Cesja kontraktów NFZ: co kraik, to obyczaik
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 14.02.2017
Źródło: BL, Mnenedżer Zdrowia, Katarzyna Fortak - Karasińska
Rzeczywistość pokazuje, że łatwiej jest przenieść prawa i obowiązki wynikające z umów na AOS, niż świadczeń POZ i związanych z nimi tzw. deklaracji wyboru. Dlaczego? Jak dokonać cesji? Prezentujemy analizę Katarzyny Fortak – Karasińskiej.
Zjawisko przeniesienia praw i obowiązków wynikających z umów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia (cesja) jest coraz bardziej powszechne. Podmioty lecznicze między sobą wyrażają wolę cesji praw i obowiązków wynikających z kontraktów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jak i specjalistyki (AOS). Cesja zależna jest jednak od zgody dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.
Rzeczywistość pokazuje, że łatwiej jest przenieść prawa i obowiązki wynikające z umów na AOS, niż świadczeń POZ i związanych z nimi tzw. deklaracji wyboru. Mając na uwadze stopień zapotrzebowania na świadczenia w rodzaju POZ zasadne jest bliższe przyjrzenie się problemowi cesji kontraktów NFZ w tym zakresie.
Podstawy do rozpoczęcia cesji
Rynek usług medycznych jest dynamiczny. Aktualnie w obrocie działa coraz więcej prywatnych podmiotów leczniczych funkcjonujących zarówno w formie indywidualnej działalności gospodarczej, jak i w formie spółek prawa handlowego. Prowadzenie działalności indywidualnej wiąże się jednak z różnymi zagrożeniami, np. nagła śmierć przedsiębiorcy, a w konsekwencji niespodziewane zakończenie ich działalności na rynku usług medycznych. Stąd, coraz więcej indywidualnych przedsiębiorców decyduje się na zmianę formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności na taką, która gwarantuje stabilność i ciągłość.
Przedsiębiorcy indywidualni zawiązują spółki prawa handlowego albo dokonują przekształceń działalności w trybie i na zasadach Kodeksu spółek handlowych (dalej k.s.h).
Ponadto, zdarzają się sytuacje, w których świadczeniodawcy decydują się na zbycie swojego przedsiębiorstwa na rzecz innego świadczeniodawcy. Prężny rozwój rynku usług medycznych zachęca bowiem większe podmioty do nabywania mniejszych jednostek celem poszerzenia zakresu usług uwzględnionych w swojej ofercie.
W każdej z powyższych sytuacji należy odpowiednio uregulować kwestię posiadanych stosunków z NFZ. O ile w przypadku przekształcenia w trybie k.s.h., „nowy” podmiot na zasadzie sukcesji generalnej przejmuje ex lege wszelkie prawa i obowiązki „starego” podmiotu, w tym wszelkie stosunki z NFZ, o tyle sytuacja komplikuje się w przypadku zmian formy organizacyjno-prawnej poza procedurami opisanymi w k.s.h. Właśnie w tego typu sytuacjach, w celu utrzymania stosunków z NFZ, należy wnioskować o przeniesienie praw i obowiązków wynikające z umów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Procedura cesji
W pierwszej kolejności, stosownie do § 34 ust. 1 ogólnych warunków umów stanowiących załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., na co najmniej 30 dni przed planowaną cesją Świadczeniodawca powinien zawiadomić właściwy oddział wojewódzki NFZ o zmianie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej.
Kolejno, na podstawie art. 155 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.o.z.), świadczeniodawcy zainteresowani odpowiednio przekazaniem i przejęciem wierzytelności składają wniosek o cesję umowy (POZ), załączając do niego szereg wymaganych dokumentów.
Co istotne, decyzja dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ w zakresie zgody na przeprowadzenie cesji, bądź braku takiej zgody, jest decyzją uznaniową. Tym samym, świadczeniodawcy pomimo spełnienia wszystkich warunków formalno-prawnych mogą otrzymać decyzję negatywną.
Natomiast, w przypadku decyzji pozytywnej, w zależności od oddziału wojewódzkiego NFZ, dyrektorzy finalizują procedurę poprzez podpisanie porozumienia trójstronnego lub aneksu do dotychczasowej umowy.
Cesja umowy, a deklaracje wyboru w POZ
Z umową na udzielanie świadczeń POZ związane są tzw. deklaracje wyboru. Stosownie bowiem do dyspozycji art 28 u.ś.o.z., pacjent ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spośród tych placówek, które zawarły umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Pacjent, dokonując wyboru Świadczeniodawcy, dokonuje jednocześnie wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ, lub położnej POZ.
Deklaracja wyboru jest zatem oświadczeniem woli pacjenta korzystania z opieki medycznej danego świadczeniodawcy.
Istotne jest to, że niezależnie od zmian formalno-prawnych podstawy działalności świadczeniodawcy, z punktu widzenia pacjenta – jego lekarz i świadczeniodawca się nie zmienił. Mówiąc wprost, dla pacjenta nie ma znaczenia w jakiej formie działa podmiot leczniczy. Pacjent dokonując wyboru świadczeniodawcy kieruje się innym kryteriami, tj. personel, sprzęt, jakość usług itd. Gdy ww. kryteria, w trakcie procedury cesji pozostają niezmienne, winno się przyjmować, że wola pacjenta co do wyboru danego świadczeniodawcy również nie ulega zmianie.
Postawa NFZ
Niemniej jednak, NFZ, bez uzasadnienia, steruje wolą pacjenta, narzucając różne scenariusze co do przejścia wraz z cesją umowy, związanych z nią deklaracji wyboru. W zależności bowiem od lokalizacji placówki regionalnej, oddziały NFZ wydają zróżnicowane decyzje co do przeniesienia praw i obowiązków świadczeniodawcy wynikających umów na POZ i co do zebranych przez świadczeniodawcę deklaracji wyboru.
W niektórych oddziałach wojewódzkich, NFZ nie godzi się na przejęcie deklaracji przez nowego świadczeniodawcę (nabywcę), podczas gdy w innych oddziałach Dyrektorzy zgadzają się na:
-bezwarunkowe przejście wszystkich zebranych przez zbywcę deklaracji albo
-tymczasowe przejście wszystkich deklaracji, dając nabywcy okres kilku miesięcy na ponowne zebranie deklaracji albo
-przejście jedynie deklaracji aktywnych, tj. deklaracji wyboru złożonych na personel, który aktualnie udziela świadczeń w podmiocie, który będzie brał udział w cesji jako nabywca praw, podczas gdy wszelkie deklaracje wyboru złożone na personel już nie działający w podmiocie (z różnych przyczyn np. długotrwały urlop zdrowotny, macierzyński albo rozwiązany stosunek pracy) tracą moc.
Jedno prawo. To skąd różnice?
Skąd te rozbieżności, skoro mamy do czynienia z jedną i tą samą procedurą? Oddziały Wojewódzkie NFZ jako jednostki podległe centrali NFZ w Warszawie powinny działać jednolicie. Nawet w sytuacji, gdy zgoda dyrektora oddziału wojewódzkiego na przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy o udzielanie świadczeń jest decyzją uznaniową, nie powinno być tak, że ten sam Świadczeniodawca, działający w różnych regionach Polski, przy tym samym schemacie działania i tożsamych uwarunkowaniach sytuacyjnych oraz formalno-prawnych, uzyska w zakresie cesji umowy poz i przejścia deklaracji wyboru różne decyzje dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.
Skoro zatem deklaracje wyboru z prawnego punktu widzenia są oświadczeniem woli pacjenta, mocą którego nabywa on określone uprawnienia, to w świetle art. 60 i następnych Kodeksu cywilnego deklaracje mogłaby stracić moc u danego świadczeniodawcy jedynie w sytuacji, gdy sam pacjent:
• cofnie to konkretne oświadczenie,
• zmieni je np. poprzez złożenie nowej deklaracji u innego pacjenta,
• umrze albo
• po prostu gdy utraci status osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.
Dyrektorzy właściwych oddziałów wojewódzkich NFZ, w świetle prawa, nie mają kompetencji do ingerowania w wolę pacjenta, tj. w złożoną przez niego deklarację wyboru. Na potwierdzenie ww. tezy można również przywołać przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, mianowicie art. 56 ust. 6 u.o.ś.z. oraz Zarządzenia Nr 50/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (§ 10 ust. 2 w zw. z ust. 1 pkt 1), zgodnie z którymi w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza POZ u wybranego świadczeniodawcy deklaracje wyboru zachowują ważność (!) w zakresie wyboru świadczeniodawcy do czasu wyboru innego lekarza lub wyboru nowego świadczeniodawcy.
Wszelkie decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ, które odmawiają przejścia deklaracji wyboru albo narzucają tymczasowy okres ważności danych deklaracji itp. w konsekwencji ingerują w prawa pacjenta, pozbawiając go Świadczeniodawcy, tj. opiekuna gwarantującego mu podstawową opiekę zdrowotną w sposób ciągły.
Mając na uwadze, iż głównym celem przeprowadzenia cesji umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu POZ jest zapewnienie Pacjentom ciągłości i pewności tychże świadczeń, a z drugiej strony licząc się z odmiennym i często niezrozumiałym postępowaniem poszczególnych oddziałów NFZ, konieczne jest poświęcenie omawianemu problemowi szczególnej uwagi, nierzadko wychodzącej poza zakres pojęcia „zarządzania” placówką medyczną.
Katarzyna Fortak-Karasińska
Autorka jest partnerką w Kancelarii "Fortak & Karasiński". Pełny tekst ukaże się w najnowszym numerze „Menedżera Zdrowia”.
Rzeczywistość pokazuje, że łatwiej jest przenieść prawa i obowiązki wynikające z umów na AOS, niż świadczeń POZ i związanych z nimi tzw. deklaracji wyboru. Mając na uwadze stopień zapotrzebowania na świadczenia w rodzaju POZ zasadne jest bliższe przyjrzenie się problemowi cesji kontraktów NFZ w tym zakresie.
Podstawy do rozpoczęcia cesji
Rynek usług medycznych jest dynamiczny. Aktualnie w obrocie działa coraz więcej prywatnych podmiotów leczniczych funkcjonujących zarówno w formie indywidualnej działalności gospodarczej, jak i w formie spółek prawa handlowego. Prowadzenie działalności indywidualnej wiąże się jednak z różnymi zagrożeniami, np. nagła śmierć przedsiębiorcy, a w konsekwencji niespodziewane zakończenie ich działalności na rynku usług medycznych. Stąd, coraz więcej indywidualnych przedsiębiorców decyduje się na zmianę formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności na taką, która gwarantuje stabilność i ciągłość.
Przedsiębiorcy indywidualni zawiązują spółki prawa handlowego albo dokonują przekształceń działalności w trybie i na zasadach Kodeksu spółek handlowych (dalej k.s.h).
Ponadto, zdarzają się sytuacje, w których świadczeniodawcy decydują się na zbycie swojego przedsiębiorstwa na rzecz innego świadczeniodawcy. Prężny rozwój rynku usług medycznych zachęca bowiem większe podmioty do nabywania mniejszych jednostek celem poszerzenia zakresu usług uwzględnionych w swojej ofercie.
W każdej z powyższych sytuacji należy odpowiednio uregulować kwestię posiadanych stosunków z NFZ. O ile w przypadku przekształcenia w trybie k.s.h., „nowy” podmiot na zasadzie sukcesji generalnej przejmuje ex lege wszelkie prawa i obowiązki „starego” podmiotu, w tym wszelkie stosunki z NFZ, o tyle sytuacja komplikuje się w przypadku zmian formy organizacyjno-prawnej poza procedurami opisanymi w k.s.h. Właśnie w tego typu sytuacjach, w celu utrzymania stosunków z NFZ, należy wnioskować o przeniesienie praw i obowiązków wynikające z umów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Procedura cesji
W pierwszej kolejności, stosownie do § 34 ust. 1 ogólnych warunków umów stanowiących załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., na co najmniej 30 dni przed planowaną cesją Świadczeniodawca powinien zawiadomić właściwy oddział wojewódzki NFZ o zmianie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej.
Kolejno, na podstawie art. 155 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.o.z.), świadczeniodawcy zainteresowani odpowiednio przekazaniem i przejęciem wierzytelności składają wniosek o cesję umowy (POZ), załączając do niego szereg wymaganych dokumentów.
Co istotne, decyzja dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ w zakresie zgody na przeprowadzenie cesji, bądź braku takiej zgody, jest decyzją uznaniową. Tym samym, świadczeniodawcy pomimo spełnienia wszystkich warunków formalno-prawnych mogą otrzymać decyzję negatywną.
Natomiast, w przypadku decyzji pozytywnej, w zależności od oddziału wojewódzkiego NFZ, dyrektorzy finalizują procedurę poprzez podpisanie porozumienia trójstronnego lub aneksu do dotychczasowej umowy.
Cesja umowy, a deklaracje wyboru w POZ
Z umową na udzielanie świadczeń POZ związane są tzw. deklaracje wyboru. Stosownie bowiem do dyspozycji art 28 u.ś.o.z., pacjent ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spośród tych placówek, które zawarły umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Pacjent, dokonując wyboru Świadczeniodawcy, dokonuje jednocześnie wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ, lub położnej POZ.
Deklaracja wyboru jest zatem oświadczeniem woli pacjenta korzystania z opieki medycznej danego świadczeniodawcy.
Istotne jest to, że niezależnie od zmian formalno-prawnych podstawy działalności świadczeniodawcy, z punktu widzenia pacjenta – jego lekarz i świadczeniodawca się nie zmienił. Mówiąc wprost, dla pacjenta nie ma znaczenia w jakiej formie działa podmiot leczniczy. Pacjent dokonując wyboru świadczeniodawcy kieruje się innym kryteriami, tj. personel, sprzęt, jakość usług itd. Gdy ww. kryteria, w trakcie procedury cesji pozostają niezmienne, winno się przyjmować, że wola pacjenta co do wyboru danego świadczeniodawcy również nie ulega zmianie.
Postawa NFZ
Niemniej jednak, NFZ, bez uzasadnienia, steruje wolą pacjenta, narzucając różne scenariusze co do przejścia wraz z cesją umowy, związanych z nią deklaracji wyboru. W zależności bowiem od lokalizacji placówki regionalnej, oddziały NFZ wydają zróżnicowane decyzje co do przeniesienia praw i obowiązków świadczeniodawcy wynikających umów na POZ i co do zebranych przez świadczeniodawcę deklaracji wyboru.
W niektórych oddziałach wojewódzkich, NFZ nie godzi się na przejęcie deklaracji przez nowego świadczeniodawcę (nabywcę), podczas gdy w innych oddziałach Dyrektorzy zgadzają się na:
-bezwarunkowe przejście wszystkich zebranych przez zbywcę deklaracji albo
-tymczasowe przejście wszystkich deklaracji, dając nabywcy okres kilku miesięcy na ponowne zebranie deklaracji albo
-przejście jedynie deklaracji aktywnych, tj. deklaracji wyboru złożonych na personel, który aktualnie udziela świadczeń w podmiocie, który będzie brał udział w cesji jako nabywca praw, podczas gdy wszelkie deklaracje wyboru złożone na personel już nie działający w podmiocie (z różnych przyczyn np. długotrwały urlop zdrowotny, macierzyński albo rozwiązany stosunek pracy) tracą moc.
Jedno prawo. To skąd różnice?
Skąd te rozbieżności, skoro mamy do czynienia z jedną i tą samą procedurą? Oddziały Wojewódzkie NFZ jako jednostki podległe centrali NFZ w Warszawie powinny działać jednolicie. Nawet w sytuacji, gdy zgoda dyrektora oddziału wojewódzkiego na przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy o udzielanie świadczeń jest decyzją uznaniową, nie powinno być tak, że ten sam Świadczeniodawca, działający w różnych regionach Polski, przy tym samym schemacie działania i tożsamych uwarunkowaniach sytuacyjnych oraz formalno-prawnych, uzyska w zakresie cesji umowy poz i przejścia deklaracji wyboru różne decyzje dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.
Skoro zatem deklaracje wyboru z prawnego punktu widzenia są oświadczeniem woli pacjenta, mocą którego nabywa on określone uprawnienia, to w świetle art. 60 i następnych Kodeksu cywilnego deklaracje mogłaby stracić moc u danego świadczeniodawcy jedynie w sytuacji, gdy sam pacjent:
• cofnie to konkretne oświadczenie,
• zmieni je np. poprzez złożenie nowej deklaracji u innego pacjenta,
• umrze albo
• po prostu gdy utraci status osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.
Dyrektorzy właściwych oddziałów wojewódzkich NFZ, w świetle prawa, nie mają kompetencji do ingerowania w wolę pacjenta, tj. w złożoną przez niego deklarację wyboru. Na potwierdzenie ww. tezy można również przywołać przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, mianowicie art. 56 ust. 6 u.o.ś.z. oraz Zarządzenia Nr 50/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (§ 10 ust. 2 w zw. z ust. 1 pkt 1), zgodnie z którymi w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza POZ u wybranego świadczeniodawcy deklaracje wyboru zachowują ważność (!) w zakresie wyboru świadczeniodawcy do czasu wyboru innego lekarza lub wyboru nowego świadczeniodawcy.
Wszelkie decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ, które odmawiają przejścia deklaracji wyboru albo narzucają tymczasowy okres ważności danych deklaracji itp. w konsekwencji ingerują w prawa pacjenta, pozbawiając go Świadczeniodawcy, tj. opiekuna gwarantującego mu podstawową opiekę zdrowotną w sposób ciągły.
Mając na uwadze, iż głównym celem przeprowadzenia cesji umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu POZ jest zapewnienie Pacjentom ciągłości i pewności tychże świadczeń, a z drugiej strony licząc się z odmiennym i często niezrozumiałym postępowaniem poszczególnych oddziałów NFZ, konieczne jest poświęcenie omawianemu problemowi szczególnej uwagi, nierzadko wychodzącej poza zakres pojęcia „zarządzania” placówką medyczną.
Katarzyna Fortak-Karasińska
Autorka jest partnerką w Kancelarii "Fortak & Karasiński". Pełny tekst ukaże się w najnowszym numerze „Menedżera Zdrowia”.
