![](https://www.termedia.pl/f/pages/38199_fc2c54aea67411ce7c6b9999be15b497_blog.jpg)
Archiwum
Dr Filip Szymański: Nie rezygnujemy z leczenia COVID-19
Autor: Monika Stelmach
Data: 04.08.2020
Źródło: Kurier Medyczny/KL
Tagi: | Filip Szymański, koronawirus, chlorochina, COVID-19 |
O działaniach niepożądanych chlorochiny oraz sposobach ich unikania mówi dr hab. n. med. Filip M. Szymański, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
W czasopiśmie „The Lancet” ukazał się tekst o skutkach ubocznych chlorochiny. Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje wstrzymanie badań nad tą cząsteczką w leczeniu COVID-19, głównie z powodu negatywnego wpływu na serce.
– W Polsce lekarze podają chlorochinę pacjentom z infekcją SARS-CoV-2. Uważam, że jest to jedna z najbardziej pochopnych i nietrafionych opinii Światowej Organizacji Zdrowia. Pod kątem wspomnianego badania padło już bardzo wiele zarzutów dotyczących metodologii, zastosowanych metod statystycznych, a także transparentności zebranych danych. Było to retrospektywne, obserwacyjne badanie dotyczące nieco ponad 96 tys. pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 w wielu ośrodkach na sześciu kontynentach. Stwierdzono w nim znaczne zwiększenie śmiertelności (ok. 30 proc.) i występowanie zaburzeń rytmu serca związanych ze stosowaniem hydroksychlorochiny i chlorochiny. Wyniki te bardzo szybko i znacząco przełożyły się na praktykę kliniczną, m.in. WHO wstrzymało rekrutację do ramienia hydroksychlorochiny w badaniu SOLIDARITY – największym prowadzonym obecnie badaniu dotyczącym COVID-19. Podobnie zachowały się agencje rządowe w Wielkiej Brytanii i Francji. Inne kraje, takie jak Hiszpania i Polska, kontynuują leczenie chlorochiną.
Epidemia trwa, lekarze potrzebują wskazówek dotyczących możliwości terapii COVID-19.
– Nie można zaprzeczyć, że dobrze prowadzone badania kontrolne z randomizacją są niezbędne do jednoznacznego ustalenia metod postępowania u pacjentów z COVID-19. Wyniki takich badań powinny być dostępne dla szerokiego grona zainteresowanych odbiorców. Jednak omawiane badanie nie należy do badań dobrej jakości. Na szczęście opublikowana praca skłoniła wielu badaczy z całego świata do szczegółowej analizy badania. Pojawiły się zastrzeżenia zarówno metodologiczne, jak i dotyczące integralności danych. Główne zarzuty wymieniane przez naukowców to brak dostatecznej korekty w zakresie znanych i zmierzonych czynników modyfikujących przebieg COVID- 19 (nasilenie choroby, zastosowana dawka leków i in.), nieprzestrzeganie zasad interpretacji danych pochodzących z metod machine learing i nieprawidłowe zastosowanie metod statystycznych, brak transparentności danych i wiele innych. Ponadto pojawiły się obiekcje co do kompletności i spójności danych pochodzących z Azji, Australii i Afryki, dotyczące zarówno samego gromadzenia danych, jak i standardów opieki medycznej. Wszystkie wymienione powyżej zarzuty jasno wskazują, że omawiane badanie nie powinno być podstawą do radykalnej modyfikacji postępowania klinicznego. Na jednoznaczną ocenę skuteczności i bezpieczeństwa chlorochiny postanie nam jeszcze poczekać.
Jakie powikłania kardiologiczne może powodować chlorochina?
– Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego preparatów chlorochiny działania niepożądane związane ze stosowaniem leku to występowanie kardiomiopatii, spadków ciśnienia tętniczego oraz zmiany w elektrokardiogramie w postaci poszerzenia zespołu QRS i zmian załamka T. Wydaje się jednak, że zaburzenia te są niezmiernie rzadkie i nie mają realnego wpływu na przebieg leczenia. Istotniejszym problemem klinicznym jest wydłużenie odstępu QT opisywane podczas stosowania chlorochiny i hydroksychlorochiny. Ma to tym większe znaczenie, że podczas leczenia COVID-19 pacjenci często otrzymują wiele leków, zarówno przeciwwirusowych, jak i dodawanych przewlekle. Część z nich również może wydłużać odstęp QT, co przy jednoczesnym podaniu chlorochiny może powodować działanie addytywne. Wydłużenie odstępu QT podczas leczenia chlorochiną wynika z faktu, że jej molekuła jest strukturalnie podobna do chinidyny – leku antyarytmicznego klasy IA. Zarówno chinidyna, jak i chlorochina działają poprzez hamowanie bramkowanych napięciem kanałów sodowych i potasowych, co powoduje wydłużenie odstępu QT skutkujące zwiększeniem ryzyka wystąpienia groźnych dla życia arytmii. Pamiętajmy jednak o krótkim czasie podawania chlorochiny w przypadku COVID-19, a także o tym, że rekomendowany jest zredukowany schemat dawkowania. W opublikowanych ostatnio wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego kardiotoksyczność chlorochiny oceniono jako niskią.
Czy możemy skutecznie przeciwdziałać skutkom ubocznym chlorochiny?
– Oczywiście, omawianym działaniom można zapobiegać. Wystarczy stosować się do prostych zasad, które skrótowo podsumowuje algorytm zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ryc. 1).
![](/f/f/8fee4078a3b751750a6a0f0514234308.png)
Ponadto przed rozpoczęciem terapii należy ocenić konieczność kontynuacji dotychczas przyjmowanych leków potencjalnie wydłużających odstęp QT (aktualną listę leków wydłużających odstęp QT można znaleźć pod adresem: www.QTdrugs.org) oraz wykluczyć odwracalne przyczyny wydłużenia QT, np. hipopotasemię < 4 mEq/l lub hipomagnezemię < 2 mg/dl.
Leczenie COVID-19 wymaga szczególnego rygoru sanitarnego. A w tym przypadku wskazania jest współpraca między zakaźnikami i kardiologami, co nie zawsze jest łatwe, szczególnie w szpitalach jednoimiennych.
– Epidemia COVID-19 narzuciła nowy porządek i metody organizacji placówek ochrony zdrowia, które nie zostały jeszcze dostatecznie zunifikowane, dlatego schemat współpracy kardiologów i zagajników z pewnością rożni się pomiędzy placówkami. Z mojego doświadczenia klinicznego wynika, że najważniejszym „zaleceniem kardiologicznym” powinno być nieunikanie stosowanie leków przeciw SARS-CoV-2 tylko z uwagi na ryzyko wydłużenia odstępu QT. W większości przypadków tego powikłania można łatwo uniknąć, a stosowanie się do przedstawionego powyżej algorytmu jest proste i nie wymaga konsultacji kardiologa. Warto też korzystać z metod telemedycznych ułatwiających konsultacje, które mimo że nie zastąpią w pełni bezpośredniego kontaktu z pacjentem, mogą pomoc wielu zakaźnikom w rozwikłaniu problemów natury kardiologicznej u chorych na COVID-19.
Przeczytaj także: „Prof. Tomasiewicz: Pacjentów z COVID-19 musimy leczyć już dzisiaj”.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 3/2020. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
– W Polsce lekarze podają chlorochinę pacjentom z infekcją SARS-CoV-2. Uważam, że jest to jedna z najbardziej pochopnych i nietrafionych opinii Światowej Organizacji Zdrowia. Pod kątem wspomnianego badania padło już bardzo wiele zarzutów dotyczących metodologii, zastosowanych metod statystycznych, a także transparentności zebranych danych. Było to retrospektywne, obserwacyjne badanie dotyczące nieco ponad 96 tys. pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 w wielu ośrodkach na sześciu kontynentach. Stwierdzono w nim znaczne zwiększenie śmiertelności (ok. 30 proc.) i występowanie zaburzeń rytmu serca związanych ze stosowaniem hydroksychlorochiny i chlorochiny. Wyniki te bardzo szybko i znacząco przełożyły się na praktykę kliniczną, m.in. WHO wstrzymało rekrutację do ramienia hydroksychlorochiny w badaniu SOLIDARITY – największym prowadzonym obecnie badaniu dotyczącym COVID-19. Podobnie zachowały się agencje rządowe w Wielkiej Brytanii i Francji. Inne kraje, takie jak Hiszpania i Polska, kontynuują leczenie chlorochiną.
Epidemia trwa, lekarze potrzebują wskazówek dotyczących możliwości terapii COVID-19.
– Nie można zaprzeczyć, że dobrze prowadzone badania kontrolne z randomizacją są niezbędne do jednoznacznego ustalenia metod postępowania u pacjentów z COVID-19. Wyniki takich badań powinny być dostępne dla szerokiego grona zainteresowanych odbiorców. Jednak omawiane badanie nie należy do badań dobrej jakości. Na szczęście opublikowana praca skłoniła wielu badaczy z całego świata do szczegółowej analizy badania. Pojawiły się zastrzeżenia zarówno metodologiczne, jak i dotyczące integralności danych. Główne zarzuty wymieniane przez naukowców to brak dostatecznej korekty w zakresie znanych i zmierzonych czynników modyfikujących przebieg COVID- 19 (nasilenie choroby, zastosowana dawka leków i in.), nieprzestrzeganie zasad interpretacji danych pochodzących z metod machine learing i nieprawidłowe zastosowanie metod statystycznych, brak transparentności danych i wiele innych. Ponadto pojawiły się obiekcje co do kompletności i spójności danych pochodzących z Azji, Australii i Afryki, dotyczące zarówno samego gromadzenia danych, jak i standardów opieki medycznej. Wszystkie wymienione powyżej zarzuty jasno wskazują, że omawiane badanie nie powinno być podstawą do radykalnej modyfikacji postępowania klinicznego. Na jednoznaczną ocenę skuteczności i bezpieczeństwa chlorochiny postanie nam jeszcze poczekać.
Jakie powikłania kardiologiczne może powodować chlorochina?
– Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego preparatów chlorochiny działania niepożądane związane ze stosowaniem leku to występowanie kardiomiopatii, spadków ciśnienia tętniczego oraz zmiany w elektrokardiogramie w postaci poszerzenia zespołu QRS i zmian załamka T. Wydaje się jednak, że zaburzenia te są niezmiernie rzadkie i nie mają realnego wpływu na przebieg leczenia. Istotniejszym problemem klinicznym jest wydłużenie odstępu QT opisywane podczas stosowania chlorochiny i hydroksychlorochiny. Ma to tym większe znaczenie, że podczas leczenia COVID-19 pacjenci często otrzymują wiele leków, zarówno przeciwwirusowych, jak i dodawanych przewlekle. Część z nich również może wydłużać odstęp QT, co przy jednoczesnym podaniu chlorochiny może powodować działanie addytywne. Wydłużenie odstępu QT podczas leczenia chlorochiną wynika z faktu, że jej molekuła jest strukturalnie podobna do chinidyny – leku antyarytmicznego klasy IA. Zarówno chinidyna, jak i chlorochina działają poprzez hamowanie bramkowanych napięciem kanałów sodowych i potasowych, co powoduje wydłużenie odstępu QT skutkujące zwiększeniem ryzyka wystąpienia groźnych dla życia arytmii. Pamiętajmy jednak o krótkim czasie podawania chlorochiny w przypadku COVID-19, a także o tym, że rekomendowany jest zredukowany schemat dawkowania. W opublikowanych ostatnio wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego kardiotoksyczność chlorochiny oceniono jako niskią.
Czy możemy skutecznie przeciwdziałać skutkom ubocznym chlorochiny?
– Oczywiście, omawianym działaniom można zapobiegać. Wystarczy stosować się do prostych zasad, które skrótowo podsumowuje algorytm zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ryc. 1).
![](/f/f/8fee4078a3b751750a6a0f0514234308.png)
Ponadto przed rozpoczęciem terapii należy ocenić konieczność kontynuacji dotychczas przyjmowanych leków potencjalnie wydłużających odstęp QT (aktualną listę leków wydłużających odstęp QT można znaleźć pod adresem: www.QTdrugs.org) oraz wykluczyć odwracalne przyczyny wydłużenia QT, np. hipopotasemię < 4 mEq/l lub hipomagnezemię < 2 mg/dl.
Leczenie COVID-19 wymaga szczególnego rygoru sanitarnego. A w tym przypadku wskazania jest współpraca między zakaźnikami i kardiologami, co nie zawsze jest łatwe, szczególnie w szpitalach jednoimiennych.
– Epidemia COVID-19 narzuciła nowy porządek i metody organizacji placówek ochrony zdrowia, które nie zostały jeszcze dostatecznie zunifikowane, dlatego schemat współpracy kardiologów i zagajników z pewnością rożni się pomiędzy placówkami. Z mojego doświadczenia klinicznego wynika, że najważniejszym „zaleceniem kardiologicznym” powinno być nieunikanie stosowanie leków przeciw SARS-CoV-2 tylko z uwagi na ryzyko wydłużenia odstępu QT. W większości przypadków tego powikłania można łatwo uniknąć, a stosowanie się do przedstawionego powyżej algorytmu jest proste i nie wymaga konsultacji kardiologa. Warto też korzystać z metod telemedycznych ułatwiających konsultacje, które mimo że nie zastąpią w pełni bezpośredniego kontaktu z pacjentem, mogą pomoc wielu zakaźnikom w rozwikłaniu problemów natury kardiologicznej u chorych na COVID-19.
Przeczytaj także: „Prof. Tomasiewicz: Pacjentów z COVID-19 musimy leczyć już dzisiaj”.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 3/2020. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.