Diagnostyka raka piersi
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 01.08.2011
Źródło: healthway.pl
Działy:
Poinformowano nas
Aktualności
Współczesna diagnostyka pozwala na wykrywanie raka piersi już w jego wczesnym stadium. Nowoczesne metody diagnostyczne wykorzystują zarówno techniki obrazowania zmian w obrębie piersi (mammografia czy USG), jak również techniki biologii molekularnej, dzięki którym możliwe jest np. określenie poziomu ekspresji wybranych genów lub białek. Diagnoza oraz wybór metody leczenia uzależnione są od dobrej współpracy zespołu ekspertów takich jak: radiolog, patolog, chirurg oraz onkolog kliniczny.
Samobadanie piersi (Breast Self-Awareness; BSA)
Podstawowym badaniem diagnostycznym mającym na celu wykrycie zmian w piersi, które co najmniej raz w miesiącu powinna wykonywać każda kobieta po 20 roku życia aż do późnej starości, jest samobadanie piersi (badanie palpacyjne), które polega na dotykaniu przez samą kobietę jej piersi w określony sposób. Wykazano, że samobadanie zwiększa odsetek wykrywanych wczesnych nowotworów (rak piersi w 80% jest wykrywany przez same kobiety). Są różne metody wykonywania badania palpacyjnego. Jedną z nich jest „metoda mammacare” rekomendowana przez polski Komitet Zwalczania Raka.
Badanie podmiotowe (Clinical Breast Exam; CBE)
Jest to badanie fizykalne piersi wykonywane przez lekarza. Cechuje je ponad 50% czułość i ponad 90% specyficzność. Lekarz w trakcie badania fizykalnego jest w stanie wyczuć guza piersi, który nie został wykryty przez mammografię (mammografia wykrywa 83,6%-88,6% guzów wykrytych przez lekarzy). Badanie podmiotowe wykonuje się często u kobiet, u których występują przeciwwskazania do wykonania mammografii. W ocenie wpływu badania przedmiotowego na śmiertelność pacjentek z guzem piersi nie wykazano różnic pomiędzy grupami w których wykonano mammografię wraz z CBA oraz CBA samego. American Cancer Society zaleca, aby u kobiet w wieku 20, 30 lat wykonywać badanie podmiotowe regularnie co trzy miesiące.
Ultrasonografia
Ultrasonografia piersi (USG piersi) to obrazowa metoda diagnostyczna, w której za pomocą fal radiowych o odpowiedniej długości wykrywa się zmiany strukturalne w obrębie gruczołu piersiowego. Jest uznawana za metodę pomocniczą w stosunku do mammografii, w której wykorzystuje się promieniowanie jonizujące. Ze względu na budowę gruczołu piersiowego, USG wykonuje się najczęściej u kobiet młodych (poniżej 35 roku życia), których piersi charakteryzują się wysoką gęstością utkania gruczołowego. Ultrasonografia ocenia typ zmiany strukturalnej widzianej w badaniu mammograficznym (torbiel / guz) z dokładnością do 68% - 96%. Bardzo ważne jest, aby badanie USG wykonywane było przez doświadczonego lekarza, który jest w stanie prawidłowo ocenić typ zobrazowanej zmiany nawet w przypadku dużych piersi.
Wskazania do wykonania USG piersi:
• różnicowanie zmian w obrazie mammograficznym z wynikami BI-RADS: 0, 3–5;
• ocena typu zmian (torbiel/ guz oraz łagodna/złośliwa);
• przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania choroby;
• badania kontrolne oceniające odpowiedź na leczenie neoadjuwantowe;
• aspiracja przy pobieraniu biopsji;
• metoda diagnostyczna w przypadku piersi o dużej gęstości ACR: 3-4;
• kobiety < 35 lat, w ciąży i karmiące;
• dodatkowa ocena dla osób obciążonych wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi.
Mammografia
Mammografia to obrazowa metoda diagnostyczna, mająca zastosowanie w badaniach skriningowych raka piersi. Obraz w mammografii powstaje w wyniku przechodzenia promieniowania rentgenowskiego przez gruczoł piersiowy. Czułość i swoistość tej metody oceniono w Europie na poziomie odpowiednio 77,4% i 96,5%, zaś mediana rozmiaru wykrytej zmiany nowotworowej wynosiła 13,5mm. Otrzymany w badaniu obraz (mammogram) podlega interpretacji opartej na jednolitym opisie według kwalifikacji systemu BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). System ten wyróżnia i ocenia następujące zmiany: masa (guzek), zwapnienie, zaburzenia architektury (zmiany w morfologii podścieliska, tkanki gruczołowej), zmiany specjalne oraz objawy dodatkowe (zmiany skórne i w obrazie mammograficznym). Na podstawie zobrazowanych zmian, określa się kategorię piersi w skali od BI-RADS 0 (norma) do BI-RADS 6 (zmiana złośliwa).
Wskazania do wykonania mammografii:
• profilaktycznie co 2 lata u kobiet w wieku 35 – 50 lat, co roku kobiety > 50. roku życia;
• ból piersi;
• podejrzenie zmiany złośliwej;
• podejrzenie zmiany łagodnej;
• przed hormonoterapią zastępczą;
• widoczny wyciek z brodawki sutkowej;
• zlokalizowanie zmian przed planowanym zabiegiem operacyjnym;
• monitorowanie skuteczności leczenia operacyjnego, chemioterapii i radioterapii.
Biopsja
Biopsja to badanie diagnostyczne, polegające na pobraniu skrawków guza pod kontrolą mammografu czy też USG. Biopsja dotyczy zarówno zmian w obrębie gruczołu piersiowego, jak również stanu węzłów chłonnych. Podczas biopsji pobiera się kilka wycinków tkankowych, które się utrwala a następnie poddaje analizie histopatologicznej. Istnieje kilka technik pobierania materiału: biopsja cienko igłowa (BAC), biopsja gruboigłowa (BG), biopsja mammotonomiczna (biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią) oraz biopsja chirurgiczna.
Badanie histopatologiczne
W badaniu histopatologicznym oznacza się typ nowotworu (m.in. ocenia się stan receptorów). Typ nowotworu odpowiada bowiem za reakcję guza na leczenie oraz przebieg i rozwój choroby.
Podczas badania histopatologicznego lekarz patolog ocenia m.in. stopień złośliwości na podstawie trzystopniowej skali Nottingham. Stopnia G1, stwierdzany jest gdy dobrze zróżnicowana tkanka gruczołu w obrazie mikroskopowym zajmuje >75%. W momencie zupełnego zaniku prawidłowej morfologii gruczołu piersiowego oraz widocznej dużej ilości podziałów mitotycznych (wysoki indeks mitotyczny) stopień złośliwości raka piersi określany jest jako G3. Stopień G2 jest stopniem pośrednim pomiędzy G1 a G3. Materiał pobrany podczas biopsji pozwala również na stwierdzenie czy nowotwór jest naciekający czy też nie - jest to najważniejsza informacja ustalana w badaniu mikroskopowym.
Ważnym punktem w ocenie diagnostycznej raka piersi jest status receptorów steroidowych (PGR oraz ER) oraz receptora HER2. Oznaczenie statusu wymienionych receptorów ma decydujące znaczenie prognostyczne i kliniczne. Receptory steroidowe dla progesteronu (PgR) oraz estradiolu (ER), są receptorami występującymi w jądrach komórkowych, które po związaniu się z cząsteczką hormonu sterydowego stymulują ekspresję odpowiednich genów. Z tego względu podczas badania immunopatologicznego ocenia się ilość i intensywność wybarwionych jąder komórkowych wg skali Alfreda. Obecnie uważa się że każda reakcja barwna jest uznawana za wynik dodatni.
Receptor HER2 (receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2) występuje powszechnie na powierzchni komórek i odpowiada za przekazywanie sygnałów wzrostowych. Gdy jest go więcej niż zazwyczaj (nadmierna ekspresja HER2), guz zaczyna gwałtownie rosnąć i szybciej powstają przerzuty. Nadmierną ekspresję HER2 stwierdza się w ok. 20% nowotworów piersi. Ocena immunopatologiczna tego receptora powinna być przeprowadzana i opisywana wedle międzynarodowych standardów. Polega na ona na opisie stopnia wybarwienia tkanki przy zastosowaniu immunohistochemicznej (IHC), która polega na określeniu ilości białka HER2, czyli ekspresji receptora HER2 na powierzchni komórki nowotworowej. Identyfikacja nadekspresji odbywa się pod mikroskopem. Do badania wykorzystywany jest materiał (wycinek) pobrany z guza podczas operacji chirurgicznej lub biopsji. Jeśli u pacjentów stwierdza się wybarwienie błonowe u ponad 10% komórek oraz silne wybarwienie całkowite komórek, zalecana jest ocena amplifikacji genu kodującego HER2 metodą hybrydyzacji In situ np. FISH. Jeśli nie zaobserwuje się amplifikacji genu, wynik jest negatywny. Ważne jest, aby oznaczenia odbywały się w odpowiednio wykwalifikowanych placówkach. Badanie histopatologiczne ma istotny wpływ na wyniki leczenia raka piersi i powinno być podstawą dla decyzji o wyborze terapii.
Na podstawie wszystkich wyników badań lekarz wypełnia formularz oceny histologicznej, w którym opisuje zmiany nowotworowe uwzględniając zarówno stan zaawansowania raka, jak i rodzaj zmiany oraz status receptorów steroidowych i receptora HER2.
Podsumowanie
Diagnostyka raka piersi, jest to proces skomplikowany i wieloetapowy. Wymaga on dobrej współpracy pomiędzy zespołem radiologów, patologów, chirurgów i onkologów klinicznych. Prawidłowo i szybko postawiona diagnoza warunkuje wybór odpowiedniej metody leczenia i zwiększa szanse chorego na powrót do zdrowia. Dlatego też tak ważne jest, aby kobiety brały udział w badaniach screeningowych i regularnie same badały swoje piersi. Obecnie ciągle poszukiwane są nowe markery, które będą sprzyjać walce z rakiem piersi.
Podstawowym badaniem diagnostycznym mającym na celu wykrycie zmian w piersi, które co najmniej raz w miesiącu powinna wykonywać każda kobieta po 20 roku życia aż do późnej starości, jest samobadanie piersi (badanie palpacyjne), które polega na dotykaniu przez samą kobietę jej piersi w określony sposób. Wykazano, że samobadanie zwiększa odsetek wykrywanych wczesnych nowotworów (rak piersi w 80% jest wykrywany przez same kobiety). Są różne metody wykonywania badania palpacyjnego. Jedną z nich jest „metoda mammacare” rekomendowana przez polski Komitet Zwalczania Raka.
Badanie podmiotowe (Clinical Breast Exam; CBE)
Jest to badanie fizykalne piersi wykonywane przez lekarza. Cechuje je ponad 50% czułość i ponad 90% specyficzność. Lekarz w trakcie badania fizykalnego jest w stanie wyczuć guza piersi, który nie został wykryty przez mammografię (mammografia wykrywa 83,6%-88,6% guzów wykrytych przez lekarzy). Badanie podmiotowe wykonuje się często u kobiet, u których występują przeciwwskazania do wykonania mammografii. W ocenie wpływu badania przedmiotowego na śmiertelność pacjentek z guzem piersi nie wykazano różnic pomiędzy grupami w których wykonano mammografię wraz z CBA oraz CBA samego. American Cancer Society zaleca, aby u kobiet w wieku 20, 30 lat wykonywać badanie podmiotowe regularnie co trzy miesiące.
Ultrasonografia
Ultrasonografia piersi (USG piersi) to obrazowa metoda diagnostyczna, w której za pomocą fal radiowych o odpowiedniej długości wykrywa się zmiany strukturalne w obrębie gruczołu piersiowego. Jest uznawana za metodę pomocniczą w stosunku do mammografii, w której wykorzystuje się promieniowanie jonizujące. Ze względu na budowę gruczołu piersiowego, USG wykonuje się najczęściej u kobiet młodych (poniżej 35 roku życia), których piersi charakteryzują się wysoką gęstością utkania gruczołowego. Ultrasonografia ocenia typ zmiany strukturalnej widzianej w badaniu mammograficznym (torbiel / guz) z dokładnością do 68% - 96%. Bardzo ważne jest, aby badanie USG wykonywane było przez doświadczonego lekarza, który jest w stanie prawidłowo ocenić typ zobrazowanej zmiany nawet w przypadku dużych piersi.
Wskazania do wykonania USG piersi:
• różnicowanie zmian w obrazie mammograficznym z wynikami BI-RADS: 0, 3–5;
• ocena typu zmian (torbiel/ guz oraz łagodna/złośliwa);
• przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania choroby;
• badania kontrolne oceniające odpowiedź na leczenie neoadjuwantowe;
• aspiracja przy pobieraniu biopsji;
• metoda diagnostyczna w przypadku piersi o dużej gęstości ACR: 3-4;
• kobiety < 35 lat, w ciąży i karmiące;
• dodatkowa ocena dla osób obciążonych wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi.
Mammografia
Mammografia to obrazowa metoda diagnostyczna, mająca zastosowanie w badaniach skriningowych raka piersi. Obraz w mammografii powstaje w wyniku przechodzenia promieniowania rentgenowskiego przez gruczoł piersiowy. Czułość i swoistość tej metody oceniono w Europie na poziomie odpowiednio 77,4% i 96,5%, zaś mediana rozmiaru wykrytej zmiany nowotworowej wynosiła 13,5mm. Otrzymany w badaniu obraz (mammogram) podlega interpretacji opartej na jednolitym opisie według kwalifikacji systemu BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). System ten wyróżnia i ocenia następujące zmiany: masa (guzek), zwapnienie, zaburzenia architektury (zmiany w morfologii podścieliska, tkanki gruczołowej), zmiany specjalne oraz objawy dodatkowe (zmiany skórne i w obrazie mammograficznym). Na podstawie zobrazowanych zmian, określa się kategorię piersi w skali od BI-RADS 0 (norma) do BI-RADS 6 (zmiana złośliwa).
Wskazania do wykonania mammografii:
• profilaktycznie co 2 lata u kobiet w wieku 35 – 50 lat, co roku kobiety > 50. roku życia;
• ból piersi;
• podejrzenie zmiany złośliwej;
• podejrzenie zmiany łagodnej;
• przed hormonoterapią zastępczą;
• widoczny wyciek z brodawki sutkowej;
• zlokalizowanie zmian przed planowanym zabiegiem operacyjnym;
• monitorowanie skuteczności leczenia operacyjnego, chemioterapii i radioterapii.
Biopsja
Biopsja to badanie diagnostyczne, polegające na pobraniu skrawków guza pod kontrolą mammografu czy też USG. Biopsja dotyczy zarówno zmian w obrębie gruczołu piersiowego, jak również stanu węzłów chłonnych. Podczas biopsji pobiera się kilka wycinków tkankowych, które się utrwala a następnie poddaje analizie histopatologicznej. Istnieje kilka technik pobierania materiału: biopsja cienko igłowa (BAC), biopsja gruboigłowa (BG), biopsja mammotonomiczna (biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią) oraz biopsja chirurgiczna.
Badanie histopatologiczne
W badaniu histopatologicznym oznacza się typ nowotworu (m.in. ocenia się stan receptorów). Typ nowotworu odpowiada bowiem za reakcję guza na leczenie oraz przebieg i rozwój choroby.
Podczas badania histopatologicznego lekarz patolog ocenia m.in. stopień złośliwości na podstawie trzystopniowej skali Nottingham. Stopnia G1, stwierdzany jest gdy dobrze zróżnicowana tkanka gruczołu w obrazie mikroskopowym zajmuje >75%. W momencie zupełnego zaniku prawidłowej morfologii gruczołu piersiowego oraz widocznej dużej ilości podziałów mitotycznych (wysoki indeks mitotyczny) stopień złośliwości raka piersi określany jest jako G3. Stopień G2 jest stopniem pośrednim pomiędzy G1 a G3. Materiał pobrany podczas biopsji pozwala również na stwierdzenie czy nowotwór jest naciekający czy też nie - jest to najważniejsza informacja ustalana w badaniu mikroskopowym.
Ważnym punktem w ocenie diagnostycznej raka piersi jest status receptorów steroidowych (PGR oraz ER) oraz receptora HER2. Oznaczenie statusu wymienionych receptorów ma decydujące znaczenie prognostyczne i kliniczne. Receptory steroidowe dla progesteronu (PgR) oraz estradiolu (ER), są receptorami występującymi w jądrach komórkowych, które po związaniu się z cząsteczką hormonu sterydowego stymulują ekspresję odpowiednich genów. Z tego względu podczas badania immunopatologicznego ocenia się ilość i intensywność wybarwionych jąder komórkowych wg skali Alfreda. Obecnie uważa się że każda reakcja barwna jest uznawana za wynik dodatni.
Receptor HER2 (receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2) występuje powszechnie na powierzchni komórek i odpowiada za przekazywanie sygnałów wzrostowych. Gdy jest go więcej niż zazwyczaj (nadmierna ekspresja HER2), guz zaczyna gwałtownie rosnąć i szybciej powstają przerzuty. Nadmierną ekspresję HER2 stwierdza się w ok. 20% nowotworów piersi. Ocena immunopatologiczna tego receptora powinna być przeprowadzana i opisywana wedle międzynarodowych standardów. Polega na ona na opisie stopnia wybarwienia tkanki przy zastosowaniu immunohistochemicznej (IHC), która polega na określeniu ilości białka HER2, czyli ekspresji receptora HER2 na powierzchni komórki nowotworowej. Identyfikacja nadekspresji odbywa się pod mikroskopem. Do badania wykorzystywany jest materiał (wycinek) pobrany z guza podczas operacji chirurgicznej lub biopsji. Jeśli u pacjentów stwierdza się wybarwienie błonowe u ponad 10% komórek oraz silne wybarwienie całkowite komórek, zalecana jest ocena amplifikacji genu kodującego HER2 metodą hybrydyzacji In situ np. FISH. Jeśli nie zaobserwuje się amplifikacji genu, wynik jest negatywny. Ważne jest, aby oznaczenia odbywały się w odpowiednio wykwalifikowanych placówkach. Badanie histopatologiczne ma istotny wpływ na wyniki leczenia raka piersi i powinno być podstawą dla decyzji o wyborze terapii.
Na podstawie wszystkich wyników badań lekarz wypełnia formularz oceny histologicznej, w którym opisuje zmiany nowotworowe uwzględniając zarówno stan zaawansowania raka, jak i rodzaj zmiany oraz status receptorów steroidowych i receptora HER2.
Podsumowanie
Diagnostyka raka piersi, jest to proces skomplikowany i wieloetapowy. Wymaga on dobrej współpracy pomiędzy zespołem radiologów, patologów, chirurgów i onkologów klinicznych. Prawidłowo i szybko postawiona diagnoza warunkuje wybór odpowiedniej metody leczenia i zwiększa szanse chorego na powrót do zdrowia. Dlatego też tak ważne jest, aby kobiety brały udział w badaniach screeningowych i regularnie same badały swoje piersi. Obecnie ciągle poszukiwane są nowe markery, które będą sprzyjać walce z rakiem piersi.
