Czy lekarz ma być lekarzem, czy tylko funkcjonariuszem systemu?
Autor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 03.03.2019
Źródło: BL, Rafał Janiszewski
| Tagi: | Rafał Janiszewski |
No i czy jeszcze mamy lekarzy, czy już tylko procedury? Czym się kierować w leczeniu – wiedzą medyczną czy taryfami płatnika?
Komentarz Rafała Janiszewskiego:
- Mój znajomy lekarz stanął przed sądem, w sprawie prowadzonej przeciw płatnikowi, o zapłatę za świadczenia wykonanie niezgodnie z zawartą umową. Chodziło o to, że włączył do leczenia w ramach programu lekowego pacjentkę, która nie spełniania kryteriów ustalonych przez NFZ. Na marginesie warto dodać, że chora uzyskała zakładany efekt leczenia. Na pytanie sądu o to, dlaczego naruszył warunki umowy, mój znajomy odpowiedział: "To tak, jakby mnie sąd zapytał, dlaczego wbiegłem na jezdnię na czerwonym świetle. Wbiegłem, bo na drodze siedziało dziecko i musiałem je ratować".
Zmieniający się system finansowania świadczeń zdrowotnych zaczyna w sposób istotny wpływać na pracę lekarzy. Coraz częściej pacjenci słyszą „NFZ za to nie płaci”, również głośniejszy jest nacisk dyrektorów placówek na terapeutów, aby swoje postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne dostosowywali do poziomu finansowania płatnika.
Jak często bywa, są dwie szkoły. Jedna skłania lekarzy do ograniczeń, druga zaś do poszukiwania metod „korzystnego” rozliczenia z NFZ.
Lekarz „Janosik”
Znanymi są praktyki, w których chcąc zapewnić choremu dostęp do diagnostyki w odpowiednim czasie, lekarz decyduje się na przyjęcie pacjenta do szpitala. Choć badania te można wykonać ambulatoryjnie, to czas oczekiwania oraz ich koszt nie idą w parze z potrzebami. Poziom finansowania AOS oraz długie kolejki do poradni uniemożliwiają lekarzowi właściwe leczenie. Wiąże się to oczywiście z koniecznością udokumentowania zasadności hospitalizacji, jednak często kreatywność terapeutów i chęć pomocy choremu przezwyciężają niedogodność. Trzeba jeszcze zmierzyć się z koniecznością ponadtrzydniowego pobytu chorego w oddziale (wszak tylko wtedy NFZ zapłaci pełną stawkę), ale i to często nie stanowi problemu. Znam wielu lekarzy, którzy biegle posługują się słownikiem świadczeń i doskonale umieją wykorzystywać luki w systemie. Jednak tych niedoróbek jest niewiele. Najczęściej trzeba ryzykować, że NFZ „nie przyjdzie na kontrolę”. To jednak ma się zmienić, bowiem właśnie prezydent podpisał ustawę o korpusie kontrolerskim. Zatem robi się poważnie.
Podobnie dzieje się w przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Aby wykonać pacjentowi odpowiednie badania, często trzeba ponieść znacznie wyższe koszty niż wycena porady. Nawet porady diagnostycznej. Wówczas wystarczy zrealizować kilka porad (jako kontynuację leczenia) i uzbierać odpowiednią kwotę pokrywającą nakłady na badania. Znów lekarz mierzy się (lepiej lub gorzej) z dokumentacją medyczną, jednak ma poczucie, że udało mu się dla dobra chorego „obejść” ograniczenia płatnika. Tak czy siak, NFZ ten koszt ponosi. Czasem nawet większy, niż w przypadku gdyby dał możliwość jednorazowego rozliczenia całej diagnostyki.
Często niedomogi systemu stawiają lekarza w konieczności działania niezgodnie z regułami systemu. Przykładem może być skutek braku dostępności do ośrodków opiekuńczo-leczniczych i paliatywnych. Chorzy, u których zakończono leczenie w ramach hospitalizacji, w zasadzie nie spełniają wymogów płatnika. Powinni być wypisani ze szpitala. Jednak sytuacja rodzinna (osoby samotne, osoby wymagające czynności pielęgnacyjnych, których nie mogą wykonać bliscy) uniemożliwia wypisanie ze szpitala. Trwa usilne poszukiwanie miejsca dla pacjenta, a w tym czasie trzeba uzasadnić każdy dzień hospitalizacji.
Lekarz „ze skoliozą”
Zupełnie odmiennie działają lekarze, którzy dostosowują się do reguł systemu finansowania. Muszą tylko nauczyć się mówić choremu „fundusz za to nie płaci”. Raczej nigdy się z tym nie godzą, ale często są do tego zmuszeni. Głośnymi ostatnio są przypadki ograniczania włączania nowych pacjentów do programów lekowych. Zbyt niskie poziomy umów o udzielanie tych świadczeń oraz długie oczekiwania na rozliczenie tzw. „nadwykonań” sprawiają, że lecznice opóźniają lub wręcz blokują dostęp do terapii.
Ostatnio podczas jednego z moich szkoleń, zwróciłem uwagę ordynatorowi oddziału chorób wewnętrznych, że pacjenci z rozpoznaniem nowotworu nie mają wystawianych kart DILO, a co gorsza nie mają ustalanego planu leczenia. Pani doktor odpowiedziała mi, że NFZ nie płaci im za pakiet onkologiczny, więc nie widzi takiej potrzeby. Niech się leczeniem nowotworu zajmą onkolodzy, bo w internie fundusz za to nie płaci. Cóż, było mi przykro. Chwilę jeszcze brnąłem w próbę zmiany poglądów pani doktor, ale okazałem się słabszy. Siła przeświadczenia, iż NFZ jest wyznacznikiem działania lekarza była tak wielka.
Do mojej kancelarii zgłaszają się z pytaniami również pacjenci. Pewnego razu napisała do mnie chora, której wykonano diagnostykę w kierunku nowotworu ślinianki. Pobrano materiał do badania i stwierdzono nowotwór złośliwy. Została poinformowana, że zabieg będzie jej wykonany za 4 miesiące, a na kilka dni przed zabiegiem będzie miała poradę lekarza, który wystawi jej kartę DILO. Jasno wytłumaczono jej, że kolejka jest długa i jeśli wystawi się jej kartę teraz, to szpital nie zdąży wykonać operacji w terminie gwarantującym zapłatę z NFZ.
Ręce opadają…. na szczęście udało się pacjentkę skierować do innego szpitala, gdzie otrzymała właściwe leczenie, w szybkim terminie.
Kręgosłup lekarza
Pacjent czuje się bezpieczniej w szpitalu, a lekarz mając „za plecami” całe zaplecze diagnostyczno-terapeutyczne, również pewniej podejmuje się leczenia. Tu wątpliwości budzą umieszczone w zakresie świadczeń ambulatoryjnych czy jednodniowych niektóre zabiegi diagnostyczno-lecznicze. Niektóre z nich obarczone są dużym ryzykiem i choć powikłania zdarzają się rzadko, kto lekarz zdaje sobie sprawę z zagrożenia. Jednak taka rola płatnika, aby optymalizować koszty czasem wybierać pomiędzy terapią droższą, a zapewniającą większy komfort pacjenta, a tańszą ale równie skuteczną. Pół biedy jeśli to taka alternatywa. Niestety niejednokrotnie warunki udzielania świadczeń ograniczają dostęp do technologii pacjentom będącym w mniejszości populacji u której stwierdzono skuteczność.
Dużą nadzieję można tu mieć wobec trendu medycyny personalizowanej, a nawet wręcz nastawionej na finansowanie za efekt leczenia. To jednak pieśń przyszłości, a dzisiejsza rzeczywistość poddaje lekarza siłom próbującym wypaczyć jego zawodowy kręgosłup. Nagiąć go w inną niż etyka zawodowa stronę. Używa do tego wielu narzędzi, które czasem przenikają do standardów terapeutycznych, a czasem niesłusznie uznawane są za wiedzę medyczną, a nie metodologię rozliczeń z NFZ. Warto jednak pamiętać, że art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty mówi, iż „lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”.
W mojej ocenie owa dostępność metod i środków nie dotyczy dostępności do finansowania. Dodatkowo musimy pamiętać, że nowa rzeczywistość sieci szpitali zapewnia finansowanie świadczeń ryczałtowo, łącząc w sobie hospitalizacje i porady. Jednak przy porównywalnych do poprzednich kontraktów wartościach umów lecznic nie stać na zapewnienie lekarzom narzędzi do pracy zgodnie z zacytowanym artykułem ustawy.
Jednak nie o pieniądzach chciałem tu pisać, a o wpływie systemu finansowania na zawód lekarza. Profesjonalisty, którego podstawą działania jest Kodeks Etyki Lekarskiej (oczywiście również wspomniana ustawa, choć tą można w jedną noc zmienić) oraz zawodowy kręgosłup będący niejednokrotnie filarem utrzymującym szereg cech i pasji, które sprawiły że wybrał właśnie ten zawód. Wszak lekarz kojarzy się nam z empatycznym podejściem do chorego, z wiedzą i nieustającym poszukiwaniem możliwości niesienia pomocy pacjentowi. Każda próba zmiany istoty zawodu będzie jego zaprzeczeniem, prowadzić będzie do tego, że lekarz nie będzie lekarzem. Stanie się wykonawcą procedur, realizatorem polityki zdrowotnej, swoistym urzędnikiem płatnika.
Czy obecna sytuacja nie doprowadzi do tego, że na pasach będzie siedzieć tak dużo dzieci, że zablokuje to uliczny ruch? Wszak nie ma tak wielu, którzy na bieżąco będą wbiegać na czerwonym świetle aby je ratować.
Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej
- Mój znajomy lekarz stanął przed sądem, w sprawie prowadzonej przeciw płatnikowi, o zapłatę za świadczenia wykonanie niezgodnie z zawartą umową. Chodziło o to, że włączył do leczenia w ramach programu lekowego pacjentkę, która nie spełniania kryteriów ustalonych przez NFZ. Na marginesie warto dodać, że chora uzyskała zakładany efekt leczenia. Na pytanie sądu o to, dlaczego naruszył warunki umowy, mój znajomy odpowiedział: "To tak, jakby mnie sąd zapytał, dlaczego wbiegłem na jezdnię na czerwonym świetle. Wbiegłem, bo na drodze siedziało dziecko i musiałem je ratować".
Zmieniający się system finansowania świadczeń zdrowotnych zaczyna w sposób istotny wpływać na pracę lekarzy. Coraz częściej pacjenci słyszą „NFZ za to nie płaci”, również głośniejszy jest nacisk dyrektorów placówek na terapeutów, aby swoje postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne dostosowywali do poziomu finansowania płatnika.
Jak często bywa, są dwie szkoły. Jedna skłania lekarzy do ograniczeń, druga zaś do poszukiwania metod „korzystnego” rozliczenia z NFZ.
Lekarz „Janosik”
Znanymi są praktyki, w których chcąc zapewnić choremu dostęp do diagnostyki w odpowiednim czasie, lekarz decyduje się na przyjęcie pacjenta do szpitala. Choć badania te można wykonać ambulatoryjnie, to czas oczekiwania oraz ich koszt nie idą w parze z potrzebami. Poziom finansowania AOS oraz długie kolejki do poradni uniemożliwiają lekarzowi właściwe leczenie. Wiąże się to oczywiście z koniecznością udokumentowania zasadności hospitalizacji, jednak często kreatywność terapeutów i chęć pomocy choremu przezwyciężają niedogodność. Trzeba jeszcze zmierzyć się z koniecznością ponadtrzydniowego pobytu chorego w oddziale (wszak tylko wtedy NFZ zapłaci pełną stawkę), ale i to często nie stanowi problemu. Znam wielu lekarzy, którzy biegle posługują się słownikiem świadczeń i doskonale umieją wykorzystywać luki w systemie. Jednak tych niedoróbek jest niewiele. Najczęściej trzeba ryzykować, że NFZ „nie przyjdzie na kontrolę”. To jednak ma się zmienić, bowiem właśnie prezydent podpisał ustawę o korpusie kontrolerskim. Zatem robi się poważnie.
Podobnie dzieje się w przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Aby wykonać pacjentowi odpowiednie badania, często trzeba ponieść znacznie wyższe koszty niż wycena porady. Nawet porady diagnostycznej. Wówczas wystarczy zrealizować kilka porad (jako kontynuację leczenia) i uzbierać odpowiednią kwotę pokrywającą nakłady na badania. Znów lekarz mierzy się (lepiej lub gorzej) z dokumentacją medyczną, jednak ma poczucie, że udało mu się dla dobra chorego „obejść” ograniczenia płatnika. Tak czy siak, NFZ ten koszt ponosi. Czasem nawet większy, niż w przypadku gdyby dał możliwość jednorazowego rozliczenia całej diagnostyki.
Często niedomogi systemu stawiają lekarza w konieczności działania niezgodnie z regułami systemu. Przykładem może być skutek braku dostępności do ośrodków opiekuńczo-leczniczych i paliatywnych. Chorzy, u których zakończono leczenie w ramach hospitalizacji, w zasadzie nie spełniają wymogów płatnika. Powinni być wypisani ze szpitala. Jednak sytuacja rodzinna (osoby samotne, osoby wymagające czynności pielęgnacyjnych, których nie mogą wykonać bliscy) uniemożliwia wypisanie ze szpitala. Trwa usilne poszukiwanie miejsca dla pacjenta, a w tym czasie trzeba uzasadnić każdy dzień hospitalizacji.
Lekarz „ze skoliozą”
Zupełnie odmiennie działają lekarze, którzy dostosowują się do reguł systemu finansowania. Muszą tylko nauczyć się mówić choremu „fundusz za to nie płaci”. Raczej nigdy się z tym nie godzą, ale często są do tego zmuszeni. Głośnymi ostatnio są przypadki ograniczania włączania nowych pacjentów do programów lekowych. Zbyt niskie poziomy umów o udzielanie tych świadczeń oraz długie oczekiwania na rozliczenie tzw. „nadwykonań” sprawiają, że lecznice opóźniają lub wręcz blokują dostęp do terapii.
Ostatnio podczas jednego z moich szkoleń, zwróciłem uwagę ordynatorowi oddziału chorób wewnętrznych, że pacjenci z rozpoznaniem nowotworu nie mają wystawianych kart DILO, a co gorsza nie mają ustalanego planu leczenia. Pani doktor odpowiedziała mi, że NFZ nie płaci im za pakiet onkologiczny, więc nie widzi takiej potrzeby. Niech się leczeniem nowotworu zajmą onkolodzy, bo w internie fundusz za to nie płaci. Cóż, było mi przykro. Chwilę jeszcze brnąłem w próbę zmiany poglądów pani doktor, ale okazałem się słabszy. Siła przeświadczenia, iż NFZ jest wyznacznikiem działania lekarza była tak wielka.
Do mojej kancelarii zgłaszają się z pytaniami również pacjenci. Pewnego razu napisała do mnie chora, której wykonano diagnostykę w kierunku nowotworu ślinianki. Pobrano materiał do badania i stwierdzono nowotwór złośliwy. Została poinformowana, że zabieg będzie jej wykonany za 4 miesiące, a na kilka dni przed zabiegiem będzie miała poradę lekarza, który wystawi jej kartę DILO. Jasno wytłumaczono jej, że kolejka jest długa i jeśli wystawi się jej kartę teraz, to szpital nie zdąży wykonać operacji w terminie gwarantującym zapłatę z NFZ.
Ręce opadają…. na szczęście udało się pacjentkę skierować do innego szpitala, gdzie otrzymała właściwe leczenie, w szybkim terminie.
Kręgosłup lekarza
Pacjent czuje się bezpieczniej w szpitalu, a lekarz mając „za plecami” całe zaplecze diagnostyczno-terapeutyczne, również pewniej podejmuje się leczenia. Tu wątpliwości budzą umieszczone w zakresie świadczeń ambulatoryjnych czy jednodniowych niektóre zabiegi diagnostyczno-lecznicze. Niektóre z nich obarczone są dużym ryzykiem i choć powikłania zdarzają się rzadko, kto lekarz zdaje sobie sprawę z zagrożenia. Jednak taka rola płatnika, aby optymalizować koszty czasem wybierać pomiędzy terapią droższą, a zapewniającą większy komfort pacjenta, a tańszą ale równie skuteczną. Pół biedy jeśli to taka alternatywa. Niestety niejednokrotnie warunki udzielania świadczeń ograniczają dostęp do technologii pacjentom będącym w mniejszości populacji u której stwierdzono skuteczność.
Dużą nadzieję można tu mieć wobec trendu medycyny personalizowanej, a nawet wręcz nastawionej na finansowanie za efekt leczenia. To jednak pieśń przyszłości, a dzisiejsza rzeczywistość poddaje lekarza siłom próbującym wypaczyć jego zawodowy kręgosłup. Nagiąć go w inną niż etyka zawodowa stronę. Używa do tego wielu narzędzi, które czasem przenikają do standardów terapeutycznych, a czasem niesłusznie uznawane są za wiedzę medyczną, a nie metodologię rozliczeń z NFZ. Warto jednak pamiętać, że art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty mówi, iż „lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”.
W mojej ocenie owa dostępność metod i środków nie dotyczy dostępności do finansowania. Dodatkowo musimy pamiętać, że nowa rzeczywistość sieci szpitali zapewnia finansowanie świadczeń ryczałtowo, łącząc w sobie hospitalizacje i porady. Jednak przy porównywalnych do poprzednich kontraktów wartościach umów lecznic nie stać na zapewnienie lekarzom narzędzi do pracy zgodnie z zacytowanym artykułem ustawy.
Jednak nie o pieniądzach chciałem tu pisać, a o wpływie systemu finansowania na zawód lekarza. Profesjonalisty, którego podstawą działania jest Kodeks Etyki Lekarskiej (oczywiście również wspomniana ustawa, choć tą można w jedną noc zmienić) oraz zawodowy kręgosłup będący niejednokrotnie filarem utrzymującym szereg cech i pasji, które sprawiły że wybrał właśnie ten zawód. Wszak lekarz kojarzy się nam z empatycznym podejściem do chorego, z wiedzą i nieustającym poszukiwaniem możliwości niesienia pomocy pacjentowi. Każda próba zmiany istoty zawodu będzie jego zaprzeczeniem, prowadzić będzie do tego, że lekarz nie będzie lekarzem. Stanie się wykonawcą procedur, realizatorem polityki zdrowotnej, swoistym urzędnikiem płatnika.
Czy obecna sytuacja nie doprowadzi do tego, że na pasach będzie siedzieć tak dużo dzieci, że zablokuje to uliczny ruch? Wszak nie ma tak wielu, którzy na bieżąco będą wbiegać na czerwonym świetle aby je ratować.
Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej
