Internista Schrödingera

W szybkim tempie ubywa lekarzy z uprawnieniami do prowadzenia oddziałów internistycznych i szkolenia specjalizacyjnego. Wszystko przez wąskie dziedziny, które „wypączkowały” z chorób wewnętrznych. Stawiając na kardiologię, hematologię i nefrologię, zapomniano o internie. W konsekwencji interniści są, lecz jakby ich nie było.

• Z każdym rokiem jest coraz mniej specjalistów z chorób wewnętrznych, a ci, którzy są, w większości przekroczyli 60. rok życia 
• Wybór specjalizacji z chorób wewnętrznych jest wyborem negatywnym – lekarz po studiach decyduje się na nią, jeśli nie wie, co wybrać, lub nie uzyskał rezydentury w specjalności, o którą się ubiegał
• Problemem interny i internistów jest brak jasno sprecyzowanego miejsca w systemie ochrony zdrowia, a co się z tym wiąże ścieżki rozwoju zawodowego.

W czasie pandemii COVID-19 wojewoda opolski zażądał od dr. n. med. Sławomira Tubka ze Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób wewnętrznych na Opolszczyźnie, wskazania internistów, którzy mogą być oddelegowani do pracy w szpitalu tymczasowym, twierdząc przy tym, że jest ich dużo.

Dr Tubek musiał długo się tłumaczyć, wyjaśniając, że ich nie ma, mimo że… statystycznie są. Skąd te różnice, opowiada „Menedżerowi Zdrowia”.

648, 545, 346 – czyli ilu
Według danych z Okręgowej Izby Lekarskiej w Opolu (na pierwszy kwartał 2020 r.) w województwie opolskim było 648 specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych (545 aktywnych zawodowo), w tym 346 ze specjalizacją pierwszego stopnia, 156 specjalistów drugiego stopnia i 146 specjalistów według nowego trybu.

Kto jest kim? Wyjaśnijmy:

• Specjalista pierwszego stopnia – do 1999 r. specjalizacja z chorób wewnętrznych była dwustopniowa: pierwszy to dwuletni, drugi – minimum trzyletni okres kształcenia. Po pierwszym stopniu była możliwość kontynuacji szkolenia w chorobach wewnętrznych lub specjalizowania się w niektórych dziedzinach, jak na przykład pulmonologii i medycynie pracy.
• Stopień specjalisty drugiego stopnia zgodnie ze sposobem szkolenia, o którym wspominamy powyżej zdobywali ci lekarze, którzy po pierwszym stopniu decydowali się kontynuować trzyletnią naukę z zakresu chorób wewnętrznych – drugi stopień upoważniał do kierowania oddziałami chorób wewnętrznych a także dawał możliwość edukacji w zakresie specjalizacji szczegółowych – na przykład kardiologii i endokrynologii.
• Od 1999 r. specjalizacja z chorób wewnętrznych odbywa się według nowego trybu i jest jednostopniowa – to minimum pięcioletni okres kształcenia. Od tego czasu inne specjalizacje wywodzące się z chorób wewnętrznych – jak kardiologia i hematologia – mogą być realizowane bezpośrednio po stażu podyplomowym, bez konieczności wcześniejszej specjalizacji z chorób wewnętrznych. W 2014 r. wprowadzono modyfikację – tzw. system modułowy kształcenia. Specjalizujący się w kardiologii miał realizować najpierw trzyletni moduł w zakresie chorób wewnętrznych na oddziale chorób wewnętrznych, a potem dwuletni moduł w zakresie kardiologii na oddziale kardiologii.
  

– Do 1999 r. każdy specjalista – kardiolog, endokrynolog, hematolog itd. – był równocześnie specjalistą z chorób wewnętrznych. Od 1999 r. specjalista kardiolog, endokrynolog, hematolog itp. już nie jest z zasady równocześnie specjalistą z chorób wewnętrznych. To oznacza, że od 20 lat liczba lekarzy kształconych w zakresie chorób wewnętrznych drastycznie się zmniejszyła – wyjaśnia Sławomir Tubek.

20–25 – takie są szacunki
W konsekwencji wśród 545 aktywnych zawodowo internistów 352 posiadało inne specjalizacje, jak diabetologia, kardiologia, medycyna rodzinna, medycyna pracy, choroby płuc, endokrynologia, reumatologia, medycyna paliatywna, geriatria, nefrologia, choroby zakaźne i hematologia.

Według szacunków dr. Tubka do 2019 r. liczba pełnoprawnych specjalistów z chorób wewnętrznych w woj. opolskim, bez innych, dodatkowych specjalizacji (specjalista drugiego stopnia według starego trybu, specjalista według nowego trybu) mieściła się w przedziale 20–25. Co gorsza, wszyscy specjaliści mieli powyżej 60. lat.

Gdzie zatem byli ci czynni zawodowo interniści? – Ta niejednorodna grupa była rozproszona w różnych miejscach systemu ochrony zdrowia lub… w znacznej części nie wykonywała pracy internisty, w rozumieniu aktualnego systemu specjalizacji lekarskich, poza tymi 20–25 pracującymi na oddziałach chorób wewnętrznych – wyjaśnia.

Z czego to wynika?

• Lekarze z pierwszym stopniem specjalizacji z chorób wewnętrznych, czyli lekarze chorób wewnętrznych, w większości pracują w podstawowej opiece zdrowotnej jako lekarze rodzinni, część z nich uzyskała specjalizację z medycyny rodzinnej.
• Lekarze z pierwszym stopniem specjalizacji z chorób wewnętrznych, czyli lekarze chorób wewnętrznych – ze specjalizacjami, które do 1999 roku można było otworzyć po uzyskaniu pierwszego stopnia specjalizacji z chorób wewnętrznych, na przykład pulmonologia, reumatologia – w większości pracujący w poradniach specjalistycznych, zgodnych z końcową specjalizacją.
• Lekarze z drugim stopniem specjalizacji z chorób wewnętrznych, czyli specjaliści chorób wewnętrznych, zatrudnieni są w POZ i lecznictwie stacjonarnym.
• Lekarze z drugim stopniem specjalizacji z chorób wewnętrznych, czyli specjaliści chorób wewnętrznych z dodatkową specjalizacją szczegółową – w poradniach specjalistycznych i szpitalach.
• Lekarze specjaliści chorób wewnętrznych według nowego trybu – w POZ i w lecznictwie stacjonarnym.
• Lekarze specjaliści chorób wewnętrznych według nowego trybu z dodatkową specjalizacją lub w trakcie dodatkowej specjalizacji zatrudnieni są w poradniach specjalistycznych i lecznictwie stacjonarnym.
  

– Dużo nas, a jakby nas nie było – ironizuje dr Sławomir Tubek.

Interna straciła na atrakcyjności
Dzisiejszy lekarz po studiach, jeśli chce:

• być kardiologiem, endokrynologiem, hematologiem itd. (specjalności wywodzące się z chorób wewnętrznych), to po studiach nie wybiera specjalizacji z chorób wewnętrznych, tylko z kardiologii, endokrynologii, hematologii itd.,
• być lekarzem rodzinnym pracującym w POZ – decyduje się na specjalizację z medycyny rodzinnej,
• zajmować się chorobami metabolicznymi częstymi jak cukrzyca i otyłość – wybiera diabetologię lub endokrynologię.
  

– W związku z tym wybór specjalizacji z chorób wewnętrznych jest wyborem negatywnym. Lekarz po studiach decyduje się na nią, jeśli nie wie, co wybrać, lub nie uzyskał rezydentury w specjalności, którą chciał. Stąd z reguły brak chętnych lub ich niewielka liczba w poszczególnych naborach – ocenia Tubek.

– Dziedzina chorób wewnętrznych nie ma jasno sprecyzowanego miejsca w systemie ochrony zdrowia – podkreśla.

Ten brak jasnego określenia miejsca specjalizacji z chorób wewnętrznych w systemie ochrony zdrowia (czyli inaczej – jasnej ścieżki rozwoju zawodowego), wynikający z tego trend ograniczania wielkości i zamykanie udziałów chorób wewnętrznych skutkują brakiem istotnego zainteresowania tą specjalizacją, jak i – po jej ukończeniu – pozostaniem na tym etapie kształcenia podyplomowego.

– To wszystko wraz z metropolizacją medycyny powoduje narastający niedobór lekarzy chcących pracować na oddziałach chorób wewnętrznych, zwłaszcza w szpitalach poza miastami wojewódzkimi. W przyśpieszonym tempie ubywa medyków mających uprawnienia do prowadzenia tych oddziałów i mogących prowadzić szkolenie specjalizacyjne w tym zakresie. I przekroczona już została masa krytyczna. Ponieważ różne dziedziny „wypączkowały” z chorób wewnętrznych – kardiologia, hematologia, nefrologia, reumatologia, geriatria, medycyna paliatywna itd. – bo takie były potrzeby, nikt nie starał się utrzymać samej podstawy tego „pączkowania” jako bazy do powrotu tych pacjentów, już „opracowanych” przez wąskie specjalizacje. Co nas czeka? Ponieważ „rozpędzone” wąskie specjalizacje zaczynają się zazębiać i zaczyna im brakować tej bazy, będzie problem – podsumowuje dr Sławomir Tubek.

Krótko o Schrödingerze
Erwin Schrödinger to noblista, jeden z twórców mechaniki kwantowej, najbardziej znany jest z eksperymentu myślowego z kotem.

O co chodzi? W skrócie – za „Crazy Nauką” – w pudle umieszczamy jeden tylko atom promieniotwórczego pierwiastka oraz czujnik potrafiący wykryć, czy nasz atom wyemitował cząstkę promieniowania jonizującego. Jeśli tak, to mechanizm uwalnia trujący gaz. Obok wkładamy żywego kota i całe pudło szczelnie zamykamy. Co dzieje się wewnątrz? Niby mamy 50 proc. szans na to, że atom wyemituje cząstkę, przez co trujący gaz zabije kota – to oznacza, że gdy patrzymy na pudło, wiemy, że kot ma pół na pół szanse bycia żywym lub martwym. To wynika ze zdrowego rozsądku, ale fizyka kwantowa to inna sprawa – zdrowy rozsądek w tym przypadku nie działa.

Uzależnienie losu kota od tylko jednego atomu przenosi zwierzaka właśnie pod władzę fizyki kwantowej. Zgodnie z jej zasadami kot Schrödingera do czasu otwarcia pudła pozostaje jednocześnie i żywy, i martwy. Bez sensu? To fizyka kwantowa, a nie zdrowy rozsądek.