Tabletki równie skuteczne jak stenty w leczeniu chorych ze stabilną chorobą wieńcową – tak przedstawiają wyniki najnowszej analizy

CHICAGO. Amerykańscy badacze ogłosili w poniedziałek, że podawanie pacjentom ze stabilną chorobą serca leków w postaci tabletek daje taki sam efekt jak rozszerzanie zwężonych naczyń wieńcowych za pomocą stentów. To kolejne badanie, które potwierdza, że mniej inwazyjna i tańsza farmakoterapia jest równie skuteczna jak wszczepianie takim pacjentom specjalnych wyrobów medycznych.

Stenty są nadal preferowaną opcją terapeutyczną przy udrażnianiu zatkanych naczyń wieńcowych u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zawału serca.

Jednak szereg badań pokazało, że w przypadku chorych ze stabilną chorobą wieńcową, u których tętnice uległy zwężeniu (co może powodować bóle w klatce piersiowej), stenty nie są wcale skuteczniejsze od leków.

W najnowszej analizie autorstwa dr Kathleen Stergiopoulous i dr Davida Browna z Centrum Medycznego Uniwersytetu Stony Brook w Nowym Jorku, która została opublikowana w czasopiśmie Archives of Internal Medicine, badacze obalają argumenty, że wcześniejsze wyniki dotyczyły przestarzałej technologii medycznej.

We wcześniejszych analizach uwzględniano dane z badań, w których porównywano farmakoterapię z angioplastyką balonową (jest to zabieg, w którym do naczynia wprowadza się cewnik balonowy, a następnie rozpręża balon w celu udrożnienia zwężonej tętnicy).

W zaprezentowanej nowej meta-analizie, zespół naukowców uwzględnił dane z najnowszych badań, w których porównywano farmakoterapię z wszczepieniem stentów (są tą wykonane z metalowej siateczki rurki, które udrażniają tętnicę i zapobiegają jej ponownemu zamknięciu).

– Pytanie brzmiało, czy u takich chorych wszczepienie stentów w ramach terapii początkowej przynosi większe korzyści w porównaniu ze stosowaniem optymalnej farmakoterapii i kierowaniem ich na zabieg wszczepienia stentów dopiero wtedy, gdy okaże się to konieczne – wyjaśnił dr Brown w rozmowie telefonicznej.

W analizie uwzględniono wyniki dla 7200 pacjentów uczestniczących w ośmiu różnych badaniach w latach 1997-2005, w których porównywano zabieg wszczepienia stentów z leczeniem farmakologicznym u chorych ze zwężonymi odcinkami tętnic wieńcowych.

– Wyniki analizy wyraźnie pokazały, że wszczepianie stentów nie przynosi żadnych korzyści pod względem zmniejszenia śmiertelności, ryzyka zawału serca, konieczności powtarzania zabiegów, a nawet ustąpienia objawów dławicowych (bólu w klatce piersiowej) – oświadczył dr Brown.

Dodał także, że w swojej analizie jako pierwszy uwzględnił wyłącznie badania dotyczące stentów, a jej wyniki stanowią najlepsze jak dotąd porównanie korzyści płynących z zabiegu wszczepienia stentów ze skutecznością nowoczesnej farmakoterapii, która obejmuje aspirynę, różne leki na nadciśnienie (beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny lub leki blokujące receptory angiotensyny) oraz statyny obniżające poziom cholesterolu.

„ANALIZA POMIJA ISTOTNY ASPEKT”

Jednak niektórych lekarzy to nie przekonuje.

– Opublikowana w czasopiśmie Archives of Internal Medicine meta-analiza jest oparta na starych danych pochodzących z lat 1995-2005, które nie wnoszą wiele nowego – lub wręcz nie wnoszą nic – do praktyki klinicznej – oświadczył dr Theodore Bass, wiceprezes Towarzystwa Angiografii i Zabiegów Naczyniowosercowych (organizacji kardiologów, którzy specjalizują się w zabiegach wszczepiania stentów).

Dr Bass stwierdził w mailu, że badanie „pomija istotny aspekt” związany z jakością życia chorych, gdyż u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową wszczepienie stentów sprzyja ustąpieniu bólu w klatce piersiowej.

Dr William Boden z Centrum Medycznego im. Samuela S. Strattona w Albany, w stanie Nowy Jork, autor zamieszczonego w czasopiśmie komentarza, stwierdził, że dolegliwości dławicowe to „ostatnia święta krowa” dla lekarzy, którzy uważają, że stenty są skuteczniejsze od leków.

Dr Boden kierował dużym badaniem o nazwie COURAGE, którego wyniki opublikowano w 2007 roku w czasopiśmie New England Journal of Medicine. Było to jedno z pierwszych badań, które podważało tezę, że stenty i angioplastyka są skuteczniejsze od farmakoterapii.

W badaniu, chorzy, którym wszczepiono stenty, odczuwali nieznacznie większą poprawę pod względem bólu w klatce piersiowej, ale była to poprawa krótkotrwała, utrzymująca się jedynie przez okres od roku do trzech lat. – Te efekty nie są trwałe – wyjaśnił dr Boden.

Jego zdaniem, w nowszych badaniach nie udało się dowieść, że stenty mają wyższą skuteczność przeciwdławicową od leków.

Dr Boden i dr Brown uważają, że zmiana wynika z postępu w farmacji. Dodatkowo zachęcenie większej liczby lekarzy do rozpoczynania leczenia od farmakoterapii przyniosłoby olbrzymie oszczędności w zakresie kosztów opieki medycznej.

„W sytuacji, gdy w Stanach Zjednoczonych staramy się ograniczać rosnące koszty ochrony zdrowia, wyniki tego badania dowodzą, że w przypadku stosowania optymalnej farmakoterapii u 76% chorych ze stabilną chorobą wieńcową można by całkowicie uniknąć przezskórnej angioplastyki wieńcowej (do której zalicza się wszczepienie stentów),” stwierdzili dr Brown i dr Stergiopoulous w swoim artykule.

Jednak, jak napisała w komentarzu redakcyjnym dr Rita Redberg z redakcji Archives of Internal Medicine, „zaledwie połowa amerykańskich pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, którym wszczepiono stenty, była wcześniej poddana farmakoterapii.”

Jej zdaniem, co roku w ramach leczenia choroby wieńcowej wszczepia się chorym ponad milion stentów w przeświadczeniu, że będą skuteczniejsze od leków – pomimo, że istnieją liczne dowody, iż tak nie jest.

Dr Brown stwierdził, że jedną z przyczyn ignorowania wyników badań są istotne czynniki ekonomiczne, które skłaniają lekarzy do wybierania stentów zamiast leków.

– Jeżeli wszczepię pacjentowi stent, wystawiam rachunek za moją pracę, który opiewa na jakieś 1-2 tys. dolarów. Jednocześnie szpital wystawia rachunek za korzystanie z powierzchni szpitalnej, koszt samego stentu, korzystanie ze sprzętu medycznego oraz opiekę pielęgniarską. Łącznie, cały zabieg kosztuje około 20-30 tys. dolarów.

Z tego względu, naukowiec nie spodziewa się, żeby wyniki badania miały masowo wpłynąć na lekarzy. Jednak ma nadzieję, że zainteresują się nimi firmy ubezpieczeniowe.

– Paru lekarzy być może zmieni zdanie, ale przede wszystkim wpłynie to na nastawienie płatników, którzy mogą na początek wprowadzić ostrzejsze kryteria refundowania takich zabiegów – stwierdził dr Brown.