Wytyczne leczenia majaczenia pooperacyjnego 2015 - Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne
Autor: Andrzej Kordas
Data: 05.05.2015
Źródło: American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015 Jan;63(1):142-50.
Działy:
Doniesienia naukowe
Aktualności
Ankieta przeprowadzona wśród specjalistów przez Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne (AGS, American Geriatric Society) wykazała, że majaczenie jest głównym problemem w leczeniu osób starszych, w odniesieniu do którego pozostaje największa niepewność w doborze właściwego postępowania.
Majaczenie stanowi najczęstsze powikłanie pooperacyjne u osób starszych, przy czym w 40% przypadków jego wystąpieniu można zapobiec. Istotne jest rozróżnienie pomiędzy majaczeniem z hiperaktywnością i z hipoaktywnością, co pomaga właściwie rozpoznawać przypadki majaczenia właśnie hipoaktywnego, którego objawy mogą być omyłkowo przypisane otępieniu.
- Szpitale powinny dbać o kształcenie pracowników w zakresie kluczowych aspektów związanych z majaczeniem u ludzi starszych. Stwierdzono skuteczność nawet pojedynczej, trwającej jedną godzinę prezentacji edukacyjnej dla personelu w zmniejszaniu częstości występowania majaczenia pooperacyjnego.
- Należy wdrożyć programy zapobiegania majaczeniu pooperacyjnemu oparte na niefarmakologicznych działaniach ze strony różnych członków zespołu sprawującego opiekę nad pacjentem. Takie podejście powinno obejmować m.in.: poprawę higieny snu, nawodnienia, żywienia, ćwiczeń funkcji poznawczych, korekcji okularowej i niedoborów słuchu, leczenia bólu, zaparcia, a także wczesne uruchamianie po zabiegu.
- Powyższe niefarmakologiczne środki terapeutyczne powinny być również wykorzystywane w leczeniu majaczenia pooperacyjnego. Stosowanie takich interwencji było związane ze skróceniem długości pobytu szpitalnego i zmniejszeniem jego kosztów.
- Lekarz prowadzący powinien dokonać ponownej oceny stosowanych farmakoterapii i wykonać odpowiednie badania dodatkowe i poprosić o właściwe konsultacje by zidentyfikować organiczne przyczyny majaczenia.
- Nie zaleca się tworzenia specjalnych pododdziałów szpitalnych dla celów leczenia majaczenia pooperacyjnego.
- Istnieją wyniki badań wskazujące, że lekarze anestezjolodzy mogą wykorzystywać monitorowanie elektroencefalograficzne by tak sterować głębokością znieczulenia, aby zmniejszyć ryzyko majaczenia.
- Stosowanie znieczuleń miejscowych może zmniejszać ryzyko majaczenia, np. w ortopedii.
- Należy dążyć do możliwie najlepszej pooperacyjnej kontroli bólu, o ile to możliwe z wykorzystaniem środków nieopioidowych.
- W farmakoterapii pooperacyjnej zaleca się unikanie leków mogących być przyczyną majaczenia, takich jak benzodiazepiny, petydyna, leki antycholinergiczne (np. prometazyna, trójcykliczne antydepresanty, paroksetyna, prochlorperazyna), hydroksyzyna, difenhydramina, antagoniści receptorów H2 (np. ranitydyna), leki o działaniu sedatywnym.
- Brakuje dowodów na to, że leki przeciwpsychotyczne zmniejszają ryzyko wystąpienia majaczenia pooperacyjnego. Leki przeciwpsychotyczne (np. haloperidol) można wykorzystać przez możliwie krótki czas i w możliwie małej dawce w leczeniu pobudzenia towarzyszącego majaczeniu, gdy środki niefarmakologiczne nie były skuteczne. W takim przypadku należy codziennie kontrolować zasadność kontynuowania danej farmakoterapii.
- Nie należy wykorzystywać benzodiazepin w leczeniu pierwszej linii pacjenta pobudzonego wskutek majaczenia, grożącego wyrządzeniem krzywdy sobie lub otoczeniu. Wyjątek stanowią wyraźne wskazania dla podania benzodiazepin, np. leczenie zespołu odstawienia benzodiazepin. W randomizowanym badaniu klinicznym grupa stosująca lorazepam została wyłączona z badania przed jego zakończeniem ze względu na działania niepożądane (w przeciwieństwie do np. haloperidolu).
- Nie należy przepisywać leków przeciwpsychotycznych ani benzodiazepin pacjentom z majaczeniem ze zmniejszeniem aktywności. Podstawą dla takiego zalecenia są znane działania niepożądane i niejednoznaczne wyniki badań dotyczących skuteczności w tym zastosowaniu.
- Włączanie inhibitorów cholinesterazy prawdopodobnie nie ma przydatności w zapobieganiu majaczeniu pooperacyjnemu ani jego leczeniu.
- Szpitale powinny dbać o kształcenie pracowników w zakresie kluczowych aspektów związanych z majaczeniem u ludzi starszych. Stwierdzono skuteczność nawet pojedynczej, trwającej jedną godzinę prezentacji edukacyjnej dla personelu w zmniejszaniu częstości występowania majaczenia pooperacyjnego.
- Należy wdrożyć programy zapobiegania majaczeniu pooperacyjnemu oparte na niefarmakologicznych działaniach ze strony różnych członków zespołu sprawującego opiekę nad pacjentem. Takie podejście powinno obejmować m.in.: poprawę higieny snu, nawodnienia, żywienia, ćwiczeń funkcji poznawczych, korekcji okularowej i niedoborów słuchu, leczenia bólu, zaparcia, a także wczesne uruchamianie po zabiegu.
- Powyższe niefarmakologiczne środki terapeutyczne powinny być również wykorzystywane w leczeniu majaczenia pooperacyjnego. Stosowanie takich interwencji było związane ze skróceniem długości pobytu szpitalnego i zmniejszeniem jego kosztów.
- Lekarz prowadzący powinien dokonać ponownej oceny stosowanych farmakoterapii i wykonać odpowiednie badania dodatkowe i poprosić o właściwe konsultacje by zidentyfikować organiczne przyczyny majaczenia.
- Nie zaleca się tworzenia specjalnych pododdziałów szpitalnych dla celów leczenia majaczenia pooperacyjnego.
- Istnieją wyniki badań wskazujące, że lekarze anestezjolodzy mogą wykorzystywać monitorowanie elektroencefalograficzne by tak sterować głębokością znieczulenia, aby zmniejszyć ryzyko majaczenia.
- Stosowanie znieczuleń miejscowych może zmniejszać ryzyko majaczenia, np. w ortopedii.
- Należy dążyć do możliwie najlepszej pooperacyjnej kontroli bólu, o ile to możliwe z wykorzystaniem środków nieopioidowych.
- W farmakoterapii pooperacyjnej zaleca się unikanie leków mogących być przyczyną majaczenia, takich jak benzodiazepiny, petydyna, leki antycholinergiczne (np. prometazyna, trójcykliczne antydepresanty, paroksetyna, prochlorperazyna), hydroksyzyna, difenhydramina, antagoniści receptorów H2 (np. ranitydyna), leki o działaniu sedatywnym.
- Brakuje dowodów na to, że leki przeciwpsychotyczne zmniejszają ryzyko wystąpienia majaczenia pooperacyjnego. Leki przeciwpsychotyczne (np. haloperidol) można wykorzystać przez możliwie krótki czas i w możliwie małej dawce w leczeniu pobudzenia towarzyszącego majaczeniu, gdy środki niefarmakologiczne nie były skuteczne. W takim przypadku należy codziennie kontrolować zasadność kontynuowania danej farmakoterapii.
- Nie należy wykorzystywać benzodiazepin w leczeniu pierwszej linii pacjenta pobudzonego wskutek majaczenia, grożącego wyrządzeniem krzywdy sobie lub otoczeniu. Wyjątek stanowią wyraźne wskazania dla podania benzodiazepin, np. leczenie zespołu odstawienia benzodiazepin. W randomizowanym badaniu klinicznym grupa stosująca lorazepam została wyłączona z badania przed jego zakończeniem ze względu na działania niepożądane (w przeciwieństwie do np. haloperidolu).
- Nie należy przepisywać leków przeciwpsychotycznych ani benzodiazepin pacjentom z majaczeniem ze zmniejszeniem aktywności. Podstawą dla takiego zalecenia są znane działania niepożądane i niejednoznaczne wyniki badań dotyczących skuteczności w tym zastosowaniu.
- Włączanie inhibitorów cholinesterazy prawdopodobnie nie ma przydatności w zapobieganiu majaczeniu pooperacyjnemu ani jego leczeniu.
