iStock
Dokumentacja w formie elektronicznej czy dokumentacja elektroniczna?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 19.08.2021
Źródło: Michał Modro
| Tagi: | Michał Modro |
– Dokumentacja w formie elektronicznej i dokumentacja elektroniczna to dwie odmienne rzeczy – wyjaśnia w „Menedżerze Zdrowia” Michał Modro z Kancelarii Prawo Gospodarka Zdrowie, szczegółowo opisując różnice.
Analiza radcy prawnego Michała Modro:
– O ile dokumentacja w formie elektronicznej to po prostu archiwizacja prowadzona z wykorzystaniem sprzętu elektronicznego, o tyle dokumentacja elektroniczna umożliwia gromadzenie i przesyłanie danych między podmiotem leczniczym a platformą systemu informacji medycznej (SIM) i internetowym kontem pacjenta (IKP).
Tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej odbywa się według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Wskazuje ona, że w obiegu elektronicznej dokumentacji medycznej obowiązują dwa typy dokumentów:
• przetwarzane na platformie P1 (np. e-recepta, e-zlecenie, e-skierowanie),
• jedynie indeksowane (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala, informacja od lekarza specjalisty).
Dokumentacja w formie elektronicznej
Rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej (Dz.U. 2020 r. poz. 666) wprowadziło obowiązek posiadania dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej od 1 stycznia 2021 r. Do jej prowadzenia zobowiązane są wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą. Dokumentacja klasyczna (papierowa) jest dopuszczalna wyłącznie wtedy, jeśli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.
Zgodnie z przepisami ustawy o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej z 5 września 2016 r. (t.j. Dz.U. 2020 r. poz. 1173) dokumentację w postaci elektronicznej podpisuje się:
• podpisem zaufanym,
• kwalifikowanym podpisem elektronicznym z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym, udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Dokumentacja papierowa utworzona przed 1 stycznia 2021 r. może zostać zdigitalizowana poprzez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Dokument powstały w wyniku digitalizacji jest równoważny z oryginałem. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek poinformować pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana, o tym fakcie oraz o możliwości odbioru postaci papierowej we wskazanym terminie, który nie może być krótszy niż rok od dnia przekazania informacji. W przypadku nieodebrania dokumentacji papierowej mimo przekazania informacji o istnieniu takiej możliwości usługodawca może zniszczyć papierową dokumentację w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Digitalizacja dokumentacji papierowej, która powstała przed 1 stycznia 2021 r., jest prawem, a nie obowiązkiem podmiotu leczniczego. W przypadku podjęcia decyzji o pozostawieniu dokumentacji papierowej podmiot leczniczy jest zobowiązany do jej archiwizacji przez okres wskazany w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. co do zasady przez 20 lat.
Dokumentacja elektroniczna
Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadziła ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (t.j. Dz.U. 2021 r. poz. 666). Zgodnie z art. 2 pkt 6 wskazanej ustawy przez elektroniczną dokumentację medyczną należy rozumieć dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, opatrzone:
• kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
• podpisem zaufanym,
• podpisem osobistym,
• albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania udostępnionym bezpłatnie przez ZUS.
Do elektronicznej dokumentacji medycznej zalicza się:
• recepty,
• skierowania – od 8 stycznia 2021 r. w postaci dokumentu elektronicznego wystawiane są skierowania na (rozporządzenie ministra zdrowia z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań):
– ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej – logopedia (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 grudnia 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w SIM, Dz.U. 2020 r. poz. 2414),
– badania finansowane ze środków publicznych: echokardiograficzne płodu, endoskopowe przewodu pokarmowego, medycyny nuklearnej (środki publiczne i inne), rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej (środki publiczne i inne), leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
– przepisy nie umożliwiają wydawania e-skierowań na rehabilitację leczniczą,
• dokumenty określone w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji elektronicznej
• zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy,
• karty szczepień.
Zgodnie z § 1 rozporządzenia ministra zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 r. poz. 941 ze zm.) elektroniczną dokumentację medyczną stanowią:
• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
• informacja dla lekarza kierującego do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
• wyniki badań laboratoryjnych,
• opisy badań diagnostycznych.
Dane osobowe i jednostkowe dane medyczne zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta i zgromadzone w systemie teleinformatycznym są udostępniane za pośrednictwem SIM. Podmioty lecznicze mają obowiązek przekazywać do SIM dane dotyczące świadczeń zdrowotnych w celu ich udostępnienia innym podmiotom leczniczym i wykorzystania w procesie diagnostyki i leczenia.
– O ile dokumentacja w formie elektronicznej to po prostu archiwizacja prowadzona z wykorzystaniem sprzętu elektronicznego, o tyle dokumentacja elektroniczna umożliwia gromadzenie i przesyłanie danych między podmiotem leczniczym a platformą systemu informacji medycznej (SIM) i internetowym kontem pacjenta (IKP).
Tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej odbywa się według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Wskazuje ona, że w obiegu elektronicznej dokumentacji medycznej obowiązują dwa typy dokumentów:
• przetwarzane na platformie P1 (np. e-recepta, e-zlecenie, e-skierowanie),
• jedynie indeksowane (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala, informacja od lekarza specjalisty).
Dokumentacja w formie elektronicznej
Rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej (Dz.U. 2020 r. poz. 666) wprowadziło obowiązek posiadania dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej od 1 stycznia 2021 r. Do jej prowadzenia zobowiązane są wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą. Dokumentacja klasyczna (papierowa) jest dopuszczalna wyłącznie wtedy, jeśli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.
Zgodnie z przepisami ustawy o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej z 5 września 2016 r. (t.j. Dz.U. 2020 r. poz. 1173) dokumentację w postaci elektronicznej podpisuje się:
• podpisem zaufanym,
• kwalifikowanym podpisem elektronicznym z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym, udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Dokumentacja papierowa utworzona przed 1 stycznia 2021 r. może zostać zdigitalizowana poprzez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Dokument powstały w wyniku digitalizacji jest równoważny z oryginałem. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek poinformować pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana, o tym fakcie oraz o możliwości odbioru postaci papierowej we wskazanym terminie, który nie może być krótszy niż rok od dnia przekazania informacji. W przypadku nieodebrania dokumentacji papierowej mimo przekazania informacji o istnieniu takiej możliwości usługodawca może zniszczyć papierową dokumentację w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Digitalizacja dokumentacji papierowej, która powstała przed 1 stycznia 2021 r., jest prawem, a nie obowiązkiem podmiotu leczniczego. W przypadku podjęcia decyzji o pozostawieniu dokumentacji papierowej podmiot leczniczy jest zobowiązany do jej archiwizacji przez okres wskazany w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. co do zasady przez 20 lat.
Dokumentacja elektroniczna
Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadziła ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (t.j. Dz.U. 2021 r. poz. 666). Zgodnie z art. 2 pkt 6 wskazanej ustawy przez elektroniczną dokumentację medyczną należy rozumieć dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, opatrzone:
• kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
• podpisem zaufanym,
• podpisem osobistym,
• albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania udostępnionym bezpłatnie przez ZUS.
Do elektronicznej dokumentacji medycznej zalicza się:
• recepty,
• skierowania – od 8 stycznia 2021 r. w postaci dokumentu elektronicznego wystawiane są skierowania na (rozporządzenie ministra zdrowia z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań):
– ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej – logopedia (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 grudnia 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w SIM, Dz.U. 2020 r. poz. 2414),
– badania finansowane ze środków publicznych: echokardiograficzne płodu, endoskopowe przewodu pokarmowego, medycyny nuklearnej (środki publiczne i inne), rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej (środki publiczne i inne), leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
– przepisy nie umożliwiają wydawania e-skierowań na rehabilitację leczniczą,
• dokumenty określone w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji elektronicznej
• zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy,
• karty szczepień.
Zgodnie z § 1 rozporządzenia ministra zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 r. poz. 941 ze zm.) elektroniczną dokumentację medyczną stanowią:
• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
• informacja dla lekarza kierującego do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
• wyniki badań laboratoryjnych,
• opisy badań diagnostycznych.
Dane osobowe i jednostkowe dane medyczne zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta i zgromadzone w systemie teleinformatycznym są udostępniane za pośrednictwem SIM. Podmioty lecznicze mają obowiązek przekazywać do SIM dane dotyczące świadczeń zdrowotnych w celu ich udostępnienia innym podmiotom leczniczym i wykorzystania w procesie diagnostyki i leczenia.
