Archiwum
Czy nowy rząd zmieni ochronę zdrowia?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 14.12.2023
Źródło: Bernard Waśko
| Tagi: | Bernard Waśko, polityka, szpital, szpitale, wynagrodzenia, finanse, pieniądze, ustawa, kadry |
Dr n. med. Bernard Waśko opisuje zdrowotne wyzwania, prognozując, czy możliwa będzie transformacja systemowa – porównuje zadania czekające rząd Donalda Tuska z tymi, które mieli jego poprzednicy, nie zapominając o ich kosztach.
Tekst i prezentacja pod tytułem „Wyzwania ochrony zdrowia – czy po wyborach będzie transformacja systemowa opieki zdrowotnej?” dr. n. med. Bernarda Waśko, dyrektora Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego i byłego wiceprezesa Narodowego Funduszu Zdrowia – ekspert omówił ją podczas Jesiennej Konferencji Programowej Polskiej Federacji Szpitali 7 grudnia w Warszawie:
Czy nowy rząd zreformuje ochronę zdrowia?
Dokument można oglądać na komputerach, niektórych telefonach lub ściągając go po kliknięciu w: Wyzwania ochrony zdrowia – czy po wyborach będzie transformacja systemowa opieki zdrowotnej.
Największym wyzwaniem w ochronie zdrowia były i wciąż są kolejki do świadczeń medycznych. Z tą różnicą, że o ile długi czas oczekiwania był powszechną zmorą jeszcze dziesięć lat temu w wielu zakresach świadczeń planowych, to w tej chwili dotyczy on przede wszystkim ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie mamy problemu z dostępnością do sanatoriów, do zabiegów planowych różnych specjalności, do diagnostyki obrazowej. Oczywiście, u niektórych świadczeniodawców lub lokalnie jeszcze występują, ale już nie w ujęciu systemowym, skala i zakres dostępności są zdecydowanie inne niż jeszcze kilka lat temu. Ten problem trzeba rozwiązać, lecz zniesienie limitów na wszystkie świadczenia nie pomoże.
Ponad dwa lata temu zostały zniesione limity w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Czy po tej decyzji zmniejszyły się kolejki? Niestety nie. Nie limity są bowiem głównym źródłem problemów. Jak się okazało, kłopotem jest zła alokacja zasobów kadry medycznej w stosunku do popytu. Czym ten popyt jest definiowany? Głównie przeregulowanym systemem. Wystarczy, aby stronę popytową (na przykład wymagania kadrowe, normy zatrudnienia) nieco zderegulować, a racjonalne decyzje zarządcze i kompetencje pracodawców pomogą tą kwestię lepiej rozwiązać.
Ile trzeba wydać z produktu krajowego brutto?
Budzącą kontrowersje kwestią jest to, ile trzeba wydać na ochronę zdrowia z produktu krajowego brutto, aby wreszcie było dobrze. Wydaje się, że nie nadążamy w pogoni za tym, jaka to powinna być kwota. Pojawia się też pytanie, dlaczego liczymy wydatki na zdrowie w relacji do PKB sprzed dwóch lat. Otóż dlatego, że w taki system obliczeń wpisany jest element planowania budżetów. Ten procent i sama ustawa dotyczą planowanych wydatków, a nie wydatków faktycznych. Reguła – tak zwana N minus 2 – wynika z tego, że w maju każdego roku prezes Głównego Urzędu Statystycznego publikuje wykonanie PKB za rok poprzedni, a Narodowy Fundusz Zdrowia przystępuje w czerwcu, czyli już miesiąc później, do konstrukcji planu finansowego na rok następny. Stąd się bierze N minus 2, bo to jest to wpisane w kalendarz planowania wydatków Państwa i po prostu tego przesunięcia nie da się uniknąć.
Nie ma w tym mechanizmie żadnego elementu manipulacji, tylko naturalna sekwencja i logika zdarzeń, które służą realizacji ustawy w taki sposób, w jaki ona jest zdefiniowana.
Mówimy o planowanych wydatkach, a nie o tych faktycznych. Dlaczego te drugie różnią się i jak duże są to różnice? W latach 2019–2021 były one niewielkie, rzędu ok. 0,1–0,2 proc. in plus. W tym roku będzie to ok. 7,11 proc., czyli o ponad 1 proc. przekroczenie wskaźnika z ustawy zakładanego na ten rok. Jeszcze nie było takiego roku, w którym byłaby taka duża różnica między wydatkami rzeczywistymi a planowanymi. Przypomnę, że 1 proc. PKB to w tej chwili ponad 30 miliardów złotych, o tyle więcej wydano, niż zakłada ustawa, już osiągając przy tym poziom wydatków zakładany dopiero na 2027 r. Główne problemy systemu ochrony zdrowia wciąż jednak pozostały nierozwiązane.
To spowoduje, że takie jednorazowe działania wywołają jednak trwałe skutki przechodzące na następny rok i lata kolejne. Niosą one określone zobowiązania finansowe, które wynikają na przykład z podniesionej ceny punktu ryczałtu czy zmiany taryf – większość po 1 lipca 2023 r., ale część jeszcze w drugiej połowie 2022 roku.
Ile będzie do dyspozycji pieniędzy w 2024 r.?
Zgodnie z ustawą, w której zapisano wskaźnik w wysokości 6,2 proc. PKB, jest to poziom 191 miliardów złotych.
Czy taka kwota wystarczy tylko na zaspokojenie bieżących potrzeb, które już są finansowane z planu tegorocznego?
Niestety nie.
Żeby wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia sfinansować w przyszłym roku, płatnik musi otrzymać ok. 9 miliardów złotych dodatkowej dotacji z budżetu państwa, której w tym roku i w latach poprzednich nie było. To dodatkowy zastrzyk, dlatego że wzrost przychodów ze składki zdrowotnej w 2024 r. nie wystarczy dla utrzymania wymaganego poziomu finansowania. W bieżącym roku fundusz, żeby sfinansować poziom wydatków w takim stopniu, jaki jest konieczny, pokryje prawie 20 miliardów deficytu z Funduszu Zapasowego, który właściwie zostanie wyczerpany i ten ubytek musi być zastąpiony w przyszłym roku dodatkowymi przychodami ze składki oraz zasileniem z budżetu państwa.
Perspektywa zmian i ich finansowania
Co nas czeka w przypadku skutków już uchwalonych aktów prawnych?
Przede wszystkim konsekwencje wejścia w życie ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta, która zakłada różne mechanizmy motywacyjne, finansowe i niefinansowe. Dzisiaj koszt wprowadzenia w życie tej ustawy jest trudny do oszacowania. Będzie zależał od tego, jakie wagi, jakie współczynniki zostaną określone, i od decyzji prezesa NFZ, w ramach dostępnych środków, o wartości współczynników oraz jakie świadczenia będą nimi objęte. Ponieważ był to projekt poselski, nie został objęty oceną skutków regulacji.
Trudny do przewidzenia będzie też koszt wdrożenia ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej. Ta ustawa po kwalifikacji na koniec marca 2024 r. ma otworzyć sieć trzech poziomów ośrodków. SOLO I, II, III. Na razie nie wiadomo dokładnie, jakie współczynniki korygujące i w jakiej wysokości spowodują wzrost finansowania dla tego rodzaju świadczeń. W OSR do ustawy o KSO zapisano na ten cel kwotę do 2,6 mld zł.
Oszacowanie finansowych skutków działania ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia, na bazie rekomendacji prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z bieżącego roku, oraz tego, co wywoła ok. 12,3-proc. wzrost przeciętnego wynagrodzenia za rok 2023 w gospodarce narodowej, jako bazowy wskaźnik do kolejnego wzrostu wynagrodzeń od 1 lipca w przyszłym roku, to koszt ok. 8 mld złotych.
To są koszty, które w stosunku do ubiegłego roku powinny być dodane do planu finansowego NFZ, żeby sfinansować te działania.
Z kolei koszt obywatelskiego projektu ustawy o zmianie minimalnego wynagrodzenia w podmiotach leczniczych to dodatkowo ok. 10 mld zł w 2024 r. Dlaczego tyle? W ocenie skutków regulacji do ustawy wpisano 4,2 mld na pół roku, co w moje ocenie zostało niedoszacowane, ale nie można mnożyć tej kwoty razy dwa dlatego, że drugie półrocze w tym przypadku waży więcej niż pierwsze. Należy przy tym pamiętać, że zgodnie z projektem obywatelskim środki na realizację skutków ustawy miałyby zostać wyodrębnione ze środków przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w planie finansowym NFZ.
Co jest w umowie koalicyjnej zawartej przez partie polityczne, których przedstawiciele będą tworzyć rząd i będą decydować, jak będzie wyglądała przez najbliższe latach polska ochrona zdrowia? Między innymi podniesienie jakości i dostępności do świadczeń oraz wzrost nakładów na zdrowie. Zapisano także w umowie zniesienie limitów świadczeń. Notabene, jeżeli limity miałyby być zniesione, to zapewne zostaną zlikwidowane również w ogóle ryczałty szpitalne. Ci, którzy ryczałtów obecnie nie wykonują, odczują więc spadek przychodów, bo taki jest naturalny skutek zniesienia limitów i zmiany mechanizmu finansowania szpitali.
Ważnym elementem umowy jest postulat dotyczący skrócenia kolejek, podobnie jak urealnienie wyceny świadczeń zdrowotnych, które rozumiem jako intencję ich podwyższenia, oraz powszechna delimityzacja świadczeń, innymi słowy podniesienie wolumenów i taryf jednocześnie. To są dwa mechanizmy, które, jeśli zostaną zrealizowane, w naturalny sposób będą generować bardzo duże zapotrzebowanie na dodatkowe pieniądze. Jest też kwestia oddłużenia szpitali, ale to osobny temat, bowiem gdyby to nastąpiło, to zakładam, że środki na ten cel będą pochodzić prawdopodobnie z odrębnego źródła finansowania. Na to wszystko do dyspozycji będziemy mieć w 2024 r. w sumie 191 miliardów złotych.
Przeczytaj także: „Kosztowne podwyżki”, „Wystarczy na podwyżki?” i „Dlaczego pielęgniarki się kłócą?”.
Czy nowy rząd zreformuje ochronę zdrowia?
Dokument można oglądać na komputerach, niektórych telefonach lub ściągając go po kliknięciu w: Wyzwania ochrony zdrowia – czy po wyborach będzie transformacja systemowa opieki zdrowotnej.
Największym wyzwaniem w ochronie zdrowia były i wciąż są kolejki do świadczeń medycznych. Z tą różnicą, że o ile długi czas oczekiwania był powszechną zmorą jeszcze dziesięć lat temu w wielu zakresach świadczeń planowych, to w tej chwili dotyczy on przede wszystkim ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie mamy problemu z dostępnością do sanatoriów, do zabiegów planowych różnych specjalności, do diagnostyki obrazowej. Oczywiście, u niektórych świadczeniodawców lub lokalnie jeszcze występują, ale już nie w ujęciu systemowym, skala i zakres dostępności są zdecydowanie inne niż jeszcze kilka lat temu. Ten problem trzeba rozwiązać, lecz zniesienie limitów na wszystkie świadczenia nie pomoże.
Ponad dwa lata temu zostały zniesione limity w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Czy po tej decyzji zmniejszyły się kolejki? Niestety nie. Nie limity są bowiem głównym źródłem problemów. Jak się okazało, kłopotem jest zła alokacja zasobów kadry medycznej w stosunku do popytu. Czym ten popyt jest definiowany? Głównie przeregulowanym systemem. Wystarczy, aby stronę popytową (na przykład wymagania kadrowe, normy zatrudnienia) nieco zderegulować, a racjonalne decyzje zarządcze i kompetencje pracodawców pomogą tą kwestię lepiej rozwiązać.
Ile trzeba wydać z produktu krajowego brutto?
Budzącą kontrowersje kwestią jest to, ile trzeba wydać na ochronę zdrowia z produktu krajowego brutto, aby wreszcie było dobrze. Wydaje się, że nie nadążamy w pogoni za tym, jaka to powinna być kwota. Pojawia się też pytanie, dlaczego liczymy wydatki na zdrowie w relacji do PKB sprzed dwóch lat. Otóż dlatego, że w taki system obliczeń wpisany jest element planowania budżetów. Ten procent i sama ustawa dotyczą planowanych wydatków, a nie wydatków faktycznych. Reguła – tak zwana N minus 2 – wynika z tego, że w maju każdego roku prezes Głównego Urzędu Statystycznego publikuje wykonanie PKB za rok poprzedni, a Narodowy Fundusz Zdrowia przystępuje w czerwcu, czyli już miesiąc później, do konstrukcji planu finansowego na rok następny. Stąd się bierze N minus 2, bo to jest to wpisane w kalendarz planowania wydatków Państwa i po prostu tego przesunięcia nie da się uniknąć.
Nie ma w tym mechanizmie żadnego elementu manipulacji, tylko naturalna sekwencja i logika zdarzeń, które służą realizacji ustawy w taki sposób, w jaki ona jest zdefiniowana.
Mówimy o planowanych wydatkach, a nie o tych faktycznych. Dlaczego te drugie różnią się i jak duże są to różnice? W latach 2019–2021 były one niewielkie, rzędu ok. 0,1–0,2 proc. in plus. W tym roku będzie to ok. 7,11 proc., czyli o ponad 1 proc. przekroczenie wskaźnika z ustawy zakładanego na ten rok. Jeszcze nie było takiego roku, w którym byłaby taka duża różnica między wydatkami rzeczywistymi a planowanymi. Przypomnę, że 1 proc. PKB to w tej chwili ponad 30 miliardów złotych, o tyle więcej wydano, niż zakłada ustawa, już osiągając przy tym poziom wydatków zakładany dopiero na 2027 r. Główne problemy systemu ochrony zdrowia wciąż jednak pozostały nierozwiązane.
To spowoduje, że takie jednorazowe działania wywołają jednak trwałe skutki przechodzące na następny rok i lata kolejne. Niosą one określone zobowiązania finansowe, które wynikają na przykład z podniesionej ceny punktu ryczałtu czy zmiany taryf – większość po 1 lipca 2023 r., ale część jeszcze w drugiej połowie 2022 roku.
Ile będzie do dyspozycji pieniędzy w 2024 r.?
Zgodnie z ustawą, w której zapisano wskaźnik w wysokości 6,2 proc. PKB, jest to poziom 191 miliardów złotych.
Czy taka kwota wystarczy tylko na zaspokojenie bieżących potrzeb, które już są finansowane z planu tegorocznego?
Niestety nie.
Żeby wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia sfinansować w przyszłym roku, płatnik musi otrzymać ok. 9 miliardów złotych dodatkowej dotacji z budżetu państwa, której w tym roku i w latach poprzednich nie było. To dodatkowy zastrzyk, dlatego że wzrost przychodów ze składki zdrowotnej w 2024 r. nie wystarczy dla utrzymania wymaganego poziomu finansowania. W bieżącym roku fundusz, żeby sfinansować poziom wydatków w takim stopniu, jaki jest konieczny, pokryje prawie 20 miliardów deficytu z Funduszu Zapasowego, który właściwie zostanie wyczerpany i ten ubytek musi być zastąpiony w przyszłym roku dodatkowymi przychodami ze składki oraz zasileniem z budżetu państwa.
Perspektywa zmian i ich finansowania
Co nas czeka w przypadku skutków już uchwalonych aktów prawnych?
Przede wszystkim konsekwencje wejścia w życie ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta, która zakłada różne mechanizmy motywacyjne, finansowe i niefinansowe. Dzisiaj koszt wprowadzenia w życie tej ustawy jest trudny do oszacowania. Będzie zależał od tego, jakie wagi, jakie współczynniki zostaną określone, i od decyzji prezesa NFZ, w ramach dostępnych środków, o wartości współczynników oraz jakie świadczenia będą nimi objęte. Ponieważ był to projekt poselski, nie został objęty oceną skutków regulacji.
Trudny do przewidzenia będzie też koszt wdrożenia ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej. Ta ustawa po kwalifikacji na koniec marca 2024 r. ma otworzyć sieć trzech poziomów ośrodków. SOLO I, II, III. Na razie nie wiadomo dokładnie, jakie współczynniki korygujące i w jakiej wysokości spowodują wzrost finansowania dla tego rodzaju świadczeń. W OSR do ustawy o KSO zapisano na ten cel kwotę do 2,6 mld zł.
Oszacowanie finansowych skutków działania ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia, na bazie rekomendacji prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z bieżącego roku, oraz tego, co wywoła ok. 12,3-proc. wzrost przeciętnego wynagrodzenia za rok 2023 w gospodarce narodowej, jako bazowy wskaźnik do kolejnego wzrostu wynagrodzeń od 1 lipca w przyszłym roku, to koszt ok. 8 mld złotych.
To są koszty, które w stosunku do ubiegłego roku powinny być dodane do planu finansowego NFZ, żeby sfinansować te działania.
Z kolei koszt obywatelskiego projektu ustawy o zmianie minimalnego wynagrodzenia w podmiotach leczniczych to dodatkowo ok. 10 mld zł w 2024 r. Dlaczego tyle? W ocenie skutków regulacji do ustawy wpisano 4,2 mld na pół roku, co w moje ocenie zostało niedoszacowane, ale nie można mnożyć tej kwoty razy dwa dlatego, że drugie półrocze w tym przypadku waży więcej niż pierwsze. Należy przy tym pamiętać, że zgodnie z projektem obywatelskim środki na realizację skutków ustawy miałyby zostać wyodrębnione ze środków przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w planie finansowym NFZ.
Co jest w umowie koalicyjnej zawartej przez partie polityczne, których przedstawiciele będą tworzyć rząd i będą decydować, jak będzie wyglądała przez najbliższe latach polska ochrona zdrowia? Między innymi podniesienie jakości i dostępności do świadczeń oraz wzrost nakładów na zdrowie. Zapisano także w umowie zniesienie limitów świadczeń. Notabene, jeżeli limity miałyby być zniesione, to zapewne zostaną zlikwidowane również w ogóle ryczałty szpitalne. Ci, którzy ryczałtów obecnie nie wykonują, odczują więc spadek przychodów, bo taki jest naturalny skutek zniesienia limitów i zmiany mechanizmu finansowania szpitali.
Ważnym elementem umowy jest postulat dotyczący skrócenia kolejek, podobnie jak urealnienie wyceny świadczeń zdrowotnych, które rozumiem jako intencję ich podwyższenia, oraz powszechna delimityzacja świadczeń, innymi słowy podniesienie wolumenów i taryf jednocześnie. To są dwa mechanizmy, które, jeśli zostaną zrealizowane, w naturalny sposób będą generować bardzo duże zapotrzebowanie na dodatkowe pieniądze. Jest też kwestia oddłużenia szpitali, ale to osobny temat, bowiem gdyby to nastąpiło, to zakładam, że środki na ten cel będą pochodzić prawdopodobnie z odrębnego źródła finansowania. Na to wszystko do dyspozycji będziemy mieć w 2024 r. w sumie 191 miliardów złotych.
Przeczytaj także: „Kosztowne podwyżki”, „Wystarczy na podwyżki?” i „Dlaczego pielęgniarki się kłócą?”.
