iStock
Izb przyjęć nie ma – są quasi-SOR-y
Autor: Krystian Lurka
Data: 30.08.2022
| Tagi: | Rafał Janiszewski, Artur Fałek |
– Potrzebujemy redefinicji izb przyjęć oraz włączenia ich w system ratownictwa medycznego – apelują w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” Rafał Janiszewski i Artur Fałek.
W SOR-ach i izbach przyjęć są tłumy i o tym od dawna wszyscy wiedzą. Panowie twierdzą natomiast, że to poważniejszy problem, dotyczący systemu ratownictwa medycznego.
Rafał Janiszewski: – Problem jest ogólnopolski i powszechny. Jeden z naszych klientów – szpital powiatowy – z samej izby przyjęć ma kilkanaście milionów złotych straty rocznie!
Zacznijmy od generaliów – pacjentom pojawiającym się w szpitalu pomaga się zarówno w szpitalnych oddziałach ratunkowych, jaki i w izbach przyjęć. Osoby w stanie zagrożenia zdrowia i życia powinny trafiać do SOR – zgadza się?
R.J.: – Tymczasem coraz częściej do izb przyjęć przywożeni są chorzy przez zespoły ratownictwa medycznego. Są to osoby często w ciężkim stanie, które przebywają tam przez długi czas. Nie dlatego, że długo czekają na przyjcie do szpitala – choć tak również się oczywiście zdarza – ale dlatego, że są tam leczone. Tam wykonuje się diagnostykę, podaje leki, często wykonuje się zabiegi. Byłoby to zrozumiałe, jeśli chodziłoby o potwierdzenie potrzeby hospitalizacji, udzielenie porady, zaopatrzenie rany. Gdy jednak trochę głębiej poskrobaliśmy i popytaliśmy dyrektorów szpitali, to przedstawili jeszcze inną przyczynę tego stanu rzeczy. Usłyszeliśmy, że mają problem, ponieważ zespoły ratownictwa medycznego przywożą do izby przyjęć pacjentów, którzy powinni trafić do SOR-u.
Jeden z dyrektorów pokazał nam nawet pismo wysłane do wszystkich szpitali przez wojewodę, który obliguje szefów placówek do przyjmowania pacjentów przywożonych przez zespoły ratownictwa.
Artur Fałek: – To jest hołdowanie zasadzie, że siła pogotowia tkwi w jego kołach! Zespół ratownictwa medycznego wiezie chorego do najbliższego szpitala. A przecież system jest teoretycznie skonstruowany tak, że pacjent w stanie zagrożenia życia powinien zostać zawieziony do SOR-u, który jest zawsze w gotowości, ma zasoby i zdolność wykonywania o wiele większego zakresu procedur niż izba przyjęć.
Izba przyjęć jest miejscem, w którym się przyjmuje pacjenta do szpitala. To przyjęcie może mieć oczywiście charakter nagły, jednak takie sytuacje powinny się zdarzać epizodycznie. Zespoły ratownictwa medycznego powinny ludzi w stanie zagrożenia życia zawozić do jednostek systemu ratowniczego. Izby przyjęć nimi nie są.
R.J.: – Spójrzmy chociażby na rozporządzenie ministra zdrowia z 26 marca 2019 roku „w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą”. Już sama nazwa wskazuje, do czego służby izba przyjęć! Główną jej funkcją jest rozstrzygnięcie, czy pacjenta należy hospitalizować. Aby to zrobić, izba ma narzędzie, które się nazywa „porada w izbie przyjęć”.
Wszystkie czynności izby zapisane w umowie z NFZ są świadczeniami w ramach porad. Zachowawczymi bądź zabiegowymi, ale tam nie ma pobytów szpitalnych. Nie ma możliwości hospitalizowania chorych! W przeciwieństwie do SOR-ów, które są oddziałami szpitalnymi i mają kompletnie inne zasoby. Zarówno sprzętowe, jak i osobowe.
W mojej ocenie wojewodowie, którzy występują z takimi, jak wspomniałem, pismami do dyrektorów placówek próbują siłowo rozszerzyć kompetencje izby przyjęć, która notabene nie jest tak finansowana, by udźwignąć większe kompetencje. Wykorzystywany jest fakt, że jeśli już pacjent pojawi się w izbie przejęć – również ten, któremu natychmiast, w tej sekundzie, trzeba ratować życie – to szpital ponosi za niego odpowiedzialność.
I taka jest prawda – tak stanowią przepisy.
R.J.: – A zatem dyrektorzy szpitali kupują sprzęt, doposażają izby, ściągają dodatkową kadrę, ponieważ boją się odpowiedzialności, że podrzuconemu im pacjentowi coś się stanie. A zdarzają się sytuacje kuriozalne, kiedy zespół ratownictwa medycznego przywozi pacjenta pod drzwi izby przyjęć, po czym ratownicy mówią: „Proszę wysiąść i samemu wejść do szpitala”.
Absurd.
A.F.: – W jakim charakterze działa wtedy zespół ratownictwa medycznego? Taksówki?
R.J.: – Sednem tej sprawy jest system ratownictwa medycznego. Izbę przyjęć już zdefiniowałem. SOR natomiast, zgodnie z ustawą o państwowym ratownictwie medycznym, jest częścią systemu ratownictwa medycznego. Podobnie jak zespoły tzw. pogotowia. Lekarze i ratownicy jeżdżący w karetkach zaopatrują pacjentów w nagłych zachorowaniach, a tych, u których występuje stan zagrożenia życia lub zdrowia, powinni zawozić na SOR-y.
Tyle że SOR-y są przepełnione.
R.J.: – Bywają, to prawda. Zespół karetki słyszy więc: „Zawieźcie pacjenta gdzie indziej”. I zawozi go właśnie do izby przyjęć. Czasem na rympał! Rozmawiałem z jednym z dyrektorów szpitali, który powiedział: „Przywożą mi o 1 w nocy pacjenta chirurgicznego, wiedząc, że ja nie mam ostrego oddziału chirurgii z obsadą, która byłaby w stanie natychmiast tego człowieka zoperować”.
Dlaczego tak się dzieje? Mamy za mało SOR-ów?
A.F.: – Przyczyn jest kilka. Społeczeństwo wciąż nie jest właściwie wyedukowane. Zaledwie połowa wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego rzeczywiście jest uzasadniona .
Zdarza się, że ludzie wzywają pogotowie do kataru lub grypy.
A.F.: – To może być również konsekwencja nieefektywności podstawowej opieki zdrowotnej oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Uważam, że już dzieci w szkole powinniśmy edukować, jak jest zorganizowany system ratownictwa. Dziś jest on permanentnie przeciążony. Zespoły ratownictwa medycznego czasem wiozą pacjentów po prostu tam, gdzie mają najbliżej, dlatego że już mają kolejne wezwanie.
R.J.: – Edukacja jest na pewno ważna, ale moim zdaniem to nie jest największy problem. Według mnie mamy do czynienia z kompletną dezorganizacją systemu ratownictwa medycznego. A dlaczego? Jak nie wiadomo, o co chodzi, to chodzi o pieniądze.
Czyli, jak to zwykle bywa podczas rozmów o systemie ochrony zdrowia – skupiamy się na Narodowym Funduszu Zdrowia i finansowaniu świadczeń.
A.F.: – Czy na pewno chodzi o NFZ? Przed chwilą mówiliśmy, że wojewodowie próbują siłowo narzucić rozwiązania i nakładać zobowiązania na szpitale, które nie mają SOR-ów. A przecież to właśnie wojewodowie są odpowiedzialni za konstrukcję systemu ratownictwa na swoim terenie. Uważam, że skoro w jakimś województwie izby przyjęć muszą przejmować dużą część zadań SOR-ów, to oznacza, że tych drugich w tym województwie jest zbyt mało. Że nie przeprowadzono stosownej analizy i korekty. To wojewoda – w porozumieniu z organami założycielskimi szpitali – powinien doprowadzić do inwestycji w budowanie SOR-ów czy rozwiniecie izb przyjęć.
Ostatecznie to jednak NFZ musiałby za to zapłacić.
R.J.: – Oczywiście!
A.F.: Ale to już jest sprawa wtórna. Najpierw konieczne są – plan, analiza, korekta. Wojewoda powinien wziąć odpowiedzialność, a nie iść po linii najmniejszego oporu i mówić: „Brakuje SOR-ów, więc niech izby przyjęć przejmą ich pacjentów”. Jak, skoro tam nie ma zasobów? Rafał wspomniał o kadrze i sprzęcie. A czasem po prostu brakuje miejsca. Izba przyjęć nie musi być wielkim pomieszczeniem. SOR ma swoją strukturę również lokalowo-powierzchniową. Można tam przeprowadzić dializę, znieczulić pacjenta, podłączyć do respiratora. W izbach przyjęć nie zawsze jest to możliwe. Natomiast nade wszystko rozmawiamy o kwestii zdolności udzielenia świadczenia w odpowiednim czasie.
Większość oddziałów szpitalnych działa w trybie ciągłym. To jest fakt. Nie oznacza to jednak, że każdy z tych oddziałów jest w stanie w każdej chwili podjąć każde konieczne działanie w swojej specjalności!
Jeśli w oddziale chirurgii nie ma w danej chwili dwóch, a czasem i trzech chirurgów, to ten jeden specjalista, który jest na dyżurze i zaopatruje kilkudziesięciu chorych, nie jest w stanie i nie podejmie się przeprowadzenia skomplikowanej operacji. Zawiezienie więc pacjenta na rympał do szpitala, dlatego że „tam przecież mają chirurgię”, nie jest najlepszym sposobem, żeby choremu udzielić niezbędnej pomocy.
Człowiek wymagający pilnej interwencji powinien trafić do takiego miejsca, gdzie będzie ona możliwa natychmiast, a nie – gdzie będzie czekał do następnego dnia.
Jednak z tego, co panowie mówią, wnioskuję, że izby przyjęć stają się quasi-SOR-ami?
R.J.: – Tak. I dochodzi do sytuacji patologicznych. Zetknąłem się z sytuacją, kiedy pacjent przebywał w izbie przyjęć kilka dni, ponieważ jego stan był tak ciężki, że nie można było go przetransportować. Człowiek zmarł. Jak to wygląda z punktu widzenia kompleksowości organizacji systemu, że pacjent jest trzy dni w izbie przyjęć i tam umiera? Kto jest winien?
Można by powiedzieć, że pracownicy szpitala, bo skoro nie byli mu w stanie skutecznie pomóc, to powinni go przewieźć do innej placówki.
R.J.: – Ten, kto nie obdzwaniał szpitali, próbując znaleźć miejsce, do którego mógłby przewieźć pacjenta, ten nie wie, na jakim świecie żyje. Najczęściej jest to niewykonalne. W praktyce okazuje się, że największą siłę umieszczenia pacjenta w szpitalu…
…ma karetka.
R.J.: – Tak. Szpitale permanentnie informują zarówno wojewodę, jak i pogotowie, o swoich zasobach. Komunikują – tym chorym nie jesteśmy w stanie pomóc, takich pacjentów nam następnym razem nie przywoźcie. Dobrze by było, gdyby zespoły ratownictwa robiły z tej wiedzy użytek.
Informacja i koordynacja to jest jedna potrzeba.
Poza tym uważam, że wojewoda, zamiast naciągać przepisy i źle je interpretować, powinien się poważnie zastanowić nad tym, o czym powiedział Artur, czyli nad potrzebami SOR-ów i izb przyjęć. Powinien również tak ułożyć system ratownictwa, żeby on działał.
Faktem jest, że nie unikniemy przypadków, gdy pacjenci w stanie zagrożenia życia i zdrowia będą trafiali do izb przyjęć. A zatem może należy się zastanowić – i to jest kamyczek do ogródka Narodowego Funduszu Zdrowia – czy nie nadszedł czas, by sobie otwarcie powiedzieć, że wobec braków kadrowych oraz długu zdrowotnego, który mamy po epidemii COVID-19, warto byłoby redefiniować świadczenia w izbie przyjęć.
W jaki sposób?
R.J.: – Określając, że izba przyjęć nie może być dłużej tylko biurem, w którym się zajmujemy planowymi przyjęciami i nagłymi, drobnymi zachorowaniami. Być może trzeba wydzielić kawałek świadczeń, kompetencji, a w konsekwencji – pieniędzy, żeby działalność izby przyjęć poszerzyć? Jak mówiłem – dziś dochodzi do sytuacji patologicznych i niebezpiecznych. Zarówno dla pacjentów, jak i medyków.
Przykład – do szpitala powiatowego, który ma zachowawczy oddział laryngologii, zespół ratownictwa przywozi pacjenta z ciałem obcym w przełyku, co powoduje zaburzenia oddychania. Pacjent jest w stanie zagrożenia życia. Co może zrobić izba przyjęć, na której jest lekarz dyżurny decydujący, czy przyjąć poszkodowanego?
Przyjąć, bo jeśli człowiekowi coś się stanie w drodze do kolejnej placówki, to lekarz, który odmówił interwencji, poniesie odpowiedzialność.
R.J.: – Dlatego tamta izba pacjenta przyjęła, a laryngolodzy jakoś sobie z tą sytuacją poradzili. Ale sporo ryzykowali! W przypadku niepowodzenia okazałoby się przecież, że oni tak naprawdę nie byli od tego, nie mieli takich możliwości jak szpital, który działa chirurgicznie na ostro.
No, ale jak już mówiliśmy – jak szpital miałby chorego nie przyjąć, skoro wojewoda z otwartą przyłbicą zrównuje izbę przyjęć z SOR-em?!
A.F.: – Wyobraźmy sobie izbę przyjęć szpitala powiatowego, który ma podstawowe oddziały – internę, chirurgię, ginekologię z położnictwem i być może pediatrię. A do przeprowadzenia jest procedura, która teoretycznie powinna być wykonana w izbie przyjęć: „usunięcie ciała obcego z przedniej części oka”. Pokaż mi doktora w tym szpitalu, który będzie usuwał ciało obce z przedniej części oka! Nie mając możliwości zdiagnozowania, co to jest za ciało, jak głęboko tkwi, nie mając odpowiedniego oprzyrządowania. Bo on posiada tylko pęsetę chirurgiczną i magnes!
R.J.: – Jeśli to jest paproszek, który wpadł pod powiekę, to lekarz sobie poradzi. Faktem jest, że szpitale, postępując zgodnie z nakazem wojewoda – „macie pacjentów przyjmować i zaopatrywać” – narażają się na niebotyczne koszty! Często ostatecznie wcale tego pacjenta u siebie nie hospitalizując, tylko go stabilizując i – na przykład po dwóch dobach – znajdując dla niego miejsce adekwatne do potrzeb. I jeszcze go tam zawożąc. Co taki szpital rozliczy z funduszem? Nic.
A.F.: – A jeszcze trzeba będzie zapłacić za transport!
Co zatem panowie rekomendują szpitalom w takiej sytuacji? Co one mają robić?
R.J.: – Gdyby mogły coś skutecznie robić, to nie zabieralibyśmy głosu w tej sprawie. Szpitale są bezbronne. Faktem jest, że mają nadrzędny obowiązek ratowania życia. I potrzebują do tego narzędzi w postaci sprawnego systemu ratownictwa medycznego – uwzględniającego ich zasoby – oraz zredefiniowania świadczeń w izbie przyjęć. Do tej pory izba przyjęć była od przyjmowania pacjentów do szpitala, ale teraz się sytuacja zmieniła, więc NFZ powinien powiedzieć: „Potrzebujemy od was dodatkowej roboty, więc dajemy wam do wykonania dodatkowe świadczenia”. Dyrektor szpitala odpowie: „Okej, za dodatkowe pieniądze dokupię sprzęt, zatrudnię ludzi i w określonym zakresie będę do dyspozycji systemu ratownictwa medycznego”.
A.F.: – Będę się upierał, że dużo jest też do zrobienia w zakresie koordynacji. Konieczne jest dokładne rozpoznanie zasobów. Nie może być tak, że pacjent jest bezmyślnie kierowany tam, gdzie jest bliżej. Co to za argument? Trzeba go wozić tam, gdzie jest realna szansa, że zostanie mu udzielona skuteczna pomoc.
R.J.: – Artur, masz oczywiście rację. Ale też wiemy, że chociażbyśmy nie wiem jak doskonale zorganizowali koordynację, to i tak mamy za mało SOR-ów, żeby zaopatrzyć to, co zespół ratownictwa „zbiera na mieście”.
Zbiera na mieście nie tylko stany zagrożenia życia.
R.J.: – Oczywiście. Popatrzmy, jakie są kolejki na SOR-ach! Jak długo czekają pacjenci, którzy w triażu nie zostają oznaczeni jako najpilniejsi! Jakie mamy długie czasy hospitalizacji na SOR-ach! A zatem trzeba jakoś te oddziały odciążyć. I wojewoda widocznie też tak uznał. Tylko że metoda siłowa i naciąganie przepisów to nie jest najlepszy pomysł. Trzeba przedefiniować świadczenia w izbie przyjęć.
W jaki sposób?
R.J.: – Rzucam zupełnie luźną myśl – może SOR-y powinny się znajdować we wszystkich szpitalach? Ale zostać podzielone na kategorie: A, B i C?
Będzie problem kadrowy.
A.F.: – Zgadzam się z panem.
R.J.: – Ale tylko w SOR-ze A mielibyśmy pełną obsadę i wszelaki sprzęt! W B część zasobów i kadry można by odpuścić, a w C oferować nawet bardzo ograniczone zasoby.
A.F.: – Nie zapominajmy, że elementem tego systemu są jeszcze centra urazowe! Przed naszą rozmową przeglądałem „Plan działania Systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne dla województwa śląskiego”. Do centrów urazowych na Śląsku w ubiegłym roku trafiło niecałe 400 pacjentów. A do SOR-ów – 400 tysięcy! Czyli te centra urazowe będące pod parą i potrafiące z drobnych kawałków człowieka poskładać nie są w pełni wykorzystane. Tam na pewno powinno być kierowanych więcej pacjentów.
R.J.: – Zgoda. Sprowokowałem tę dyskusję, bo szukam rozwiązania. Już dziś niektóre szpitale zredefiniowały izbę przyjęć i ją podzieliły – na izbę przyjęć i na biuro przyjęć przy izbie przyjęć. Dlaczego? Ponieważ same wydzieliły dawną funkcję administracyjno-lekarsko-urzędniczą po to, by odciążyć quasi-SOR, który się u nich nazywa „izba przyjęć”.
Często w naszych rozmowach postulujemy, by planować organizację ochrony zdrowia z uwzględnieniem potrzeb. A ponieważ dziś już tak naprawdę nie mamy izb przyjęć, ale quasi-SOR-y, to należy je włączyć do systemu ratownictwa. To się już dzieje. Budujmy chodniki tam, gdzie ludzie chodzą.
Rafał Janiszewski to właściciel Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. Jest autorem książek i tekstów dotyczących zasad realizacji i rozliczania świadczeń z płatnikiem, zarządzania i gospodarki lekowej.
Artur Fałek – lekarz, specjalista ginekolog. Pracował między innymi w Ministerstwie Zdrowia na stanowisku dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji. W Narodowym Funduszu Zdrowia był dyrektorem Departamentu Gospodarki Lekami. To doradca w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski – jest ekspertem w zakresie organizacji systemu opieki zdrowotnej oraz refundacji i gospodarki lekami.
Rafał Janiszewski: – Problem jest ogólnopolski i powszechny. Jeden z naszych klientów – szpital powiatowy – z samej izby przyjęć ma kilkanaście milionów złotych straty rocznie!
Zacznijmy od generaliów – pacjentom pojawiającym się w szpitalu pomaga się zarówno w szpitalnych oddziałach ratunkowych, jaki i w izbach przyjęć. Osoby w stanie zagrożenia zdrowia i życia powinny trafiać do SOR – zgadza się?
R.J.: – Tymczasem coraz częściej do izb przyjęć przywożeni są chorzy przez zespoły ratownictwa medycznego. Są to osoby często w ciężkim stanie, które przebywają tam przez długi czas. Nie dlatego, że długo czekają na przyjcie do szpitala – choć tak również się oczywiście zdarza – ale dlatego, że są tam leczone. Tam wykonuje się diagnostykę, podaje leki, często wykonuje się zabiegi. Byłoby to zrozumiałe, jeśli chodziłoby o potwierdzenie potrzeby hospitalizacji, udzielenie porady, zaopatrzenie rany. Gdy jednak trochę głębiej poskrobaliśmy i popytaliśmy dyrektorów szpitali, to przedstawili jeszcze inną przyczynę tego stanu rzeczy. Usłyszeliśmy, że mają problem, ponieważ zespoły ratownictwa medycznego przywożą do izby przyjęć pacjentów, którzy powinni trafić do SOR-u.
Jeden z dyrektorów pokazał nam nawet pismo wysłane do wszystkich szpitali przez wojewodę, który obliguje szefów placówek do przyjmowania pacjentów przywożonych przez zespoły ratownictwa.
Artur Fałek: – To jest hołdowanie zasadzie, że siła pogotowia tkwi w jego kołach! Zespół ratownictwa medycznego wiezie chorego do najbliższego szpitala. A przecież system jest teoretycznie skonstruowany tak, że pacjent w stanie zagrożenia życia powinien zostać zawieziony do SOR-u, który jest zawsze w gotowości, ma zasoby i zdolność wykonywania o wiele większego zakresu procedur niż izba przyjęć.
Izba przyjęć jest miejscem, w którym się przyjmuje pacjenta do szpitala. To przyjęcie może mieć oczywiście charakter nagły, jednak takie sytuacje powinny się zdarzać epizodycznie. Zespoły ratownictwa medycznego powinny ludzi w stanie zagrożenia życia zawozić do jednostek systemu ratowniczego. Izby przyjęć nimi nie są.
R.J.: – Spójrzmy chociażby na rozporządzenie ministra zdrowia z 26 marca 2019 roku „w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą”. Już sama nazwa wskazuje, do czego służby izba przyjęć! Główną jej funkcją jest rozstrzygnięcie, czy pacjenta należy hospitalizować. Aby to zrobić, izba ma narzędzie, które się nazywa „porada w izbie przyjęć”.
Wszystkie czynności izby zapisane w umowie z NFZ są świadczeniami w ramach porad. Zachowawczymi bądź zabiegowymi, ale tam nie ma pobytów szpitalnych. Nie ma możliwości hospitalizowania chorych! W przeciwieństwie do SOR-ów, które są oddziałami szpitalnymi i mają kompletnie inne zasoby. Zarówno sprzętowe, jak i osobowe.
W mojej ocenie wojewodowie, którzy występują z takimi, jak wspomniałem, pismami do dyrektorów placówek próbują siłowo rozszerzyć kompetencje izby przyjęć, która notabene nie jest tak finansowana, by udźwignąć większe kompetencje. Wykorzystywany jest fakt, że jeśli już pacjent pojawi się w izbie przejęć – również ten, któremu natychmiast, w tej sekundzie, trzeba ratować życie – to szpital ponosi za niego odpowiedzialność.
I taka jest prawda – tak stanowią przepisy.
R.J.: – A zatem dyrektorzy szpitali kupują sprzęt, doposażają izby, ściągają dodatkową kadrę, ponieważ boją się odpowiedzialności, że podrzuconemu im pacjentowi coś się stanie. A zdarzają się sytuacje kuriozalne, kiedy zespół ratownictwa medycznego przywozi pacjenta pod drzwi izby przyjęć, po czym ratownicy mówią: „Proszę wysiąść i samemu wejść do szpitala”.
Absurd.
A.F.: – W jakim charakterze działa wtedy zespół ratownictwa medycznego? Taksówki?
R.J.: – Sednem tej sprawy jest system ratownictwa medycznego. Izbę przyjęć już zdefiniowałem. SOR natomiast, zgodnie z ustawą o państwowym ratownictwie medycznym, jest częścią systemu ratownictwa medycznego. Podobnie jak zespoły tzw. pogotowia. Lekarze i ratownicy jeżdżący w karetkach zaopatrują pacjentów w nagłych zachorowaniach, a tych, u których występuje stan zagrożenia życia lub zdrowia, powinni zawozić na SOR-y.
Tyle że SOR-y są przepełnione.
R.J.: – Bywają, to prawda. Zespół karetki słyszy więc: „Zawieźcie pacjenta gdzie indziej”. I zawozi go właśnie do izby przyjęć. Czasem na rympał! Rozmawiałem z jednym z dyrektorów szpitali, który powiedział: „Przywożą mi o 1 w nocy pacjenta chirurgicznego, wiedząc, że ja nie mam ostrego oddziału chirurgii z obsadą, która byłaby w stanie natychmiast tego człowieka zoperować”.
Dlaczego tak się dzieje? Mamy za mało SOR-ów?
A.F.: – Przyczyn jest kilka. Społeczeństwo wciąż nie jest właściwie wyedukowane. Zaledwie połowa wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego rzeczywiście jest uzasadniona .
Zdarza się, że ludzie wzywają pogotowie do kataru lub grypy.
A.F.: – To może być również konsekwencja nieefektywności podstawowej opieki zdrowotnej oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Uważam, że już dzieci w szkole powinniśmy edukować, jak jest zorganizowany system ratownictwa. Dziś jest on permanentnie przeciążony. Zespoły ratownictwa medycznego czasem wiozą pacjentów po prostu tam, gdzie mają najbliżej, dlatego że już mają kolejne wezwanie.
R.J.: – Edukacja jest na pewno ważna, ale moim zdaniem to nie jest największy problem. Według mnie mamy do czynienia z kompletną dezorganizacją systemu ratownictwa medycznego. A dlaczego? Jak nie wiadomo, o co chodzi, to chodzi o pieniądze.
Czyli, jak to zwykle bywa podczas rozmów o systemie ochrony zdrowia – skupiamy się na Narodowym Funduszu Zdrowia i finansowaniu świadczeń.
A.F.: – Czy na pewno chodzi o NFZ? Przed chwilą mówiliśmy, że wojewodowie próbują siłowo narzucić rozwiązania i nakładać zobowiązania na szpitale, które nie mają SOR-ów. A przecież to właśnie wojewodowie są odpowiedzialni za konstrukcję systemu ratownictwa na swoim terenie. Uważam, że skoro w jakimś województwie izby przyjęć muszą przejmować dużą część zadań SOR-ów, to oznacza, że tych drugich w tym województwie jest zbyt mało. Że nie przeprowadzono stosownej analizy i korekty. To wojewoda – w porozumieniu z organami założycielskimi szpitali – powinien doprowadzić do inwestycji w budowanie SOR-ów czy rozwiniecie izb przyjęć.
Ostatecznie to jednak NFZ musiałby za to zapłacić.
R.J.: – Oczywiście!
A.F.: Ale to już jest sprawa wtórna. Najpierw konieczne są – plan, analiza, korekta. Wojewoda powinien wziąć odpowiedzialność, a nie iść po linii najmniejszego oporu i mówić: „Brakuje SOR-ów, więc niech izby przyjęć przejmą ich pacjentów”. Jak, skoro tam nie ma zasobów? Rafał wspomniał o kadrze i sprzęcie. A czasem po prostu brakuje miejsca. Izba przyjęć nie musi być wielkim pomieszczeniem. SOR ma swoją strukturę również lokalowo-powierzchniową. Można tam przeprowadzić dializę, znieczulić pacjenta, podłączyć do respiratora. W izbach przyjęć nie zawsze jest to możliwe. Natomiast nade wszystko rozmawiamy o kwestii zdolności udzielenia świadczenia w odpowiednim czasie.
Większość oddziałów szpitalnych działa w trybie ciągłym. To jest fakt. Nie oznacza to jednak, że każdy z tych oddziałów jest w stanie w każdej chwili podjąć każde konieczne działanie w swojej specjalności!
Jeśli w oddziale chirurgii nie ma w danej chwili dwóch, a czasem i trzech chirurgów, to ten jeden specjalista, który jest na dyżurze i zaopatruje kilkudziesięciu chorych, nie jest w stanie i nie podejmie się przeprowadzenia skomplikowanej operacji. Zawiezienie więc pacjenta na rympał do szpitala, dlatego że „tam przecież mają chirurgię”, nie jest najlepszym sposobem, żeby choremu udzielić niezbędnej pomocy.
Człowiek wymagający pilnej interwencji powinien trafić do takiego miejsca, gdzie będzie ona możliwa natychmiast, a nie – gdzie będzie czekał do następnego dnia.
Jednak z tego, co panowie mówią, wnioskuję, że izby przyjęć stają się quasi-SOR-ami?
R.J.: – Tak. I dochodzi do sytuacji patologicznych. Zetknąłem się z sytuacją, kiedy pacjent przebywał w izbie przyjęć kilka dni, ponieważ jego stan był tak ciężki, że nie można było go przetransportować. Człowiek zmarł. Jak to wygląda z punktu widzenia kompleksowości organizacji systemu, że pacjent jest trzy dni w izbie przyjęć i tam umiera? Kto jest winien?
Można by powiedzieć, że pracownicy szpitala, bo skoro nie byli mu w stanie skutecznie pomóc, to powinni go przewieźć do innej placówki.
R.J.: – Ten, kto nie obdzwaniał szpitali, próbując znaleźć miejsce, do którego mógłby przewieźć pacjenta, ten nie wie, na jakim świecie żyje. Najczęściej jest to niewykonalne. W praktyce okazuje się, że największą siłę umieszczenia pacjenta w szpitalu…
…ma karetka.
R.J.: – Tak. Szpitale permanentnie informują zarówno wojewodę, jak i pogotowie, o swoich zasobach. Komunikują – tym chorym nie jesteśmy w stanie pomóc, takich pacjentów nam następnym razem nie przywoźcie. Dobrze by było, gdyby zespoły ratownictwa robiły z tej wiedzy użytek.
Informacja i koordynacja to jest jedna potrzeba.
Poza tym uważam, że wojewoda, zamiast naciągać przepisy i źle je interpretować, powinien się poważnie zastanowić nad tym, o czym powiedział Artur, czyli nad potrzebami SOR-ów i izb przyjęć. Powinien również tak ułożyć system ratownictwa, żeby on działał.
Faktem jest, że nie unikniemy przypadków, gdy pacjenci w stanie zagrożenia życia i zdrowia będą trafiali do izb przyjęć. A zatem może należy się zastanowić – i to jest kamyczek do ogródka Narodowego Funduszu Zdrowia – czy nie nadszedł czas, by sobie otwarcie powiedzieć, że wobec braków kadrowych oraz długu zdrowotnego, który mamy po epidemii COVID-19, warto byłoby redefiniować świadczenia w izbie przyjęć.
W jaki sposób?
R.J.: – Określając, że izba przyjęć nie może być dłużej tylko biurem, w którym się zajmujemy planowymi przyjęciami i nagłymi, drobnymi zachorowaniami. Być może trzeba wydzielić kawałek świadczeń, kompetencji, a w konsekwencji – pieniędzy, żeby działalność izby przyjęć poszerzyć? Jak mówiłem – dziś dochodzi do sytuacji patologicznych i niebezpiecznych. Zarówno dla pacjentów, jak i medyków.
Przykład – do szpitala powiatowego, który ma zachowawczy oddział laryngologii, zespół ratownictwa przywozi pacjenta z ciałem obcym w przełyku, co powoduje zaburzenia oddychania. Pacjent jest w stanie zagrożenia życia. Co może zrobić izba przyjęć, na której jest lekarz dyżurny decydujący, czy przyjąć poszkodowanego?
Przyjąć, bo jeśli człowiekowi coś się stanie w drodze do kolejnej placówki, to lekarz, który odmówił interwencji, poniesie odpowiedzialność.
R.J.: – Dlatego tamta izba pacjenta przyjęła, a laryngolodzy jakoś sobie z tą sytuacją poradzili. Ale sporo ryzykowali! W przypadku niepowodzenia okazałoby się przecież, że oni tak naprawdę nie byli od tego, nie mieli takich możliwości jak szpital, który działa chirurgicznie na ostro.
No, ale jak już mówiliśmy – jak szpital miałby chorego nie przyjąć, skoro wojewoda z otwartą przyłbicą zrównuje izbę przyjęć z SOR-em?!
A.F.: – Wyobraźmy sobie izbę przyjęć szpitala powiatowego, który ma podstawowe oddziały – internę, chirurgię, ginekologię z położnictwem i być może pediatrię. A do przeprowadzenia jest procedura, która teoretycznie powinna być wykonana w izbie przyjęć: „usunięcie ciała obcego z przedniej części oka”. Pokaż mi doktora w tym szpitalu, który będzie usuwał ciało obce z przedniej części oka! Nie mając możliwości zdiagnozowania, co to jest za ciało, jak głęboko tkwi, nie mając odpowiedniego oprzyrządowania. Bo on posiada tylko pęsetę chirurgiczną i magnes!
R.J.: – Jeśli to jest paproszek, który wpadł pod powiekę, to lekarz sobie poradzi. Faktem jest, że szpitale, postępując zgodnie z nakazem wojewoda – „macie pacjentów przyjmować i zaopatrywać” – narażają się na niebotyczne koszty! Często ostatecznie wcale tego pacjenta u siebie nie hospitalizując, tylko go stabilizując i – na przykład po dwóch dobach – znajdując dla niego miejsce adekwatne do potrzeb. I jeszcze go tam zawożąc. Co taki szpital rozliczy z funduszem? Nic.
A.F.: – A jeszcze trzeba będzie zapłacić za transport!
Co zatem panowie rekomendują szpitalom w takiej sytuacji? Co one mają robić?
R.J.: – Gdyby mogły coś skutecznie robić, to nie zabieralibyśmy głosu w tej sprawie. Szpitale są bezbronne. Faktem jest, że mają nadrzędny obowiązek ratowania życia. I potrzebują do tego narzędzi w postaci sprawnego systemu ratownictwa medycznego – uwzględniającego ich zasoby – oraz zredefiniowania świadczeń w izbie przyjęć. Do tej pory izba przyjęć była od przyjmowania pacjentów do szpitala, ale teraz się sytuacja zmieniła, więc NFZ powinien powiedzieć: „Potrzebujemy od was dodatkowej roboty, więc dajemy wam do wykonania dodatkowe świadczenia”. Dyrektor szpitala odpowie: „Okej, za dodatkowe pieniądze dokupię sprzęt, zatrudnię ludzi i w określonym zakresie będę do dyspozycji systemu ratownictwa medycznego”.
A.F.: – Będę się upierał, że dużo jest też do zrobienia w zakresie koordynacji. Konieczne jest dokładne rozpoznanie zasobów. Nie może być tak, że pacjent jest bezmyślnie kierowany tam, gdzie jest bliżej. Co to za argument? Trzeba go wozić tam, gdzie jest realna szansa, że zostanie mu udzielona skuteczna pomoc.
R.J.: – Artur, masz oczywiście rację. Ale też wiemy, że chociażbyśmy nie wiem jak doskonale zorganizowali koordynację, to i tak mamy za mało SOR-ów, żeby zaopatrzyć to, co zespół ratownictwa „zbiera na mieście”.
Zbiera na mieście nie tylko stany zagrożenia życia.
R.J.: – Oczywiście. Popatrzmy, jakie są kolejki na SOR-ach! Jak długo czekają pacjenci, którzy w triażu nie zostają oznaczeni jako najpilniejsi! Jakie mamy długie czasy hospitalizacji na SOR-ach! A zatem trzeba jakoś te oddziały odciążyć. I wojewoda widocznie też tak uznał. Tylko że metoda siłowa i naciąganie przepisów to nie jest najlepszy pomysł. Trzeba przedefiniować świadczenia w izbie przyjęć.
W jaki sposób?
R.J.: – Rzucam zupełnie luźną myśl – może SOR-y powinny się znajdować we wszystkich szpitalach? Ale zostać podzielone na kategorie: A, B i C?
Będzie problem kadrowy.
A.F.: – Zgadzam się z panem.
R.J.: – Ale tylko w SOR-ze A mielibyśmy pełną obsadę i wszelaki sprzęt! W B część zasobów i kadry można by odpuścić, a w C oferować nawet bardzo ograniczone zasoby.
A.F.: – Nie zapominajmy, że elementem tego systemu są jeszcze centra urazowe! Przed naszą rozmową przeglądałem „Plan działania Systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne dla województwa śląskiego”. Do centrów urazowych na Śląsku w ubiegłym roku trafiło niecałe 400 pacjentów. A do SOR-ów – 400 tysięcy! Czyli te centra urazowe będące pod parą i potrafiące z drobnych kawałków człowieka poskładać nie są w pełni wykorzystane. Tam na pewno powinno być kierowanych więcej pacjentów.
R.J.: – Zgoda. Sprowokowałem tę dyskusję, bo szukam rozwiązania. Już dziś niektóre szpitale zredefiniowały izbę przyjęć i ją podzieliły – na izbę przyjęć i na biuro przyjęć przy izbie przyjęć. Dlaczego? Ponieważ same wydzieliły dawną funkcję administracyjno-lekarsko-urzędniczą po to, by odciążyć quasi-SOR, który się u nich nazywa „izba przyjęć”.
Często w naszych rozmowach postulujemy, by planować organizację ochrony zdrowia z uwzględnieniem potrzeb. A ponieważ dziś już tak naprawdę nie mamy izb przyjęć, ale quasi-SOR-y, to należy je włączyć do systemu ratownictwa. To się już dzieje. Budujmy chodniki tam, gdzie ludzie chodzą.
Rafał Janiszewski to właściciel Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. Jest autorem książek i tekstów dotyczących zasad realizacji i rozliczania świadczeń z płatnikiem, zarządzania i gospodarki lekowej.
Artur Fałek – lekarz, specjalista ginekolog. Pracował między innymi w Ministerstwie Zdrowia na stanowisku dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji. W Narodowym Funduszu Zdrowia był dyrektorem Departamentu Gospodarki Lekami. To doradca w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski – jest ekspertem w zakresie organizacji systemu opieki zdrowotnej oraz refundacji i gospodarki lekami.
