Choroby zakaźne – czy jest się czego obawiać? ►

Co powinno być priorytetem w leczeniu chorób zakaźnych i co należałoby zrobić, aby osób zakażonych było mniej? Czy wystarczająco dba się u nas o profilaktykę i testuje? Czy seropozytywność oznacza stygmatyzację? Konferencja Priorytety w Ochronie Zdrowia 2024 była okazją do rozmowy o najważniejszych problemach w obszarze chorób zakaźnych.

Pandemia COVID-19 została oficjalnie uznana za zakończoną, ale to nie znaczy, że SARS-CoV-2 czy inne patogeny, w tym wirusy zapalenia wątroby i HIV, nie stanowią dużego zagrożenia dla społeczeństwa. Dlatego na początku tego roku minister zdrowia Izabela Leszczyna powołała ekspercki Zespół do spraw Monitorowania i Oceny Sytuacji Dotyczącej Zagrożeń Związanych z Chorobami Zakaźnymi. Eksperci pod przewodnictwem prof. dr. hab. n. med. Roberta Flisiaka mają doradzać ministrowi zdrowia w kwestiach związanych z epidemiologią, profilaktyką, diagnostyką i terapią chorób zakaźnych.


Od lewej: Robert Flisiak, Anna Marzec-Bogusławska, Krzysztof Tomasiewicz

– Zadaniem tego zespołu jest wskazywanie priorytetów w zakresie chorób zakaźnych, w tym zagrożeń, które mamy w bliskim sąsiedztwie. Naszym celem jest także formułowanie i kształtowanie pewnych zaleceń – mówił prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

Drastycznie niskie wydatki na ochronę zdrowia
Reagowanie na aktualną sytuację epidemiologiczną w Polsce jest o tyle ważne, że dostępność leków, testów i szczepionek w wielu obszarach chorób zakaźnych wymaga poprawy. Trudno efektywnie walczyć z patogenami, kiedy brakuje na to środków. Nakłady na ochronę zdrowia w ostatnich latach sukcesywnie rosną, jednak nadal wydatki na ten cel należą do najniższych w Unii Europejskiej. Zgodnie z przyjętym budżetem w 2024 r. na ochronę zdrowia zostaną przeznaczone 192 mld zł.

– Polska pod względem nakładów na opiekę zdrowotną znajduje się na skandalicznej pozycji, jednej z ostatnich w Unii Europejskiej. Brakuje nam 50 proc. nakładów do średniej unijnej, przy czym ta średnia nie jest niczym nadzwyczajnym. Nie mówimy o Francji, Niemczech czy Wielkiej Brytanii, tylko o Czechach, które ze swoimi wydatkami na opiekę zdrowotną w odniesieniu do PKB per capita są na poziomie średniej europejskiej. Niedawno słyszałem taką wypowiedź, że budżet na opiekę zdrowotną w 2024 r. wyniesie tyle, ile budżet małego państwa. Tylko jeżeli chcielibyśmy dorównać do średniej unijnej, to powinien on wynosić nie 192 mld, ale 300 mld zł – zaznaczył prof. Robert Flisiak.

Finansowanie zakaźnictwa
Aby zwiększyć dostęp pacjentów do specjalistycznej diagnostyki i leczenia chorób zakaźnych, nie tylko w kontekście wirusa SARS-CoV-2, ale i innych patogenów, konieczne jest dofinansowanie zakaźnictwa.

– Jeżeli mamy budować zakaźnictwo, które będzie prężne, silne i skupi specjalistów stanowiących pierwszą linię obrony i ochrony w przypadku nowych zagrożeń epidemiologicznych, musimy je finansować stabilnie, także w okresie ciszy. Tymczasem rozliczenia świadczeń w chorobach zakaźnych, które są istotnie niedoszacowane, doprowadziły do tego, że oddziały zakaźne w całym kraju zostały zmarginalizowane. Poprawy wymagają nadzór epidemiologiczny i współpraca z instytucjami, które się nim zajmują. Należałoby także zwiększyć dostęp do leków przeciwwirusowych, których brakuje w przypadku pewnych chorób, jak choćby COVID-19. Ważne jest też działanie w kontekście nowych zagrożeń, i dotyczy to nie tylko leków, lecz także szczepionek. Przykładem była ospa małpia, w przypadku której dostępność szczepionki była ograniczona. Na szczęście zachorowało na nią u nas niewiele osób. Mam też pomysł, aby powołać centra zajmujące się pacjentami z chorobami wysoko zakaźnymi, takimi jak gorączki krwotoczne. Należy opracować odpowiedni system transportu, hospitalizacji, zapewnić przeszkolony personel medyczny oraz dostęp do leków – proponował prof. dr hab. n. med. Miłosz Parczewski, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych.

Brakuje medycyny prewencyjnej
Zdaniem ekspertów system opieki zdrowotnej w Polsce koncentruje się na medycynie naprawczej. Wolimy leczyć niż zapobiegać, a to w dłuższej perspektywie kosztuje więcej.

– Niestety polski system opieki zdrowotnej poniósł dramatyczne fiasko. Kto jest za to odpowiedzialny? Odpowiem brutalnie – „uszczelniacze”. Będę nawoływał do krucjaty przeciwko tym ludziom, którzy są w różnych opcjach politycznych. Mówią, że jeśli zaczynamy reformę opieki zdrowotnej, to powinniśmy najpierw uszczelnić system. To przez nich nie mamy programów prewencyjnych. Propozycje działań w obszarze profilaktyki są już przygotowane. Leżą u nas w szufladach, zalegają zakurzone na półkach w Ministerstwie Zdrowia i w NFZ. Przykładem jest choćby program profilaktyki raka i marskości wątroby, który de facto jest programem eliminacji zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C. Dysponujemy doskonałymi narzędziami, charakteryzującymi się stuprocentową skutecznością. To, czego nam w tej chwili brakuje, to pieniądze. A przynajmniej ich gwarancja. Niestety „uszczelniacze” od wielu lat skutecznie niszczą polski system opieki zdrowotnej i każdego roku są sprawcami tysięcy tragedii ludzkich, a odpowiedzialność zrzucają na nieszczelny system i lekarzy – ubolewał prof. Robert Flisiak.


Robert Flisiak

O potrzebie wzmocnienia medycyny prewencyjnej i konieczności opracowania standardów opieki mówił również prof. Miłosz Parczewski.

– W zasadzie takie standardy już istnieją i są rokrocznie uaktualniane dla pacjentów z HIV czy z wirusowym zapaleniem wątroby typu C i typu B. Niestety są obszary, w których rekomendacje nie są przestrzegane z powodu ich niezrozumienia bądź też konfliktu między wytycznymi. Przykładem może być leczenie pacjentów z rozpoznaniem boreliozy i tzw. rekomendacja długotrwałej terapii antybiotykami, zwanej metodą ILADS, która ze względu na liczne skutki uboczne prowadzi do krzywdy zdrowotnej pacjenta. Dlatego w tym przypadku konieczne wydaje się opracowanie nowych standardów postępowania – mówił.

HCV – mamy narzędzia walki z wirusem
Jedną z przyczyn występowania raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma – HCC) są wirusowe zapalenia wątroby. Dzięki programowi obowiązkowych szczepień i dostępowi do leczenia udało się ograniczyć rozprzestrzenianie się wirusa zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus – HBV). W przypadku wirusa zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus – HCV) dostępne są terapie, które w krótkim czasie eliminują wirusa z organizmu pacjenta (direct-acting antivirals – DAA).

Biorąc pod uwagę możliwość wyleczenia zakażenia HCV, Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) przyjęła w 2016 r. globalną strategię, której celem jest wyeliminowanie wirusowego zapalenia wątroby jako zagrożenia dla zdrowia publicznego do 2030 r. Obecnie wszyscy pacjenci z HCV mogą być leczeni. Tak się jednak z różnych przyczyn nie dzieje.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Krzysztofa Tomasiewicza, kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie, realizacja celów zakładanych przez WHO w Polsce wydaje się nierealna.

– Badania amerykańskie czy brytyjskie wskazują, że nawet w krajach, w których programy profilaktyczne są realizowane w sposób modelowy, szczyt zachorowań na marskość wątroby i raka wątrobowokomórkowego jest przed nami. Z niepokojem obserwuję, że wróciliśmy w Polsce do sytuacji sprzed 5–6 lat, kiedy było bardzo dużo pacjentów z marskością wątroby, choć wszystko wskazywało na to, że będzie ich mniej. Mamy wprawdzie proste, tanie i szybkie testy, terapie finansowane przez NFZ, które są prawie w 100 proc. skuteczne, ale brakuje nam konkretów. Badanie w kierunku HCV weszło do tzw. budżetu powierzonego w POZ i skończyło się tym, że mamy przetestowanych zaledwie 50–60 tys. pacjentów, podczas gdy powinno ich być rocznie kilka milionów. Znaleźliśmy się w ślepym zaułku i bez wsparcia rządzących, bez odkurzenia dokumentów, które zostały wiele lat temu złożone w Ministerstwie Zdrowia, niczego nie osiągniemy. Oczywiście możemy na nowo przygotować plan eliminacji HCV, ale ważne jest, żeby po drugiej stronie był ktoś, kto będzie chciał się z nim zapoznać. Uważam, że należałoby utworzyć grupę ośrodków, które będą reagować na bieżące zagrożenia epidemiologiczne i realizować bieżące potrzeby w zakresie chorób zakaźnych, a jest ich mnóstwo. Nie znam żadnej dziedziny medycyny, która nie miałaby styczności z chorobami zakaźnymi. Koledzy specjaliści w wielu dziedzinach już zrozumieli, że bez walki z chorobami zakaźnymi nie będą mogli realizować swoich celów terapeutycznych – podkreślił prof. Krzysztof Tomasiewicz.

Program leczenia HCV w więziennictwie
Zgodnie z europejskimi wytycznymi osoby osadzone w zakładach karnych powinny mieć zapewniony dostęp do leczenia przeciwwirusowego stosowanego w wirusowym zapaleniu wątroby typu C. Chodzi głównie o to, by uniknąć dalszego rozprzestrzeniania się wirusa, kiedy zarażeni więźniowie wyjdą na wolność. W lipcu 2023 r. została podpisana umowa pomiędzy Ministrem Zdrowia a Centralnym Zarządem Służby Więziennej, która nakłada na Służbę Więzienną obowiązek prowadzenia terapii DAA u obywateli polskich oraz cudzoziemców odbywających karę na terytorium Polski. Jak dotąd realizacja programu nie przebiega sprawnie.

– Więźniowie są grupą, która w każdym kraju w dużym odsetku jest zakażona HCV. Dlatego od dawna walczyliśmy o to, żeby można było tę grupę testować. Z przyczyn nie do końca jasnych przez wiele lat nie udało się tego osiągnąć. Teraz ten program będzie realizowany przy udziale Krajowego Centrum ds. AIDS. Kłopot w tym, że mamy zapewnienie leczenia i możliwość wdrożenia terapii od ręki, ale trudności sprawia samo testowanie. Niestety nastawienie do testów służby więziennej i samych więźniów, którzy wkrótce mają opuścić zakład karny, jest negatywne. Być może byłoby inaczej, gdyby takim osobom po opuszczeniu więzienia została zapewniona ciągłość opieki? – zastanawiał się prof. Krzysztof Tomasiewicz.

Prof. Robert Flisiak przyznał, że ta sytuacja jest niezrozumiała. W takich krajach, jak Hiszpania, ale też Czechy czy Litwa, testuje się nieporównywalnie większy odsetek więźniów niż w Polsce. Jego zdaniem także u nas osoby osadzone w zakładach karnych wręcz domagają się diagnostyki i leczenia.

– Więźniowie szukają u siebie choroby i chcieliby znaleźć jakąkolwiek, może to być nawet HCV. Liczą na to, że dzięki temu dostaną lepsze jedzenie, przepustkę, że zostaną wypuszczeni w celach diagnostycznych albo na rozpoczęcie leczenia – mówił.

Rekordowa liczba zakażeń HIV
Niedobrze wygląda również sytuacja epidemiologiczna związana z zakażeniami HIV. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny raportuje, że 2023 r. był rekordowy pod względem liczby nowych zakażeń. Co zrobić, aby wyeliminować wirusa HIV w naszym kraju?

– Przyczyn dużej liczby zakażeń w tym roku jest wiele. Jedną z nich jest to, że część z nich zostało zgłoszonych podczas pandemii i czekano na możliwość weryfikacji w stacjach sanitarno-epidemiologicznych przeciążonych pracą. Dlatego do zakażeń, które zostały zgłoszone i potwierdzone w 2023 r., doszły te z poprzednich dwóch lat. Nie można też pominąć wojny w Ukrainie i pacjentów, którzy do nas stamtąd dotarli. Nie bez znaczenia jest zwiększenie liczby ryzykownych zachowań w okresie pandemii i lockdownu – wyjaśniała Anna Marzec-Bogusławska, dyrektor Krajowego Centrum ds. AIDS.


Anna Marzec-Bogusławska

– Ważnym aspektem efektywnej walki z chorobami jest integracja świadczeń. Dobrym pomysłem byłoby utworzenie miejsc, w których pacjent i jego partnerzy seksualni mogliby skorzystać z poradnictwa, diagnostyki, leczenia, profilaktyki przedekspozycyjnej i być może także poekspozycyjnej, jeżeli będzie taka potrzeba. Warto przypomnieć o konieczności zapewnienia ustawowej możliwości bezpłatnego leczenia kiły i rzeżączki, która ze względów organizacyjno-systemowych w praktyce nie jest realizowana lub jest realizowana w bardzo ograniczonym zakresie. W tym kontekście podjęliśmy już pewne działania, również z konsultantem krajowym w dziedzinie dermatologii i wenerologii. Mówiąc o HIV czy AIDS, nie można pominąć problemu finansowania świadczeń dla osób nieubezpieczonych. Zgodnie z rządowym programem polityki zdrowotnej leczeniem antyretrowirusowym powinny być objęte wszystkie osoby, które znajdują się na terytorium naszego kraju. Mamy dla nich leki, ale problemem jest finansowanie świadczeń – czy to wizyty lekarskiej, czy diagnostyki. Prowadzi to do paradoksu, ponieważ ośrodki często odmawiają bezpłatnych przyjęć tych pacjentów. Warto wspomnieć, że są to nierzadko osoby w specyficznej sytuacji – uchodźcy, ofiary handlu ludźmi, które nie mają możliwości wniesienia opłaty za świadczenia. Jeżeli nie znajdzie się kogoś, kto za nie zapłaci, nie odbędą wizyty lekarskiej i nie dostaną leków antyretrowirusowych. A przecież w interesie zdrowia publicznego powinno leżeć jak najszybsze włączenie tych pacjentów do terapii – przekonywała.

– Powinniśmy pomyśleć o obniżeniu wieku testowania w kierunku HIV. Przy obecnym stanie prawnym pacjent może bez skierowania skorzystać z punktów bezpłatnego, anonimowego testowania w kierunku HIV, kiły i HCV. Wystarczy, że zadeklaruje, że ma 18 lat. Jeżeli pacjent jest w wieku 16–18 lat, potrzebna jest zarówno jego zgoda, jak i opiekunów prawnych, a w przypadku osób do 16. roku życia decyzję podejmują rodzice. Wydaje mi się, że mamy tu pewną lukę, ponieważ zgodnie z prawem rozpoczęcie życia płciowego jest możliwe po ukończeniu 15. roku życia. Wspólnie z Ministerstwem Zdrowia pracujemy nad tym, aby testy w kierunku HIV znalazły się w koszyku świadczeń lekarza pierwszego kontaktu. Zależy nam na tym, żeby wykrywać jak najwięcej zakażeń, a to będzie możliwe wtedy, kiedy będziemy testować – zaznaczyła Anna Marzec-Bogusławska.

Prof. Miłosz Parczewski zauważył, że w Polsce do tej pory nie traktowano zdrowia seksualnego jako części całościowej opieki zdrowotnej. W związku z tym trzeba będzie wrócić do rozmów na temat centrów diagnostyki, a także profilaktyki przedekspozycyjnej.

– Mamy narzędzia, takie jak samotestowanie w kierunku HIV czy testy domowe, które niestety nie są u nas powszechnie wprowadzone. Istniejące punkty konsultacyjno-diagnostyczne pełnią podwójną funkcję – prowadzą testowanie oraz edukację. Jest też technologia lekowa w prewencji zakażeń HIV, czyli profilaktyka przedekspozycyjna tenofowir plus emtrycytabina. Na horyzoncie pojawia się długo działająca profilaktyka preparatem domięśniowym. Pewnym pomysłem mogłoby też być utworzenie na wzór innych krajów europejskich tzw. check pointów, które testują w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową (HIV, HCV), ale także prowadzą odpowiednią prewencję i w przypadku zakażenia kierują do lekarza, żeby ułatwić pacjentowi ścieżkę terapeutyczną – proponował.

Pacjenci obawiają się stygmatyzacji
Czy choroby zakaźne są w Polsce tematem tabu? Niestety tak. Zdaniem prof. Miłosza Parczewskiego ze stygmatyzacją spotykają się m.in. osoby żyjące z HIV, które obawiają się ujawnienia swojego statusu serologicznego nawet lekarzowi POZ.

– Aby podkreślić wagę tego problemu, rozmawiamy z lekarzami, prowadzimy szkolenia i bardzo wiele akcji edukacyjnych, które mają zmniejszyć stygmatyzację tych osób, przynajmniej na poziomie systemowym. W związku z wprowadzaną cyfryzacją systemu ochrony zdrowia dostęp do informacji na temat pacjentów będzie szerszy. I tego część z nich się obawia – ostrzegał prof. Miłosz Parczewski.

Prof. Robert Flisiak zwrócił uwagę, że AIDS od samego początku był kojarzony z pewnymi zachowaniami – czy to seksualnymi, czy to związanymi z przyjmowaniem narkotyków. Dlatego pomimo wielu wysiłków i działań zwalczanie stygmatyzacji chorych jest walką z wiatrakami.

– Boję się też udostępnienia informacji w związku z cyfryzacją, ponieważ może to sprawić, że pacjenci czy potencjalni pacjenci będą unikać testowania. Już samo to, że wiążemy testowanie HIV z HCV, sprawia, że w świadomości społecznej również HCV jest stygmatyzujące. Widzimy to choćby na przykładzie uchodźców z Ukrainy, którzy boją się u nas testowania w kierunku HCV, ponieważ w ich kraju zdiagnozowanie tego zakażenia często wiązało się z utratą pracy. Również zachorowanie na COVID-19 było na początku pandemii stygmatyzujące, ponieważ oznaczało, że ktoś nie zadbał o bezpieczeństwo. Co ciekawe, obserwujemy dziś zupełnie odwrotne zjawisko – osoby znane szczycą się, że mają jakąś chorobę, nawet gdy jej nie mają – zauważył ekspert.

Wirus SARS-CoV-2 nadal groźny
Obok takich wirusów jak HIV, HBV i HCV, o których była mowa, nadal zagrożeniem dla naszego zdrowia i życia może być SARS-CoV-2. Wydaje się, że już do niego przywykliśmy, ale czy słusznie?

– Wirus SARS-CoV-2 pozostał z nami i każdego sezonu jesienno-zimowego będzie absorbował uwagę mediów i powodował absencję chorobową. Różnica między nim a wirusem grypy czy innymi wirusami, które są odpowiedzialne za infekcje dróg oddechowych, polega na tym, że u niektórych chorych na COVID-19 nadal konieczna jest hospitalizacja, podczas gdy w przypadku grypy są to sytuacje rzadkie. Omikron nie stanowi takiego problemu jak wcześniejsze odmiany wirusa, jednak kiedy dojdzie do zapalenia płuc, ryzyko śmierci nie jest mniejsze. W związku z tym nie możemy zapominać o zagrożeniach, jakie niesie SARS-CoV-2. Powinniśmy chronić przed nim najsłabszych pacjentów, czyli osoby starsze, z deficytem odporności i przewlekłymi, ciężkimi, nieustabilizowanymi chorobami, stosując najlepszą profilaktykę, jaką mamy, czyli szczepienia – przekonywał prof. Robert Flisiak.

W debacie pod tytułem „Priorytety w obszarze chorób zakaźnych” uczestniczyli:
– Anna Marzec-Bogusławska, dyrektor Krajowego Centrum ds. AIDS,
– prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak – prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku,
– prof. dr hab. n. med. Miłosz Parczewski, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych
– prof. dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie.

Moderatorem był Bartosz Kwiatek z Polsat News.

Sesja do obejrzenia poniżej.

Relacja pochodzi z „Kuriera Medycznego” 1/2024.