13) w wersji 13.3.
Do oceny zgodności rozkładu z rozkładem normalnym wykorzystano testy: Kołmogorova–Smirnowa, Lillieforsa oraz test W Shapiro–Wilka. Ten ostatni jest preferowanym testem normalności rozkładu ze względu na jego dużą moc w porównaniu z innymi testami (Shapiro i wsp., 1968). Wystarczająca liczebność próby zawierającej dane dostępne do analizy (> 100 lub więcej obserwacji) oraz rozkład normalny analizowanych danych (niezależnie od użytego testu) uzasadnia w dalszych analizach użycie testów parametrycznych. Zależności pomiędzy zmiennymi były analizowane za pomocą korelacji liniowej prostej (r Pearsona). Miarą powiązania pomiędzy dwiema zmiennymi jest współczynnik korelacji r. Współczynniki korelacji przyjmują wartości z przedziału od –1 do +1. Wartość –1 reprezentuje doskonałą korelację ujemną, a wartość +1 doskonałą korelację dodatnią. Wartość 0 wyraża brak korelacji. W celu oceny wiarygodności korelacji dla każdego współczynnika korelacji obliczano poziom istotności. Wszystkie wyniki dla p < 0,05 zostały uznane za istotne.
Wyniki
Tabela 1 zawiera dane dostępne dla poszczególnych lat wykorzystane do analiz oraz podstawową charakterystykę statystyczną obserwowanych wielkości.
W latach 2000–2020 w Polsce roczna liczba zamachów samobójczych zakończonych zgonem wynosiła od 3530 (w roku 2007) do 6165 (w roku 2014). Roczny współczynnik samobójstw na 100 tys. mieszkańców zawierał się w przedziale od 9,261 (w roku 2007) do 16,022 (w roku 2014). Współczynnik ten na tle danych europejskich ilustruje rycina 1.
W latach 2013–2018 liczba pacjentów realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne w Polsce stopniowo rosła – z 948 400 do 1 277 900. W tym okresie liczba samobójstw spadła z 6101 w 2013 i 6165 w 2014 do 5182 w 2018 roku. Liczba pacjentów realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne i liczba samobójstw wykazują bardzo wysoką korelację ujemną (r = – 0,955; przy p = 0,003), co przedstawia rycina 2.
Liczba osób realizujących recepty może jednakże nie odzwierciedlać liczby adekwatnie leczonych pacjentów. Porównano więc liczbę samobójstw rocznie z wielkością liczby (w mln) dobowych dawek leku (liczba DDD; ang. defined daily dose) w odniesieniu do refundowanych leków przeciwdepresyjnych. Liczba DDD jest wielkością określaną przez WHO (WHO, 2020) i wskazuje średnią dobową dawkę dla leku stosowanego w jego głównym wskazaniu u człowieka dorosłego w terapii podtrzymującej (Sierpniowska, 2014). Te wielkości również wykazują bardzo wysoką korelację ujemną (r = – 0,959; przy p = 0,002), co przedstawia rycina 3.
Zauważono związek pomiędzy liczbą kobiet dokonujących samobójstw a liczbą kobiet realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne (rycina 4).
Podobnie jak w przypadku grupy obejmującej mężczyzn i kobiety razem, zachodzi tu bardzo wysoka ujemna korelacja (r = – 0,933; przy p = 0,007). W odniesieniu do wymienionych parametrów w grupie mężczyzn stwierdzono jeszcze wyższą ujemną korelację samobójstw względem liczby pacjentów realizujących recepty (r = – 0,958; przy p = 0,003) (rycina 5).
Stwierdzono nieco niższą, ale nadal bardzo wysoką ujemną korelację pomiędzy roczną liczbą samobójstw i liczbą dni (w mln) zwolnień lekarskich wystawionych pacjentowi z powodu depresji (r = – 0,836; przy p = 0,038) (rycina 6).
Jak podaje NFZ, największy wzrost liczby osób realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne zanotowano w grupie wiekowej 65–74 lata. W latach 2000–2020 obserwowano zmienność liczby samobójstw wśród osób w tym wieku pomiędzy 272 (w roku 2011) a 683 (w roku 2019). W okresie 2013–2018, dla którego dane są dostępne w raporcie NFZ, stwierdzono bardzo wysoką korelację pomiędzy liczbą osób w wieku 65–74 lata, które dokonały samobójstwa, a liczbą pacjentów w tym wieku, którzy realizowali recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne (r = 0,918; przy p = 0,010) (rycina 7).
Liczba osób poniżej 18 roku życia, które popełniły samobójstwo, wahała się w okresie 2000–2020 od 97 do 260 rocznie. Natomiast liczba pacjentów poniżej 18 roku życia realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne wynosiła od 15 900 w roku 2013 do 33 600 w 2018 roku (wzrost o ponad 111%). W latach 2013–2018 (dla których mamy dane) zaobserwowano bardzo wysoką ujemną korelację pomiędzy liczbą osób poniżej 18 lat, które dokonały samobójstwa, a liczbą pacjentów w tym wieku, którzy realizowali recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne (r = – 0,849; przy p = 0,033). Zależność tę przedstawia rycina 8.
Nieco słabszą, ale nadal wysoką ujemną korelację, stwierdzono pomiędzy liczbą osób poniżej 18 lat, które dokonały samobójstwa, a liczbą pacjentów w tym wieku, którym udzielono świadczenia z rozpoznaniem depresji w latach 2010–2019 (r = – 0,712; przy p = 0,021). Zależność tę przedstawia rycina 9.
Ograniczenia
Najpoważniejszym ograniczeniem niniejszej pracy jest oparcie analizy na danych o usługach medycznych i lekach przeciwdepresyjnych refundowanych przez NFZ. Pominięte zostały obszary nieobjęte finansowaniem z ubezpieczenia zdrowotnego. Dotyczy to zarówno korzystania z opieki specjalistycznej psychiatrów oraz psychiatrów dzieci i młodzieży, jak i recept wystawionych bez refundacji. Ponadto część pacjentów leczy depresję u innych specjalistów lub (w niektórych sytuacjach) metodami psychoterapeutycznymi.
Należy pamiętać, że samo korzystanie z porady specjalistycznej bądź uzyskanie, a nawet zrealizowanie recepty na leki przeciwdepresyjne nie jest równoznaczne z przyjmowaniem leków według zaleceń.
Drugim poważnym ograniczeniem jest brak równoczesnej analizy innych niż farmakoterapia czynników wpływających na ryzyko samobójstwa. Do takich zalicza się brak poczucia wsparcia społecznego (jak brak partnera życiowego) oraz straty (w tym współmałżonka lub bezpieczeństwa finansowego bądź źródła utrzymania). Na przykład w latach 2007–2009 (okres kryzysu finansowego zapoczątkowanego w systemie bankowym USA) wcześniejsza tendencja spadkowa liczby samobójstw w Polce została odwrócona.
Należy także wskazać, że samo stwierdzenie korelacji nie dowodzi związku przyczynowo-skutkowego.
Dyskusja
Od wielu lat podejmuje się próby wyjaśnienia, czy leki przeciwdepresyjne zmniejszają ryzyko samobójstwa (Courtet i Olie, 2014; Healy i Whitaker, 2003), czy też, w pewnych grupach wiekowych, mogą to ryzyko nasilać (Larsson, 2017; Silva i Sampaio, 2011).
Analizowane przez nas dane wskazują na ujemną korelację pomiędzy liczbą dokonanych samobójstw a liczbą pacjentów realizujących recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne oraz liczbą DDD leków przeciwdepresyjnych. Zależność ta była taka sama zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn analizowanych niezależnie.
Również dla grupy wiekowej poniżej 18 roku życia stwierdzono ujemną korelację liczby samobójstw zarówno z liczbą osób, które realizowały recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne, jak i z liczbą osób, którym udzielono świadczeń z rozpoznaniem depresji.
Podobna analiza została przeprowadzona w Danii na podstawie rejestrów wszystkich przepisywanych leków przeciwdepresyjnych oraz samobójstw w latach 1995– 1999 (Sondergard i wsp., 2006). Zauważono, że u pacjentów, którzy zrealizowali więcej niż raz receptę na SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), niższe było prawdopodobieństwo samobójstwa niż u osób, które nie kontynuowały terapii. Co więcej, współczynnik samobójstw malał wraz ze wzrostem liczby zrealizowanych recept. Jest to zgodne z wnioskami przedstawionymi już w 1992 r. w czasopiśmie „Drugs” (Montgomery, 1992). Stwierdzono wówczas, że SSRI nie zwiększają występowania myśli samobójczych, mogą chronić przed ich pojawianiem się w naturalnym przebiegu epizodu depresyjnego, a także – że są bardziej skuteczne od trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych u osób z wysokim ryzykiem samobójstwa na początku terapii.
W badaniu GENDEP oceniano obecność i zmiany tendencji samobójczych w przebiegu depresji i jej leczenia (Perroud i wsp., 2009). Pacjenci przyjmowali elastyczne dawki escitalopramu lub nortryptyliny. Ogólne nasilenie myśli samobójczych malało w trakcie terapii lekami przeciwdepresyjnymi, a najwyższe było około 5 tygodnia terapii. W grupie mężczyzn zaobserwowano lepsze efekty leczenia SSRI niż lekiem trójpierścieniowym. Samo wystąpienie lub nasilenie się tendencji samobójczych było związane z ciężkością epizodu depresyjnego. Próby samobójcze w wywiadzie były związane z pogorszeniem w zakresie myśli samobójczych we wczesnym okresie terapii.
Do przeciwnych wniosków doszli autorzy metaanalizy z 2016 r. (Braun i wsp., 2016). Autorzy podkreślają, że brakuje dowodów z randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (randomized controlled trials, RCTs), iż stosowanie leków przeciwdepresyjnych zapobiega próbom i samobójstwom dokonanym. Natomiast Rihmer i Gonda dowodzą, że leki przeciwdepresyjne zmniejszają wskaźniki samobójstw u chorych z ciężką depresją przejawiających dobrą kliniczną odpowiedź na leczenie (Rihmer i Gonda, 2006). Autorzy amerykańscy zauważyli istotne zmniejszenie liczby dokonanych samobójstw i prób w trakcie badań klinicznych prowadzonych z użyciem leków przeciwdepresyjnych (Khan i wsp., 2018). Jako możliwą przyczynę wskazują na bardziej efektywne procedury wykluczania z takich badań pacjentów z tendencjami samobójczymi.
Szczególne obawy i środki ostrożności są związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych u adolescentów i młodych dorosłych. Natomiast w przedstawionej w niniejszej pracy analizie wzrost liczby samobójstw był dodatnio skorelowany z liczbą pacjentów realizujących recepty na leki przeciwdepresyjne w grupie wiekowej 65–74 lata.
W pewnym badaniu porównano osoby z depresją w zaawansowanym wieku hospitalizowane po próbach samobójczych oraz bez takich prób – w miesiącu poprzedzającym przyjęcie do szpitala (Barak i wsp., 2006). W grupie chorych bez prób samobójczych było znacząco więcej osób leczonych lekami przeciwdepresyjnymi przed hospitalizacją, osób leczonych lekami z grupy SSRI oraz leczonych antydepresantami i benzodiazepinami. W innym badaniu analizowano samobójstwa zakończone zgonem u osób w wieku 65 lat i starszych w latach 2001–2004 w Nowym Jorku (Abrams i wsp., 2009). Wykazano, że najwyższy wskaźnik samobójstw był w grupie wiekowej o najniższym odsetku osób leczonych antydepresantami. Jest więc zastanawiające, dlaczego w polskiej populacji obserwujemy tak odmienne wyniki w tej grupie wiekowej.
Uzyskane wyniki dotyczące seniorów są sprzeczne z obserwowaną tendencją, iż każdy badany parametr, włącznie z liczbą dni niezdolności do pracy, świadczący o korzystaniu z opieki medycznej w depresji, był skorelowany ze zmniejszeniem liczby samobójstw.
W metaanalizie randomizowanych podwójnie ślepych badań klinicznych kontrolowanych placebo w grupie dorosłych leczonych antydepresantami (Stone i wsp., 2009) wykazano, że zmiany tendencji samobójczych są wyraźnie zależne od wieku badanych. Przy czym wzrost ryzyka związany z leczeniem odnotowano w grupie poniżej 25 roku życia , a ryzyko w przedziale wiekowym powyżej 65 lat było u osób leczonych znacznie zmniejszone. Wyniki innej metaanalizy, z 2015 roku (KoKoAung i wsp., 2015), wskazują, że u osób starszych leczonych SSRI w porównaniu z nieleczonymi ryzyko rozwinięcia się myśli samobójczych było znacznie niższe. Pruckner i Holthoff-Detto potwierdzają skuteczność antydepresantów w tej grupie wiekowej (Pruckner i Holthoff-Detto, 2017). Jednak zwracają uwagę na konieczność brania pod uwagę przy wyborze leczenia: interakcji pomiędzy lekami, współistniejących schorzeń, poziomu współpracy lekarz–pacjent oraz objawów ubocznych. Wskazują także na wpływ zaburzeń funkcji poznawczych na przebieg leczenia i nawrotowość objawów.
Wydaje się, że na śmiertelność w zamachach samobójczych osób powyżej 65 roku życia mogą wpływać te same czynniki: mniej wydolny metabolizm i mechanizmy kompensacyjne w przypadku zatruć, mniejsza wydolność organizmu z powodu chorób somatycznych, zwiększone ryzyko reakcji niepożądanych i zakłócenia procesów poznawczych wpływające na ocenę i planowanie oraz oporność na leczenie. Niestety, dane epidemiologiczne dotyczące zamachów samobójczych niezakończonych zgonem są fragmentaryczne i trudno porównać stosunek prób samobójczych i samobójstw dokonanych w różnych grupach wiekowych.
Innymi czynnikami, które mogą wywierać wpływ na liczbę ofiar samobójstw w podeszłym wieku, są powszechnie znane czynniki ryzyka, często dotykające właśnie osoby starsze. Należą do nich: strata współmałżonka/partnera życiowego, poczucie izolacji społecznej, obecność przewlekłych, upośledzających sprawność chorób, poczucie nierozwiązywalności problemów lub sztywne schematy myślowe (Chehil i Kutcher, 2012 ). Znaczenie tych uwarunkowań może pozostawać niedocenione w społeczeństwie afirmującym młodość, efektywność i sukces osobisty.
Wskaźnik samobójstw na 100 000 mieszkańców w Polsce od lat przewyższa liczbę ofiar śmiertelnych wypadków komunikacyjnych. Biorąc pod uwagę niski w Polsce w porównaniu z innymi krajami europejskimi odsetek osób z rozpoznaniem depresji (2,8% w 2017 r., jak podaje NFZ w oparciu o dane Institute for Health Metrics and Evaluation), (NFZ, 2020b), należy zastanowić się, czy nie trzeba zintensyfikować działań w zakresie prewencji samobójstw. Konieczne jest zwiększanie świadomości społecznej oraz profesjonalistów ochrony zdrowia, że kluczowe są w tym zakresie adekwatne działania diagnostyczne oraz właściwe leczenie zaburzenia psychicznego leżącego u podstaw tendencji samobójczych (Wasserman i wsp., 2012).
Piśmiennictwo
1. Abrams RC, Leon AC, Tardiff K, Marzuk PM, Li C, Galea S. Antidepressant use in elderly suicide victims in New York city: an analysis of 255 cases. J Clin Psychiatry 2009; 70: 312-317.
2. Barak Y, Olmer A, Aizenberg D. Antidepressants reduce the risk of suicide among elderly depressed patients. Neuropsychopharmacology 2006; 31: 178-181.
3. Braun C, Bschor T, Franklin J, Baethge C. Suicides and Suicide Attempts during Long-Term Treatment with Antidepressants: A Meta-Analysis of 29 Placebo-Controlled Studies Including 6,934 Patients with Major Depressive Disorder. Psychother Psychosom 2016; 85: 171-179.
4. Chehil S, Kutcher S. Suicide Risk Management: A Manual for Health Professionals, New York City, US, John Wiley & Sons, 2012.
5. Courtet P, Olie E. Antidepressants do prevent suicide, at least pending something better... Bull Acad Natl Med 2014; 198: 881-892.
6. GUS. Ludność. Stan i struktura ludności oraz ruch naturalny w przekroju terytorialnym; 2020; https://stat.gov.pl/obszary- -tematyczne/ludnosc/ludnosc/ludnosc-stan-i-struktura-ludnosci-oraz-ruch-naturalny-w-przekroju-terytorialnym-stan- -w-dniu-30-06-2020,6,28.html (last accessed on 11.03.2021).
7. GUS. Stan i struktura ludności według wieku w latach 1989–2019; 2021; https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ ludnosc/ludnosc/struktura-ludnosci,16,1.html (last accessed on 11.03.2021).
8. Healy D, Whitaker C. Antidepressants and suicide: risk-benefit conundrums. J Psychiatry Neurosci 2003; 28: 331-337.
9. Isometsa E. Suicidal behaviour in mood disorders – who, when, and why? Can J Psychiatry 2014; 59: 120-130.
10. Khan A, Fahl Mar K, Gokul S, Brown WA. Decreased suicide rates in recent antidepressant clinical trials. Psychopharmacology (Berl) 2018; 235: 1455-1462.
11. KoKoAung E, Cavenett S, Mcarthur A, Aromataris E. The serotonin reuptake inhibitors in older people with major depression: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 2015; 13: 174-205.
12. Larsson J. Antidepressants and suicide among young women in Sweden 1999-2013. Int J Risk Saf Med 2017; 29: 101-106.
13. Montgomery SA. Suicide and antidepressants. Drugs 1992; 43 Suppl 2: 24-30; discussion 30-21.
14. NFZ. Depresja dzieci; 2020; https://ezdrowie.gov.pl/portal/ home/zdrowe-dane/zestawienia/liczba-pacjentow-ktorym- -udzielono-swiadczenia-z-rozpoznaniem-depresji (last accessed on 19.10.2021). (a)
15. NFZ. NFZ o zdrowiu. Depresja; 2020; https://ezdrowie.gov. pl/portal/home/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-depresja (last accessed on 19.10.2021). (b)
16. Perroud N, Uher R, Marusic A, Rietschel M, Mors O, Henigsberg N et al. Suicidal ideation during treatment of depression with escitalopram and nortriptyline in genome-based therapeutic drugs for depression (GENDEP): a clinical trial. BMC Med 2009; 7: 60.
17. Policja. Zamachy samobójcze od 2017 roku; http://www.statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/zamachy-http:// www.statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/zamachy- -samobojcze/63803,Zamachy-samobojcze-od-2017-roku. html (last accessed on 10–11.03.2021).
18. Pruckner N, Holthoff-Detto V. Antidepressant pharmacotherapy in old-age depression-a review and clinical approach. Eur J Clin Pharmacol 2017; 73: 661-667.
19. Rihmer Z, Gonda X. Suicide behaviour of patients treated with antidepressants. Neuropsychopharmacol Hung 2006; 8: 13-16.
20. Shapiro SS, Wilk MB, Chen HJ. A Comparative Study of Various Tests for Normality. Journal of the American Statistical Association 1968; 63: 1343-1372.
21. Sierpniowska O. Definiowana dawka dobowa jako statystyczna miara ilości leku; https://www.aptekarzpolski.pl/ wiedza/02-2014-definiowana-dawka-robowa-jako-statystyczna-miara-ilosci-leku/ (last accessed on 24.06.2021). Aptekarz Polski 2014; 90: on-line.
22. Silva M, Sampaio D. Antidepressants and suicide in adolescents. Acta Med Port 2011; 24: 603-612.
23. Sondergard L, Kvist K, Andersen PK, Kessing LV. Do antidepressants prevent suicide? Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 211-218.
24. Stone M, Laughren T, Jones ML, Levenson M, Holland PC, Hughes A et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009; 339: b2880.
25. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. Eur Psychiatry 2012; 27: 129-141.
26. WHO. ATC/DDD Index 2021; 2020; https://www.whocc.no/ atc_ddd_index/ (last accessed on 17.12.2020).
27. WHO. Key facts; 2021; www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/suicide (last accessed on 11.04.2021). (a)
28. WHO. Suicide mortality rate (per 100,000 population) – European Union; 2021; https://apps.who.int/gho/data/ view.main.MHSUICIDEREGv?lang=en (last accessed on 11.04.2021). (b)
Pełna treść artykułu: Joanna M. Pawlak, Monika Dmitrzak-Węglarz. Suicides in Poland in the context of depression pharmacotherapy. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii 2021; 37 (3-4): 187-203.
