iStock
A może rynkowy system ochrony zdrowia?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 19.11.2022
Źródło: Łukasz Jasiński
| Tagi: | Łukasz Jasiński, szpital, szpitale, publiczny system ochrony zdrowia, prywatny system ochrony zdrowia, system publiczny, system prywatny, sektor publiczny, sektor prywatny |
– Dyskutując o poprawie dostępności do leczenia, często mówi się o zwiększeniu finansowania i wprowadzaniu nowych regulacji. Te dotyczą zwykle systemu publicznego, tak jakby rynkowa alternatywa w ogóle nie miała racji bytu. Tymczasem rozwiązania rynkowe mogą stanowić nie tylko „uzupełnienie” dla systemu publicznego, lecz także mają potencjał, aby całkowicie go zastąpić – pisze w „Menedżerze Zdrowia” dr Łukasz Jasiński.
Artykuł dr. Łukasza Jasińskiego, asystenta na Wydziale Ekonomicznym Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie oraz współpracownika Fundacji Instytut Edukacji Ekonomicznej im. Ludwiga von Misesa:
Aby rozwiązania rynkowe mogły całkowicie zastąpić systemy publiczne, w pierwszej kolejności należy rozstrzygnąć kilka kwestii spornych czy mylnych wyobrażeń na temat tych dwóch systemów, które ograniczają dyskusję na temat możliwych zmian oraz ich skutków.
Publiczny system jest „darmowy”, co czyni go lepszym rozwiązaniem
Urok „darmowości”, na pierwszy rzut oka, jest bardzo nęcący. Istotne dla zdrowia pacjenta świadczenia medyczne pokrywane są przez rządowe ubezpieczenie. W istocie tak jednak nie jest. Głównym powodem jest fakt, że nawet za rządowe ubezpieczenie trzeba zapłacić. Ową „zapłatą” jest przymusowa składka ubezpieczeniowa lub/i podatek. Zwolennikom systemów publicznych chodzi zapewne o to, że relatywnie niewielkim nakładem ubezpieczony otrzymuje dostęp do wielu świadczeń. Nie mogą oni jednak zaprzeczać temu, że fundusze na te cele są przekazywane przez samych ubezpieczonych, podatników. W tym wypadku bardziej chodzi o odpłatność pośrednią – kierowaną do płatnika trzeciej strony – niż o całkowitą „darmowość”.
Inna kwestia to ważna obserwacja, że przymusowe przekazywanie części dochodu nie jest jedyną formą „zapłaty”. Można do niej także zaliczyć kolejki – czas oczekiwania – do świadczeń, ich reglamentację czy spadającą jakość usług. Wszystkie te czynniki są efektem nierynkowego pobudzania popytu przy jednoczesnym ograniczaniu podaży. W sprawach wielkości oraz przydziału funduszy na konkretne cele nie decydują pacjenci, lecz politycy. Co ciekawe, wiele krajów wprowadza różne formy dodatkowej odpłatności jak udział własny, współpłacenie i współubezpieczenie. Takie modyfikacje mają na celu ograniczanie popytu na świadczenia medyczne. Z ust politycznych decydentów można usłyszeć, że są to działania polegające na „racjonalizacji” czy „optymalizacji” systemów publicznych, ale w istocie są one niejawnym przyznaniem się do wyższości rozwiązań rynkowych – cen.
Dodatkowo, należy wspomnieć, że samo wyrażenie „darmowy”, mimo swojej popularności, jest dosyć niefortunne i może wprowadzać błędne wyobrażenie odnośnie do obfitości świadczeń medycznych. Lepiej zastąpić je bardziej ekonomicznym zwrotem „nieodpłatny”. Taki semantyczny zabieg pozwoliłby na zwrócenie większej uwagi na powszechnie występującą rzadkość zdecydowanej większości dóbr oraz usług.
Zdrowie prawem, nie towarem
Ten popularny zwrot, często wykorzystywany w kampaniach przeciw rozwiązaniom rynkowym, w pewnym sensie jest pochodną poprzedniego punktu — niechęć do płacenia za świadczenia medyczne staje się tzw. prawem do opieki zdrowotnej. W rzeczywistości jest to problem postawiony na głowie, sprowadzający się do zmuszania dostawców oraz inne podmioty do dostarczania danych dóbr i usług wybranej grupie beneficjentów.
Tymczasem rynkowy system ochrony zdrowia ze swoją zmienną strukturą finansowania dostępu do świadczeń medycznych jest racjonalną odpowiedzią na znalezienie odpowiedniego balansu pomiędzy niepewnością a ryzykiem. Nie wszystkie zdarzenia są bowiem ubezpieczalne i ubezpieczane. Stąd prywatni dostawcy, oprócz ubezpieczeń zdrowotnych, oferują między innymi abonamenty medyczne czy płatności bezpośrednie. Zaś nieskrępowana konkurencja utrzymuje ceny na coraz bardziej przystępnych poziomach i zapobiega powstawianiu monopoli.
Najciekawsze jest jednak to, że rozwiązania rynkowe osiągają to, co nie udaje się systemom publicznym, czyli wspomnianą wcześniej „darmowość”. Dzieje się tak dzięki rozpowszechnionej i zdecentralizowanej sieci instytucji charytatywnych, które nie podlegają odgórnym regulacjom. Dzięki temu mogą one szybko i skutecznie świadczyć pomoc dla najbardziej potrzebujących. W takim wypadku „wkład” tych ostatnich faktycznie wynosi zero. W istocie, jedynie rozwiązania rynkowe, oparte na współczuciu i dobrowolnych wymianach, zapewniają „darmowy” dostęp do opieki zdrowotnej. Do tego potrzeba jednak zdecydowanie mniej podatków i regulacji w całej gospodarce, a nie tylko w obszarze ochrony zdrowia.
Społeczeństwo się starzeje, ludzie żyją dłużej z chorobami przewlekłymi — dlatego potrzeba dalszego rozwijania systemów publicznych
To prawda, że zjawiska starzejącego się społeczeństwa nie można lekceważyć. Nie oznacza to wcale, że rynek nie może mieć większego udziału w dostarczaniu rozwiązań także w tym zakresie. W rzeczywistości ludzie będą potrzebowali coraz lepszego dostępu do lekarzy, usług medycznych, leków itp. Dla przedsiębiorców jest to więc wyraźny sygnał do zwiększania swojego zaangażowania w opiekę zdrowotną. Gdyby zniesiono ograniczenia instytucjonalne, to możliwa byłaby odpowiednia alokacja kapitału. Umożliwienie poszukiwania zysków w tym obszarze pozwoliłoby na utworzenie się odpowiedniej sieci dostawców, którzy systematycznie zastępowaliby podmioty publiczne.
Systemy ochrony zdrowia nie są tutaj żadnym wyjątkiem. W przyszłości ludzie będą nabywać na przykład coraz więcej usług streamingowych, ale nikt nie podnosi kwestii dostarczania ich przez instytucje publiczne. Rynek – w miarę swoich ograniczonych możliwości – efektywnie dostarcza także usługi medyczne, kiedy rządowe programy zawodzą. Tak jest na przykład ze świadczeniami stomatologicznymi w Polsce.
Ponadto kwestia negatywnych trendów demograficznych jest podnoszona głównie z powodu coraz większych problemów systemów publicznych. Często w tym kontekście mówi się o nowych „wyzwaniach”, przed którymi one stoją. Jednak jest to tylko naiwna i złudna semantyka. W rynkowym systemie ochrony zdrowia demografia nie ma znaczenia. Osoba mająca dostęp do wielu świadczeń oferowanych przez podmioty prywatne, własne oszczędności itp. nie polega na strukturze demograficznej, lecz na własnej zaradności czy pomocy pozostałej części społeczeństwa. Dzięki temu, za pomocą swoich oszczędności, dostarcza ona przedsiębiorcom kapitał, co skutkuje zwiększoną podażą dóbr i usług w przyszłości.
Inaczej jest w przypadku systemów publicznych. Więcej młodych i zdrowych uczestników takich programów dotuje wówczas mniejszą liczbę beneficjentów. Wydaje się wówczas, że taki system działa. Kiedy jednak różne uwarunkowania – gospodarcze, społeczne i kulturowe – prowadzą między innymi do danych zmian demograficznych, to liczba osób w wieku produkcyjnym przypadająca na jednego beneficjenta maleje, co prowadzi do presji na reglamentację czy wzrost nakładów publicznych. Zachodzi więc coraz większa redystrybucja środków przeznaczonych do konsumpcji. Odbywa się to kosztem prywatnych wydatków oraz oszczędności prowadzących do akumulacji kapitału. Społeczeństwo, a przynajmniej jego część, jest wówczas mniej świadome swojej własnej zaradności oraz zapobiegliwości1.
W istocie, starzejące się społeczeństwo w warunkach systemów publicznych prowadzi jedynie do wzrostu podatków, „składek”, ograniczania dostępu do świadczeń czy spadku ich jakości. Taki scenariusz powoduje zaś większe prawdopodobieństwo napięć społecznych.
Rozwój oraz implementacja nowych rozwiązań technologicznych pozwoli na poprawę funkcjonowania systemów publicznych
Nowe rozwiązania technologiczne niewątpliwie mają wpływ także na ochronę zdrowia. W tym wypadku należy jednak postawić pytanie: czy w przeszłości „technologia” nie była dostępna? Oczywiście tak nie było. Technologia, mimo wielu korzyści z jej wykorzystania w opiece zdrowotnej, nie zmieni nierynkowej, to jest nieefektywnej natury systemów publicznych.
Bez wątpienia, systemy te znacząco marginalizują lub całkowicie wypierają udział płatności bezpośrednich. Opieka zdrowotna ma być bowiem „darmowa”. Dominująca rola płatnika trzeciej strony powoduje, że ubezpieczony pokrywa jedynie znikomą część wydatków. Nie może on zatem dostatecznie dobrze oszacować prawdziwych kosztów świadczeń medycznych (i często tak właśnie jest). Może mu się wydawać, że dane usługi są tanie i dostępne. W takich uwarunkowaniach naturalnie zwiększa się popyt na świadczenia medyczne, zwłaszcza na te, które są najbardziej zaawansowane technologicznie. Prowadzi to do ich większych zakupów przez rządowe instytucje, co powoduje wzrost ich cen (alternatywą jest reglamentacja takich usług). Taki scenariusz można łatwo przełożyć na bardziej „standardowe” usługi jak kolacja w restauracji. Co by się stało, gdyby kelner przekazał klientowi informację, że restauracja albo ktoś inny pokryje 95 proc. jego wydatków? A gdyby o takiej możliwości zostali poinformowali wszyscy goście? Czy podaż dań w menu by się zwiększyła?
Inna kwestia to nakładanie przez rządowe agendy różnych ograniczeń czy standardów jakości. Aby dana technologia została dopuszczona do powszechnego użytku, w pierwszej kolejności musi przejść przez wiele etapów, co zwiększa koszty jej produkcji. Producenci mogą także oczekiwać wyższych cen z uwagi na to, że pacjent nie płaci bezpośrednio z własnej kieszeni.
Nie zaprzeczam, że technologia, ogólnie rzecz ujmując, ma pozytywny wpływ na nasze życie. Twierdzę jedynie, że jej pozytywne efekty są ograniczane w ramach systemów publicznych.
Czy gdzieś istnieje w ogóle system całkowicie rynkowy/prywatny?
Współcześnie nie ma krajów, w których państwo nie angażowałoby się w opiekę zdrowotną. Jednak przed nastaniem pierwszych systemów publicznych, na przełomie XIX i XX w., zauważalny był znaczący rozwój oddolnych, zdecentralizowanych instytucji jak stowarzyszenia braterskie, ubezpieczenia, prywatne uczelnie medyczne itp. O przyznaniu uprawnień do wykonywania zawodu lekarza nie decydowały posiadające monopol państwowe komisje lekarskie, które licencjonowały uczelnie.
Co ciekawe, instytucje – jak stowarzyszenia braterskie – zrzeszały bardzo wielu członków wśród robotników, a wynagrodzenie za kilkudniową pracę wystarczyło do zapewnienia opieki zdrowotnej dla całej rodziny. Lekarze konkurujący pomiędzy sobą o takie kontrakty oferowali niskie ceny swoich usług. Członkowie tych programów pilnowali zaś, aby nie dochodziło wśród nich do pokusy nadużycia, co mogło prowadzić do wzrostów opłat. Był to więc pewien rodzaj przedpłaconej opieki zdrowotnej, ale w wydaniu rynkowym.
Na tej podstawie można także stwierdzić, że takie nieskrępowane procesy rynkowe w obszarze ochrony zdrowia od samego początku swojego rozwoju dążyły do ograniczania płatności bezpośrednich przy jednoczesnym ich zachowaniu. Nikt nie narzucał biednym pacjentom wysokich cen za leczenie. Ingerencja państwa w ten obszar spowodowała, że została utracona możliwość powstania – i dalszej ewolucji – spontanicznej i zdywersyfikowanej struktury finansowania dostępu do takich świadczeń.
Argument – pytanie – o braku istnieniu systemów całkowicie rynkowych w obecnych czasach nie mówi nic na temat ich efektywności. Nie świadczy także o ich zawodności. Historia pokazuje zaś, że w przeszłości takie rozwiązania sprawnie funkcjonowały. Pytanie z punktu 6 można zresztą odwrócić i zadać je zwolennikom rozwiązań państwowych u progu ich narzucania w XX w. Wówczas funkcjonowały jedynie rozwiązania rynkowe. Bez znaczenia jest też fakt, jaka nazwa zostałaby użyta do ich określenia. Może to być rynkowy system ochrony zdrowia, system stowarzyszeń braterskich itp. Politykom dążącym do ustanowienia rządowych ubezpieczeń zdrowotnych także można było wówczas zadać pytanie: po co to robić, skoro prywatne oddolne inicjatywy dobrze sobie radzą. Czy gdzieś na świecie funkcjonuje system publiczny?
Potrzebujemy systemów publicznych – państwowych – z uwagi na dużą asymetrię informacji
Rozwój medycyny daje coraz większe możliwości skutecznego leczenia wielu schorzeń. Jego następstwem jest postępująca specjalizacja oraz podział pracy. W tym miejscu mogą pojawić się obawy o powstanie przewagi informacji i wiedzy, którą medyk może wykorzystać w stosunku do nieświadomego pacjenta. Dlatego upaństwowienie opieki zdrowotnej ma być skutecznym środkiem zaradczym.
Pomijając naturalnie powstające różnice w umiejętnościach oraz wiedzy wynikających z podziału pracy i procesów konkurencji, należy zwrócić uwagę, że rzekoma troska o dobro pacjentów tak naprawdę służy do ustanowienia nad nimi monopolu. Licencjonowanie zawodu lekarza przez państwo nie sprawia przecież, że pacjenci nagle zyskują odpowiednią wiedzę medyczną. Nie stają się oni mądrzejsi lub czujniejsi. Luka informacyjna nie zostaje zasypana. Powstaje zaś coś zupełnie innego w postaci pokusy nadużycia. Skoro bowiem lekarz ma państwową licencję, to należy mu ufać. Innym negatywnym skutkiem ubocznym takich działań jest ograniczenie procesu powstawania rynkowych instytucji certyfikujących oraz oceniających poszczególne podmioty medyczne. Asymetria informacji to nie problem, lecz „straszak” mający za zadanie ograniczyć konkurencję2.
Podsumowanie
Wprowadzenie rozwiązań rynkowych na szerszą skalę w systemie ochrony zdrowia wymaga zmiany postrzegania nieskrępowanego rynku nie tylko jako swego rodzaju „dodatku” do systemu publicznego, ale także jako realnej alternatywy mogącej go całkowicie zastąpić lub zmarginalizować. Aby odwrócić te proporcje, należy systematycznie promować zalety takiego systemu przy jednoczesnym wyjaśnianiu różnych nieporozumień czy mylnych wyobrażeń na jego temat, które od dawna zakorzeniły się w społecznej świadomości.
Piśmiennictwo:
1. D. McGuff, R. P. Murphy, 2015, The Primal Prescription: Surviving The „Sick Care” Sinkhole. Primal Blueprint Publishing, USA, s. 54-57.
2. Ł. Jasiński, 2022, Markets vs Public Health Systems: Perspectives from the Austrian School of Economics, Routledge, Londyn/ Nowy Jork, s. 51-55.
Przeczytaj także: „Centralny planista nie potrafi kalkulować”, „Dlaczego nie warto rezygnować z publicznego systemu ochrony zdrowia” i „Dlaczego warto zrezygnować z publicznego systemu ochrony zdrowia”.
Aby rozwiązania rynkowe mogły całkowicie zastąpić systemy publiczne, w pierwszej kolejności należy rozstrzygnąć kilka kwestii spornych czy mylnych wyobrażeń na temat tych dwóch systemów, które ograniczają dyskusję na temat możliwych zmian oraz ich skutków.
Publiczny system jest „darmowy”, co czyni go lepszym rozwiązaniem
Urok „darmowości”, na pierwszy rzut oka, jest bardzo nęcący. Istotne dla zdrowia pacjenta świadczenia medyczne pokrywane są przez rządowe ubezpieczenie. W istocie tak jednak nie jest. Głównym powodem jest fakt, że nawet za rządowe ubezpieczenie trzeba zapłacić. Ową „zapłatą” jest przymusowa składka ubezpieczeniowa lub/i podatek. Zwolennikom systemów publicznych chodzi zapewne o to, że relatywnie niewielkim nakładem ubezpieczony otrzymuje dostęp do wielu świadczeń. Nie mogą oni jednak zaprzeczać temu, że fundusze na te cele są przekazywane przez samych ubezpieczonych, podatników. W tym wypadku bardziej chodzi o odpłatność pośrednią – kierowaną do płatnika trzeciej strony – niż o całkowitą „darmowość”.
Inna kwestia to ważna obserwacja, że przymusowe przekazywanie części dochodu nie jest jedyną formą „zapłaty”. Można do niej także zaliczyć kolejki – czas oczekiwania – do świadczeń, ich reglamentację czy spadającą jakość usług. Wszystkie te czynniki są efektem nierynkowego pobudzania popytu przy jednoczesnym ograniczaniu podaży. W sprawach wielkości oraz przydziału funduszy na konkretne cele nie decydują pacjenci, lecz politycy. Co ciekawe, wiele krajów wprowadza różne formy dodatkowej odpłatności jak udział własny, współpłacenie i współubezpieczenie. Takie modyfikacje mają na celu ograniczanie popytu na świadczenia medyczne. Z ust politycznych decydentów można usłyszeć, że są to działania polegające na „racjonalizacji” czy „optymalizacji” systemów publicznych, ale w istocie są one niejawnym przyznaniem się do wyższości rozwiązań rynkowych – cen.
Dodatkowo, należy wspomnieć, że samo wyrażenie „darmowy”, mimo swojej popularności, jest dosyć niefortunne i może wprowadzać błędne wyobrażenie odnośnie do obfitości świadczeń medycznych. Lepiej zastąpić je bardziej ekonomicznym zwrotem „nieodpłatny”. Taki semantyczny zabieg pozwoliłby na zwrócenie większej uwagi na powszechnie występującą rzadkość zdecydowanej większości dóbr oraz usług.
Zdrowie prawem, nie towarem
Ten popularny zwrot, często wykorzystywany w kampaniach przeciw rozwiązaniom rynkowym, w pewnym sensie jest pochodną poprzedniego punktu — niechęć do płacenia za świadczenia medyczne staje się tzw. prawem do opieki zdrowotnej. W rzeczywistości jest to problem postawiony na głowie, sprowadzający się do zmuszania dostawców oraz inne podmioty do dostarczania danych dóbr i usług wybranej grupie beneficjentów.
Tymczasem rynkowy system ochrony zdrowia ze swoją zmienną strukturą finansowania dostępu do świadczeń medycznych jest racjonalną odpowiedzią na znalezienie odpowiedniego balansu pomiędzy niepewnością a ryzykiem. Nie wszystkie zdarzenia są bowiem ubezpieczalne i ubezpieczane. Stąd prywatni dostawcy, oprócz ubezpieczeń zdrowotnych, oferują między innymi abonamenty medyczne czy płatności bezpośrednie. Zaś nieskrępowana konkurencja utrzymuje ceny na coraz bardziej przystępnych poziomach i zapobiega powstawianiu monopoli.
Najciekawsze jest jednak to, że rozwiązania rynkowe osiągają to, co nie udaje się systemom publicznym, czyli wspomnianą wcześniej „darmowość”. Dzieje się tak dzięki rozpowszechnionej i zdecentralizowanej sieci instytucji charytatywnych, które nie podlegają odgórnym regulacjom. Dzięki temu mogą one szybko i skutecznie świadczyć pomoc dla najbardziej potrzebujących. W takim wypadku „wkład” tych ostatnich faktycznie wynosi zero. W istocie, jedynie rozwiązania rynkowe, oparte na współczuciu i dobrowolnych wymianach, zapewniają „darmowy” dostęp do opieki zdrowotnej. Do tego potrzeba jednak zdecydowanie mniej podatków i regulacji w całej gospodarce, a nie tylko w obszarze ochrony zdrowia.
Społeczeństwo się starzeje, ludzie żyją dłużej z chorobami przewlekłymi — dlatego potrzeba dalszego rozwijania systemów publicznych
To prawda, że zjawiska starzejącego się społeczeństwa nie można lekceważyć. Nie oznacza to wcale, że rynek nie może mieć większego udziału w dostarczaniu rozwiązań także w tym zakresie. W rzeczywistości ludzie będą potrzebowali coraz lepszego dostępu do lekarzy, usług medycznych, leków itp. Dla przedsiębiorców jest to więc wyraźny sygnał do zwiększania swojego zaangażowania w opiekę zdrowotną. Gdyby zniesiono ograniczenia instytucjonalne, to możliwa byłaby odpowiednia alokacja kapitału. Umożliwienie poszukiwania zysków w tym obszarze pozwoliłoby na utworzenie się odpowiedniej sieci dostawców, którzy systematycznie zastępowaliby podmioty publiczne.
Systemy ochrony zdrowia nie są tutaj żadnym wyjątkiem. W przyszłości ludzie będą nabywać na przykład coraz więcej usług streamingowych, ale nikt nie podnosi kwestii dostarczania ich przez instytucje publiczne. Rynek – w miarę swoich ograniczonych możliwości – efektywnie dostarcza także usługi medyczne, kiedy rządowe programy zawodzą. Tak jest na przykład ze świadczeniami stomatologicznymi w Polsce.
Ponadto kwestia negatywnych trendów demograficznych jest podnoszona głównie z powodu coraz większych problemów systemów publicznych. Często w tym kontekście mówi się o nowych „wyzwaniach”, przed którymi one stoją. Jednak jest to tylko naiwna i złudna semantyka. W rynkowym systemie ochrony zdrowia demografia nie ma znaczenia. Osoba mająca dostęp do wielu świadczeń oferowanych przez podmioty prywatne, własne oszczędności itp. nie polega na strukturze demograficznej, lecz na własnej zaradności czy pomocy pozostałej części społeczeństwa. Dzięki temu, za pomocą swoich oszczędności, dostarcza ona przedsiębiorcom kapitał, co skutkuje zwiększoną podażą dóbr i usług w przyszłości.
Inaczej jest w przypadku systemów publicznych. Więcej młodych i zdrowych uczestników takich programów dotuje wówczas mniejszą liczbę beneficjentów. Wydaje się wówczas, że taki system działa. Kiedy jednak różne uwarunkowania – gospodarcze, społeczne i kulturowe – prowadzą między innymi do danych zmian demograficznych, to liczba osób w wieku produkcyjnym przypadająca na jednego beneficjenta maleje, co prowadzi do presji na reglamentację czy wzrost nakładów publicznych. Zachodzi więc coraz większa redystrybucja środków przeznaczonych do konsumpcji. Odbywa się to kosztem prywatnych wydatków oraz oszczędności prowadzących do akumulacji kapitału. Społeczeństwo, a przynajmniej jego część, jest wówczas mniej świadome swojej własnej zaradności oraz zapobiegliwości1.
W istocie, starzejące się społeczeństwo w warunkach systemów publicznych prowadzi jedynie do wzrostu podatków, „składek”, ograniczania dostępu do świadczeń czy spadku ich jakości. Taki scenariusz powoduje zaś większe prawdopodobieństwo napięć społecznych.
Rozwój oraz implementacja nowych rozwiązań technologicznych pozwoli na poprawę funkcjonowania systemów publicznych
Nowe rozwiązania technologiczne niewątpliwie mają wpływ także na ochronę zdrowia. W tym wypadku należy jednak postawić pytanie: czy w przeszłości „technologia” nie była dostępna? Oczywiście tak nie było. Technologia, mimo wielu korzyści z jej wykorzystania w opiece zdrowotnej, nie zmieni nierynkowej, to jest nieefektywnej natury systemów publicznych.
Bez wątpienia, systemy te znacząco marginalizują lub całkowicie wypierają udział płatności bezpośrednich. Opieka zdrowotna ma być bowiem „darmowa”. Dominująca rola płatnika trzeciej strony powoduje, że ubezpieczony pokrywa jedynie znikomą część wydatków. Nie może on zatem dostatecznie dobrze oszacować prawdziwych kosztów świadczeń medycznych (i często tak właśnie jest). Może mu się wydawać, że dane usługi są tanie i dostępne. W takich uwarunkowaniach naturalnie zwiększa się popyt na świadczenia medyczne, zwłaszcza na te, które są najbardziej zaawansowane technologicznie. Prowadzi to do ich większych zakupów przez rządowe instytucje, co powoduje wzrost ich cen (alternatywą jest reglamentacja takich usług). Taki scenariusz można łatwo przełożyć na bardziej „standardowe” usługi jak kolacja w restauracji. Co by się stało, gdyby kelner przekazał klientowi informację, że restauracja albo ktoś inny pokryje 95 proc. jego wydatków? A gdyby o takiej możliwości zostali poinformowali wszyscy goście? Czy podaż dań w menu by się zwiększyła?
Inna kwestia to nakładanie przez rządowe agendy różnych ograniczeń czy standardów jakości. Aby dana technologia została dopuszczona do powszechnego użytku, w pierwszej kolejności musi przejść przez wiele etapów, co zwiększa koszty jej produkcji. Producenci mogą także oczekiwać wyższych cen z uwagi na to, że pacjent nie płaci bezpośrednio z własnej kieszeni.
Nie zaprzeczam, że technologia, ogólnie rzecz ujmując, ma pozytywny wpływ na nasze życie. Twierdzę jedynie, że jej pozytywne efekty są ograniczane w ramach systemów publicznych.
Czy gdzieś istnieje w ogóle system całkowicie rynkowy/prywatny?
Współcześnie nie ma krajów, w których państwo nie angażowałoby się w opiekę zdrowotną. Jednak przed nastaniem pierwszych systemów publicznych, na przełomie XIX i XX w., zauważalny był znaczący rozwój oddolnych, zdecentralizowanych instytucji jak stowarzyszenia braterskie, ubezpieczenia, prywatne uczelnie medyczne itp. O przyznaniu uprawnień do wykonywania zawodu lekarza nie decydowały posiadające monopol państwowe komisje lekarskie, które licencjonowały uczelnie.
Co ciekawe, instytucje – jak stowarzyszenia braterskie – zrzeszały bardzo wielu członków wśród robotników, a wynagrodzenie za kilkudniową pracę wystarczyło do zapewnienia opieki zdrowotnej dla całej rodziny. Lekarze konkurujący pomiędzy sobą o takie kontrakty oferowali niskie ceny swoich usług. Członkowie tych programów pilnowali zaś, aby nie dochodziło wśród nich do pokusy nadużycia, co mogło prowadzić do wzrostów opłat. Był to więc pewien rodzaj przedpłaconej opieki zdrowotnej, ale w wydaniu rynkowym.
Na tej podstawie można także stwierdzić, że takie nieskrępowane procesy rynkowe w obszarze ochrony zdrowia od samego początku swojego rozwoju dążyły do ograniczania płatności bezpośrednich przy jednoczesnym ich zachowaniu. Nikt nie narzucał biednym pacjentom wysokich cen za leczenie. Ingerencja państwa w ten obszar spowodowała, że została utracona możliwość powstania – i dalszej ewolucji – spontanicznej i zdywersyfikowanej struktury finansowania dostępu do takich świadczeń.
Argument – pytanie – o braku istnieniu systemów całkowicie rynkowych w obecnych czasach nie mówi nic na temat ich efektywności. Nie świadczy także o ich zawodności. Historia pokazuje zaś, że w przeszłości takie rozwiązania sprawnie funkcjonowały. Pytanie z punktu 6 można zresztą odwrócić i zadać je zwolennikom rozwiązań państwowych u progu ich narzucania w XX w. Wówczas funkcjonowały jedynie rozwiązania rynkowe. Bez znaczenia jest też fakt, jaka nazwa zostałaby użyta do ich określenia. Może to być rynkowy system ochrony zdrowia, system stowarzyszeń braterskich itp. Politykom dążącym do ustanowienia rządowych ubezpieczeń zdrowotnych także można było wówczas zadać pytanie: po co to robić, skoro prywatne oddolne inicjatywy dobrze sobie radzą. Czy gdzieś na świecie funkcjonuje system publiczny?
Potrzebujemy systemów publicznych – państwowych – z uwagi na dużą asymetrię informacji
Rozwój medycyny daje coraz większe możliwości skutecznego leczenia wielu schorzeń. Jego następstwem jest postępująca specjalizacja oraz podział pracy. W tym miejscu mogą pojawić się obawy o powstanie przewagi informacji i wiedzy, którą medyk może wykorzystać w stosunku do nieświadomego pacjenta. Dlatego upaństwowienie opieki zdrowotnej ma być skutecznym środkiem zaradczym.
Pomijając naturalnie powstające różnice w umiejętnościach oraz wiedzy wynikających z podziału pracy i procesów konkurencji, należy zwrócić uwagę, że rzekoma troska o dobro pacjentów tak naprawdę służy do ustanowienia nad nimi monopolu. Licencjonowanie zawodu lekarza przez państwo nie sprawia przecież, że pacjenci nagle zyskują odpowiednią wiedzę medyczną. Nie stają się oni mądrzejsi lub czujniejsi. Luka informacyjna nie zostaje zasypana. Powstaje zaś coś zupełnie innego w postaci pokusy nadużycia. Skoro bowiem lekarz ma państwową licencję, to należy mu ufać. Innym negatywnym skutkiem ubocznym takich działań jest ograniczenie procesu powstawania rynkowych instytucji certyfikujących oraz oceniających poszczególne podmioty medyczne. Asymetria informacji to nie problem, lecz „straszak” mający za zadanie ograniczyć konkurencję2.
Podsumowanie
Wprowadzenie rozwiązań rynkowych na szerszą skalę w systemie ochrony zdrowia wymaga zmiany postrzegania nieskrępowanego rynku nie tylko jako swego rodzaju „dodatku” do systemu publicznego, ale także jako realnej alternatywy mogącej go całkowicie zastąpić lub zmarginalizować. Aby odwrócić te proporcje, należy systematycznie promować zalety takiego systemu przy jednoczesnym wyjaśnianiu różnych nieporozumień czy mylnych wyobrażeń na jego temat, które od dawna zakorzeniły się w społecznej świadomości.
Piśmiennictwo:
1. D. McGuff, R. P. Murphy, 2015, The Primal Prescription: Surviving The „Sick Care” Sinkhole. Primal Blueprint Publishing, USA, s. 54-57.
2. Ł. Jasiński, 2022, Markets vs Public Health Systems: Perspectives from the Austrian School of Economics, Routledge, Londyn/ Nowy Jork, s. 51-55.
Przeczytaj także: „Centralny planista nie potrafi kalkulować”, „Dlaczego nie warto rezygnować z publicznego systemu ochrony zdrowia” i „Dlaczego warto zrezygnować z publicznego systemu ochrony zdrowia”.
