Grzegorz Michałowski/PAP
Dr Lewandowska: W psychiatrii wieku rozwojowego potrzebujemy wytycznych i rekomendacji ►
Autor: Monika Stelmach
Data: 04.09.2023
– W leczeniu dzieci i młodzieży często pojawia się termin „off label”. Dlatego tak ważne są rekomendacje do stosowania danego preparatu w określonych jednostkach chorobowych – mówi w „Kurierze Medycznym” dr n. med. Aleksandra Lewandowska, konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.
Rozmowa z ekspertką do obejrzenia poniżej.
Spisany wywiad poniżej.
Trwa reforma psychiatrii dzieci i młodzieży. Jak w ostatnich latach zmieniła się sytuacja tej grupy pacjentów?
– Sytuacja w mojej ocenie zmieniła się znacząco, ponieważ wprowadzamy nowy system opieki dla pacjentów małoletnich w zakresie opieki lekarskiej, psychologicznej i terapeutycznej, a także pracę w środowisku chorych. Opieka środowiskowa to obszar oddziaływań, na którym nam szczególnie zależało, i o co środowisko psychiatrów dziecięcych apelowało od lat.
Trudno jednak już teraz w wiążący sposób ocenić w pełni efektywność nowego modelu z tego względu, że nikt nie przewidział długiego czasu pandemii, izolacji, a potem konfliktu zbrojnego i kryzysu gospodarczego. Prace nad ułożeniem reformy trwały około dwóch lat, a wdrażanie zmian zbiegło się z pierwszym lockdownem, gdzie podstawą jest praca w środowisku, wówczas niemożliwa. Jednak efekty niewątpliwie widzimy. Dużo się mówi na temat kryzysu psychiatrii dzieci i młodzieży, który nastąpił na długo przed pandemią. Przypominam, że jeszcze w 2012 roku ówczesny konsultant krajowy, prof. Tomasz Wolańczyk, apelował w imieniu środowiska o zmiany w zakresie opieki psychiatrycznej. Zwiększała się liczba pacjentów wymagających opieki specjalistycznej. Przez lata problem się nasilał. Dzisiaj, w tych trudnych czasach, kondycja psychiczna osób dorosłych jest znacznie słabsza, tak samo dzieci i młodzieży. Analizując tylko sektor publiczny i dane z Narodowego Funduszu Zdrowia, widzimy wzrost o 87 proc. liczby pacjentów dziecięcych do 13. roku życia i o 168 proc. więcej pacjentów młodzieżowych w porównaniu z czasem sprzed pandemii. To naprawdę duża skala i duże wyzwanie. Gdyby nie wprowadzone zmiany systemowe, byłaby katastrofa, bo niewydolny system nie byłby w stanie przyjąć tak dużej liczby pacjentów potrzebującej opieki i wsparcia.
Często też podkreślam, że praca w obszarze psychiatrii dziecięco-młodzieżowej to praca nie tylko z pacjentem dziecięcym czy nastoletnim, ale z całym środowiskiem, w którym pacjent funkcjonuje. Bardzo ważne jest tworzenie naturalnej sieci wsparcia dla pacjentów i współpraca w zespole. Wracając do pytania o zmiany, to one są znaczące. Potrzebna jest jednak zmiana podejścia i mentalności w samym środowisku i w zespołach, które do tej pory tych pacjentów leczyły. Jak podkreślam, układamy model opieki na nowo.
Zdaję sobie sprawę, że jeszcze za wcześnie na podsumowania, ale czy można powiedzieć, co udało się osiągnąć i jakie są najważniejsze cele do zrobienia w przyszłości w związku z reformą?
– Dużym osiągnięciem dla nas wszystkich jest wprowadzenie tych zmian. Na terenie naszego kraju funkcjonują już trzy poziomy referencyjne. Pierwszy poświęcony jest głównie oddziaływaniom psychospołecznym i pracy w środowisku naturalnym pacjenta. Porównajmy model opieki psychiatrycznej funkcjonujący w innych krajach, np. w Stanach Zjednoczonych, gdzie nie ma opieki środowiskowej. Tam większość pacjentów dziecięcych i młodzieżowych w kryzysie jest przyjmowanych w oddziałach lub na SOR-ach. W Polsce mamy bardzo duży komfort w tym zakresie. Ale ocena tego systemu wymaga jeszcze czasu. Dlatego jest powołany zespół, który zajmuje się ewaluacją tej reformy, przyglądaniem się, co działa dobrze, a gdzie należy wprowadzić zmiany.
To, nad czym jeszcze musimy się pochylić, to programy specjalistyczne poświęcone pacjentom dziecięco-młodzieżowym z określonymi jednostkami chorobowymi. Oczywiście psychiatria wieku rozwojowego to głównie oddziaływania psychospołeczne, niemniej mamy jednostki chorobowe, gdzie podstawą jest farmakoterapia. Na przykład choroba afektywna dwubiegunowa czy schizofrenia są związane głównie z czynnikami biologicznymi. Podstawą w prowadzeniu takiego pacjenta jest ustabilizowanie biologii ośrodkowego układu nerwowego, czyli właśnie farmakoterapia.
W psychiatrii wieku rozwojowego problemem, szczególnie zauważalnym w naszym kraju, jest rejestracja leków i wskazania oraz rekomendacje do jego stosowania. Pamiętajmy, że sama rejestracja to proces formalny, rolą producenta jest dopuszczanie preparatu do obrotu z określeniem wskazań i zasad jego stosowania. Natomiast nie jest jego rolą opracowanie rekomendacji czy zaleceń do stosowania danego preparatu w określonych jednostkach chorobowych. To jest zadanie dla ekspertów, którzy formułują rekomendacje w odniesieniu do medycyny opartej na dowodach. Nie zawsze rejestracja danego produktu pokrywa się z rekomendacjami czy zaleceniami ekspertów; towarzystw naukowych polskich i międzynarodowych. Dlatego w psychiatrii wieku rozwojowego często pojawia się termin „off label”, czyli stosowanie preparatu poza wskazaniami rejestracyjnymi, co dotyczy głównie populacji dziecięco-młodzieżowej.
Ukazały się rekomendacje Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w zakresie postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w schizofrenii o wczesnym początku. Rozpoczęliśmy również prace nad opracowaniem rekomendacji PTP dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentów z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej.
Chcę podkreślić wagę tych rekomendacji w sytuacji, kiedy odpowiedzialność za prowadzenie pacjenta spoczywa na lekarzu prowadzącym. To lekarz zgodnie z obowiązującą Ustawą o zawodach lekarza, lekarza dentysty ma obowiązek leczyć pacjentów zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, dostępnymi metodami i z należytą starannością. Opracowanie rekomendacji jest ważne, zwłaszcza jeśli chodzi o preparaty stosowane na świecie w tej grupie wiekowej, które nie mają rejestracji na terenie naszego kraju. W tej sytuacji stanowią one narzędzie niezwykle pomocne dla każdego specjalisty.
Jakie są jeszcze bariery do pokonania, nad którymi pracujecie, i co jeszcze mogłoby poprawić sytuację dzieci i młodzieży?
– Z jednej strony bardzo ważne są rekomendacje, a z drugiej zakres refundacji leków, dlatego cenię sobie współpracę z psychiatrami dorosłymi i z Ministerstwem Zdrowia w tej kwestii, ponieważ większość leków jest refundowana w odniesieniu do danej jednostki chorobowej, a zatem również i dla pacjentów dziecięco-młodzieżowych.
Bariery do pokonania, poza farmakoterapią, to dopracowanie współpracy z pozostałymi obszarami: systemem oświaty od żłobka, przez przedszkola i szkoły, po poradnie psychologiczno-pedagogiczne. Ważna jest ścisła współpraca również z opieką społeczną czy z Ministerstwem Sprawiedliwości. W tym przypadku działania międzyresortowe są kluczowe.
Współpraca z placówkami edukacyjnymi jest bardzo istotna, to jest pierwsza instytucja, która może zareagować na problemy dziecka.
– W psychiatrii, podobnie jak w innych specjalnościach, im wcześniej zdiagnozujemy problem, tym mamy lepsze efekty leczenia. W niektórych jednostkach chorobowych możemy uniknąć hospitalizacji pacjenta, ponieważ można wdrożyć pewne oddziaływania znacznie wcześniej. Przy czym mówiąc o profilaktyce, mam na myśli działania skierowane nie tylko do dziecka i nastolatka, ale również do rodziców, nauczycieli, czy pedagogów i psychologów szkolnych. Z informacji zwrotnej, która płynie od kadry pedagogicznej wynika, że jest potrzeba współpracy międzyresortowej. Pedagodzy potrzebują jednak umiejętności pracy z uczniem z rozpoznaniem zaburzenia psychicznego. Powinni wiedzieć, jakie zalecenia wydał specjalista, jak wspomagać dziecko w ich realizacji i na co zwrócić uwagę, jeśli chodzi o wdrożoną farmakoterapię. Dlatego tak dużo mówię o pracy zespołowej i szeroko pojętej współpracy.
Spisany wywiad poniżej.
Trwa reforma psychiatrii dzieci i młodzieży. Jak w ostatnich latach zmieniła się sytuacja tej grupy pacjentów?
– Sytuacja w mojej ocenie zmieniła się znacząco, ponieważ wprowadzamy nowy system opieki dla pacjentów małoletnich w zakresie opieki lekarskiej, psychologicznej i terapeutycznej, a także pracę w środowisku chorych. Opieka środowiskowa to obszar oddziaływań, na którym nam szczególnie zależało, i o co środowisko psychiatrów dziecięcych apelowało od lat.
Trudno jednak już teraz w wiążący sposób ocenić w pełni efektywność nowego modelu z tego względu, że nikt nie przewidział długiego czasu pandemii, izolacji, a potem konfliktu zbrojnego i kryzysu gospodarczego. Prace nad ułożeniem reformy trwały około dwóch lat, a wdrażanie zmian zbiegło się z pierwszym lockdownem, gdzie podstawą jest praca w środowisku, wówczas niemożliwa. Jednak efekty niewątpliwie widzimy. Dużo się mówi na temat kryzysu psychiatrii dzieci i młodzieży, który nastąpił na długo przed pandemią. Przypominam, że jeszcze w 2012 roku ówczesny konsultant krajowy, prof. Tomasz Wolańczyk, apelował w imieniu środowiska o zmiany w zakresie opieki psychiatrycznej. Zwiększała się liczba pacjentów wymagających opieki specjalistycznej. Przez lata problem się nasilał. Dzisiaj, w tych trudnych czasach, kondycja psychiczna osób dorosłych jest znacznie słabsza, tak samo dzieci i młodzieży. Analizując tylko sektor publiczny i dane z Narodowego Funduszu Zdrowia, widzimy wzrost o 87 proc. liczby pacjentów dziecięcych do 13. roku życia i o 168 proc. więcej pacjentów młodzieżowych w porównaniu z czasem sprzed pandemii. To naprawdę duża skala i duże wyzwanie. Gdyby nie wprowadzone zmiany systemowe, byłaby katastrofa, bo niewydolny system nie byłby w stanie przyjąć tak dużej liczby pacjentów potrzebującej opieki i wsparcia.
Często też podkreślam, że praca w obszarze psychiatrii dziecięco-młodzieżowej to praca nie tylko z pacjentem dziecięcym czy nastoletnim, ale z całym środowiskiem, w którym pacjent funkcjonuje. Bardzo ważne jest tworzenie naturalnej sieci wsparcia dla pacjentów i współpraca w zespole. Wracając do pytania o zmiany, to one są znaczące. Potrzebna jest jednak zmiana podejścia i mentalności w samym środowisku i w zespołach, które do tej pory tych pacjentów leczyły. Jak podkreślam, układamy model opieki na nowo.
Zdaję sobie sprawę, że jeszcze za wcześnie na podsumowania, ale czy można powiedzieć, co udało się osiągnąć i jakie są najważniejsze cele do zrobienia w przyszłości w związku z reformą?
– Dużym osiągnięciem dla nas wszystkich jest wprowadzenie tych zmian. Na terenie naszego kraju funkcjonują już trzy poziomy referencyjne. Pierwszy poświęcony jest głównie oddziaływaniom psychospołecznym i pracy w środowisku naturalnym pacjenta. Porównajmy model opieki psychiatrycznej funkcjonujący w innych krajach, np. w Stanach Zjednoczonych, gdzie nie ma opieki środowiskowej. Tam większość pacjentów dziecięcych i młodzieżowych w kryzysie jest przyjmowanych w oddziałach lub na SOR-ach. W Polsce mamy bardzo duży komfort w tym zakresie. Ale ocena tego systemu wymaga jeszcze czasu. Dlatego jest powołany zespół, który zajmuje się ewaluacją tej reformy, przyglądaniem się, co działa dobrze, a gdzie należy wprowadzić zmiany.
To, nad czym jeszcze musimy się pochylić, to programy specjalistyczne poświęcone pacjentom dziecięco-młodzieżowym z określonymi jednostkami chorobowymi. Oczywiście psychiatria wieku rozwojowego to głównie oddziaływania psychospołeczne, niemniej mamy jednostki chorobowe, gdzie podstawą jest farmakoterapia. Na przykład choroba afektywna dwubiegunowa czy schizofrenia są związane głównie z czynnikami biologicznymi. Podstawą w prowadzeniu takiego pacjenta jest ustabilizowanie biologii ośrodkowego układu nerwowego, czyli właśnie farmakoterapia.
W psychiatrii wieku rozwojowego problemem, szczególnie zauważalnym w naszym kraju, jest rejestracja leków i wskazania oraz rekomendacje do jego stosowania. Pamiętajmy, że sama rejestracja to proces formalny, rolą producenta jest dopuszczanie preparatu do obrotu z określeniem wskazań i zasad jego stosowania. Natomiast nie jest jego rolą opracowanie rekomendacji czy zaleceń do stosowania danego preparatu w określonych jednostkach chorobowych. To jest zadanie dla ekspertów, którzy formułują rekomendacje w odniesieniu do medycyny opartej na dowodach. Nie zawsze rejestracja danego produktu pokrywa się z rekomendacjami czy zaleceniami ekspertów; towarzystw naukowych polskich i międzynarodowych. Dlatego w psychiatrii wieku rozwojowego często pojawia się termin „off label”, czyli stosowanie preparatu poza wskazaniami rejestracyjnymi, co dotyczy głównie populacji dziecięco-młodzieżowej.
Ukazały się rekomendacje Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w zakresie postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w schizofrenii o wczesnym początku. Rozpoczęliśmy również prace nad opracowaniem rekomendacji PTP dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentów z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej.
Chcę podkreślić wagę tych rekomendacji w sytuacji, kiedy odpowiedzialność za prowadzenie pacjenta spoczywa na lekarzu prowadzącym. To lekarz zgodnie z obowiązującą Ustawą o zawodach lekarza, lekarza dentysty ma obowiązek leczyć pacjentów zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, dostępnymi metodami i z należytą starannością. Opracowanie rekomendacji jest ważne, zwłaszcza jeśli chodzi o preparaty stosowane na świecie w tej grupie wiekowej, które nie mają rejestracji na terenie naszego kraju. W tej sytuacji stanowią one narzędzie niezwykle pomocne dla każdego specjalisty.
Jakie są jeszcze bariery do pokonania, nad którymi pracujecie, i co jeszcze mogłoby poprawić sytuację dzieci i młodzieży?
– Z jednej strony bardzo ważne są rekomendacje, a z drugiej zakres refundacji leków, dlatego cenię sobie współpracę z psychiatrami dorosłymi i z Ministerstwem Zdrowia w tej kwestii, ponieważ większość leków jest refundowana w odniesieniu do danej jednostki chorobowej, a zatem również i dla pacjentów dziecięco-młodzieżowych.
Bariery do pokonania, poza farmakoterapią, to dopracowanie współpracy z pozostałymi obszarami: systemem oświaty od żłobka, przez przedszkola i szkoły, po poradnie psychologiczno-pedagogiczne. Ważna jest ścisła współpraca również z opieką społeczną czy z Ministerstwem Sprawiedliwości. W tym przypadku działania międzyresortowe są kluczowe.
Współpraca z placówkami edukacyjnymi jest bardzo istotna, to jest pierwsza instytucja, która może zareagować na problemy dziecka.
– W psychiatrii, podobnie jak w innych specjalnościach, im wcześniej zdiagnozujemy problem, tym mamy lepsze efekty leczenia. W niektórych jednostkach chorobowych możemy uniknąć hospitalizacji pacjenta, ponieważ można wdrożyć pewne oddziaływania znacznie wcześniej. Przy czym mówiąc o profilaktyce, mam na myśli działania skierowane nie tylko do dziecka i nastolatka, ale również do rodziców, nauczycieli, czy pedagogów i psychologów szkolnych. Z informacji zwrotnej, która płynie od kadry pedagogicznej wynika, że jest potrzeba współpracy międzyresortowej. Pedagodzy potrzebują jednak umiejętności pracy z uczniem z rozpoznaniem zaburzenia psychicznego. Powinni wiedzieć, jakie zalecenia wydał specjalista, jak wspomagać dziecko w ich realizacji i na co zwrócić uwagę, jeśli chodzi o wdrożoną farmakoterapię. Dlatego tak dużo mówię o pracy zespołowej i szeroko pojętej współpracy.
