Jacek Krajewski wieszczy koniec Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS)
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 14.11.2017
Źródło: BL
- Grozi nam też powstanie oligopolu zapobiegawczo-leczniczego – przestrzega w tekście dla „Menedżera Zdrowia”.
Poniżej obszerne fragmenty tekstu Jacka Krajewskiego, prezesa Porozumienia Zielonogórskiego.
- Obszarem, gdzie dojdzie do największych przeobrażeń wcale nie jest w najbliższych latach podstawowa opieka zdrowotna, czy leczenie szpitalne. Tam zmiany będą zapewne następować wolniej co warunkowane jest ograniczonymi zasobami kadrowymi, koniecznością przekierowania strumieni finansowych i zachęt do pracy dla medyków w priorytetowych dla systemu obszarach oraz koniecznością nadrobienia luki technologicznej w zakresie m.in. informatyzacji. Nie bez znaczenia pozostaje tu także konieczność zorganizowania właściwie od początku opieki domowej nad obłożnie chorymi czy seniorami i wdrożenie deinstytucjonalizacji tej opieki. Takie kroki służyć będą m.in. zmniejszeniu fali chorych zalewających SOR-y i Izby Przyjęć szpitali a także skróceniu czasu ich pobytu na oddziałach. Przeprowadzenie takich procesów wymaga czasu i może zakończyć się odmiennym obrazem systemu służby zdrowia niż zakładają autorzy reform i spodziewają się pacjenci.
Koniec AOS
W międzyczasie bowiem dojdzie do właściwie całkowitej likwidacji jednego z segmentów dotychczas funkcjonującej organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych a mianowicie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Już w lipcu 2018r po przeprowadzeniu kontraktowania usług specjalistycznych na rynku otwartym, z więc nie związanym z opieka przyszpitalna pozostaną nieliczne przychodnie. Głownie będą to te, które udzielają świadczeń z zakresu, którym nie będą dysponować szpitale ze swoimi poradniami.
Z informacji udzielanych przez przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i centrali Narodowego Funduszu Zdrowia można wnioskować, że projekt rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna będzie przyznawał poradniom przyszpitalnym liczne preferencje, zapisane zarówno w części wspólnej jak i w kryteriach dla poszczególnych przedmiotów postępowania (poradni). Jeśli bowiem za kryteria eliminujące z przyznania finansowania świadczeń uzna się brak spełnienia wymogu dotyczącego realizacji wybranych świadczeń, które są związane z ich udzielaniem w warunkach szpitalnych – w tym badań diagnostycznych (np. bronchofiberoskopia) i programów lekowych oraz realizacji ASDK to już na starcie jest ono dla większości obecnie działających w AOS nie do spełnienia.
Kłopotliwe preferencje
Także zapewnienie dostępności specjalisty powyżej 12 godzin z preferencją dla 24 ,36 lub 48h daje im przewagę w konkursie ofert . Na to nakładają się wymogi dotyczące kwalifikacji personelu np. pielęgniarki ze specjalizacją w danej dziedzinie lub po kursie specjalizacyjnym a również rygor realizacji świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem umowy bez udziału podwykonawców, z wyłączeniem laboratoryjnej diagnostyki medycznej i mikrobiologicznych badań laboratoryjnych oraz świadczeń diagnostyki onkologicznej, co uprzywilejowuje szpitale i bardzo duże przychodnie.
Abstrahując od słuszności kierunku zmian trzeba zauważyć, że w obliczu najniższego wskaźnika w krajach OECD lekarzy czynnie uprawiających działalność w Polsce te zbyt raptowne zmiany w zakresie AOS mogą odbić się negatywnie na funkcjonowaniu całego systemu opieki zdrowotnej. Należy zwrócić uwagę, że wprowadzane przez ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej mechanizmy koordynacji świadczeń będą mogły zafunkcjonować w sposób realny nie wcześniej niż za kilka lat. Ograniczeniem jest nie tylko niedobór i wysoka średnia wieku kadr medycznych w tym segmencie służby zdrowia ale także brak narzędzi systemowych ograniczających biurokrację, nadmierna sprawozdawczość czy wypalenie zawodowe wynikające z wielości udzielanych codziennie w POZ świadczeń.
Kolejki
Zmniejszenie liczby punktów świadczących opiekę specjalistyczną spowoduje konieczność przejęcia tych świadczeń przez poradnie przyszpitalne (co oznacza kolejki) lub podstawową opiekę zdrowotną. W przypadku, bowiem gdy Poradnia AOS nie otrzyma finansowania od płatnika dochodzi do sytuacji, kiedy jej utrzymanie zależy od pozyskania podwykonawstwa świadczeń od szpitala (nieliczne), świadczenie usług komercyjnych (out of pocket) pacjentom albo świadczenie usług dla POZ w ramach podwykonawstwa (obecnie brak regulacji systemowych w tym zakresie).
O ile można sobie wyobrazić dwa pierwsze scenariusze to ten ostatni stanowi na dzisiaj wielką niewiadomą. W przyszłym roku planowane jest przeprowadzenie pilotażu opieki koordynowanej, w którym uczestniczyć ma 45 podmiotów leczniczych POZ. Obecnie trwają prace koncepcyjne dopracowujące projekt i zasady jego funkcjonowania. Zainteresowanie jakie wzbudził (do pilotażu zgłosiło się ponad 600 pomiotów) świadczy o tym, ze nie zabraknie chętnych do udziału w tym przedsięwzięciu. Pewne zdziwienie może budzić tylko fakt, że menadżerowie tych podmiotów zgłosili tu swój akces nie znając do końca szczegółów całego projektu.
Niezależnie od analizy jego wyników, która nastąpi po 31 grudnia 2019r. trzeba wskazać na to, że aby wprowadzić koordynację świadczeń specjalistycznych przez POZ w całym systemie musi nastąpić wiele równolegle odbywających się procesów. Nie jest to możliwe w tak krótkim czasie a dodatkowym utrudnieniem może stać się brak wsparcia świadczeń poz zlokalizowaną blisko miejsca zamieszkania pacjenta opieką specjalistyczną. Obecne kadry pracujące w podstawowej opiece zdrowotnej jeżeli nie będą zasilone nowymi pracownikami (co jak wiadomo szybko nie nastąpi) nie mogą polegać wyłącznie na tych nielicznych specjalistach, którzy zdecydują się na współpracę z POZ, szczególnie w sytuacji braku regulacji w tym zakresie i określeniu dzisiaj zasad finansowania takiej współpracy. Na straconej pozycji pozostają zwłaszcza mniejsze praktyki zlokalizowane w małych miasteczkach i na wsiach.
Czarny scenariusz
Może stać się tak, że szpitale pozyskają do współpracy wszystkich dostępnych w terenie specjalistów a rozdrobniona podstawowa opieka zdrowotna nie będzie na tyle organizacyjnie wydolna aby tworzyć dla szpitala konkurencyjny ośrodek koordynacji świadczeń specjalistycznych. Także i te małe praktyki podstawowej opieki zdrowotnej obciążone napływem dodatkowych pacjentów, którzy nie mogli uzyskać porady specjalisty ponieważ znajdowaliby się oni w poradniach przyszpitalnych, mogą stać się niewydolne, tworzyć kolejki i w efekcie zostać wchłonięte przez lokalny szpital, który złoży ofertę kontraktu dla płatnika na cały zakres świadczeń zdrowotnych, łącznie z POZ
Ostatecznie może powstać oligopol z silnym ośrodkiem centralnym skupiającym i kontraktującym wszystkie świadczenia zdrowotne. To zagraża odbudowaniem dawnej struktury zespołów opieki zdrowotnej zaopatrujących obwody zapobiegawczo-lecznicze z liczbą ludności 50-150 tys. gdzie rola otwartej opieki ambulatoryjnej zostaje podporządkowana detreminantom medycyny naprawczej. Grozi to powrotem do całkowicie nieefektywnego sposobu gospodarowania środkami publicznymi. Nawet wobec spodziewanego wzrostu finasowania służby zdrowia model taki nie poprawi jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych i nie zlikwiduje najważniejszego obecnie problemu decydentów tj. kolejek do specjalistów i badań kosztochłonnych.
Chciałbym wierzyć, że nie taki był zamysł reformatorów. Znaczenie korzystniejsze jest powstanie duopolu udzielania świadczeń zdrowotnych, w którym usługodawcą w zakresie świadczeń specjalistycznych jest szpital i poradnie przyszpitalne oraz POZ w modelu opieki koordynowanej. Do tego jednak trzeba przemyślanego harmonogramu działań i wprowadzania zmian bez ryzyka sprowokowania chaosu organizacyjnego, którego ostateczną ofiarą stanie się najważniejszy podmiot – powód i wytłumaczenie dla istnienia całego systemu-pacjent
Jacek Krajewski
Autor jest prezesem Porozumienia Zielonogórskiego
Pełny tekst Jacka Krajewskiego ukaże się w najnowszym wydaniu „Menedżera Zdrowia”. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
- Obszarem, gdzie dojdzie do największych przeobrażeń wcale nie jest w najbliższych latach podstawowa opieka zdrowotna, czy leczenie szpitalne. Tam zmiany będą zapewne następować wolniej co warunkowane jest ograniczonymi zasobami kadrowymi, koniecznością przekierowania strumieni finansowych i zachęt do pracy dla medyków w priorytetowych dla systemu obszarach oraz koniecznością nadrobienia luki technologicznej w zakresie m.in. informatyzacji. Nie bez znaczenia pozostaje tu także konieczność zorganizowania właściwie od początku opieki domowej nad obłożnie chorymi czy seniorami i wdrożenie deinstytucjonalizacji tej opieki. Takie kroki służyć będą m.in. zmniejszeniu fali chorych zalewających SOR-y i Izby Przyjęć szpitali a także skróceniu czasu ich pobytu na oddziałach. Przeprowadzenie takich procesów wymaga czasu i może zakończyć się odmiennym obrazem systemu służby zdrowia niż zakładają autorzy reform i spodziewają się pacjenci.
Koniec AOS
W międzyczasie bowiem dojdzie do właściwie całkowitej likwidacji jednego z segmentów dotychczas funkcjonującej organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych a mianowicie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Już w lipcu 2018r po przeprowadzeniu kontraktowania usług specjalistycznych na rynku otwartym, z więc nie związanym z opieka przyszpitalna pozostaną nieliczne przychodnie. Głownie będą to te, które udzielają świadczeń z zakresu, którym nie będą dysponować szpitale ze swoimi poradniami.
Z informacji udzielanych przez przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i centrali Narodowego Funduszu Zdrowia można wnioskować, że projekt rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna będzie przyznawał poradniom przyszpitalnym liczne preferencje, zapisane zarówno w części wspólnej jak i w kryteriach dla poszczególnych przedmiotów postępowania (poradni). Jeśli bowiem za kryteria eliminujące z przyznania finansowania świadczeń uzna się brak spełnienia wymogu dotyczącego realizacji wybranych świadczeń, które są związane z ich udzielaniem w warunkach szpitalnych – w tym badań diagnostycznych (np. bronchofiberoskopia) i programów lekowych oraz realizacji ASDK to już na starcie jest ono dla większości obecnie działających w AOS nie do spełnienia.
Kłopotliwe preferencje
Także zapewnienie dostępności specjalisty powyżej 12 godzin z preferencją dla 24 ,36 lub 48h daje im przewagę w konkursie ofert . Na to nakładają się wymogi dotyczące kwalifikacji personelu np. pielęgniarki ze specjalizacją w danej dziedzinie lub po kursie specjalizacyjnym a również rygor realizacji świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem umowy bez udziału podwykonawców, z wyłączeniem laboratoryjnej diagnostyki medycznej i mikrobiologicznych badań laboratoryjnych oraz świadczeń diagnostyki onkologicznej, co uprzywilejowuje szpitale i bardzo duże przychodnie.
Abstrahując od słuszności kierunku zmian trzeba zauważyć, że w obliczu najniższego wskaźnika w krajach OECD lekarzy czynnie uprawiających działalność w Polsce te zbyt raptowne zmiany w zakresie AOS mogą odbić się negatywnie na funkcjonowaniu całego systemu opieki zdrowotnej. Należy zwrócić uwagę, że wprowadzane przez ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej mechanizmy koordynacji świadczeń będą mogły zafunkcjonować w sposób realny nie wcześniej niż za kilka lat. Ograniczeniem jest nie tylko niedobór i wysoka średnia wieku kadr medycznych w tym segmencie służby zdrowia ale także brak narzędzi systemowych ograniczających biurokrację, nadmierna sprawozdawczość czy wypalenie zawodowe wynikające z wielości udzielanych codziennie w POZ świadczeń.
Kolejki
Zmniejszenie liczby punktów świadczących opiekę specjalistyczną spowoduje konieczność przejęcia tych świadczeń przez poradnie przyszpitalne (co oznacza kolejki) lub podstawową opiekę zdrowotną. W przypadku, bowiem gdy Poradnia AOS nie otrzyma finansowania od płatnika dochodzi do sytuacji, kiedy jej utrzymanie zależy od pozyskania podwykonawstwa świadczeń od szpitala (nieliczne), świadczenie usług komercyjnych (out of pocket) pacjentom albo świadczenie usług dla POZ w ramach podwykonawstwa (obecnie brak regulacji systemowych w tym zakresie).
O ile można sobie wyobrazić dwa pierwsze scenariusze to ten ostatni stanowi na dzisiaj wielką niewiadomą. W przyszłym roku planowane jest przeprowadzenie pilotażu opieki koordynowanej, w którym uczestniczyć ma 45 podmiotów leczniczych POZ. Obecnie trwają prace koncepcyjne dopracowujące projekt i zasady jego funkcjonowania. Zainteresowanie jakie wzbudził (do pilotażu zgłosiło się ponad 600 pomiotów) świadczy o tym, ze nie zabraknie chętnych do udziału w tym przedsięwzięciu. Pewne zdziwienie może budzić tylko fakt, że menadżerowie tych podmiotów zgłosili tu swój akces nie znając do końca szczegółów całego projektu.
Niezależnie od analizy jego wyników, która nastąpi po 31 grudnia 2019r. trzeba wskazać na to, że aby wprowadzić koordynację świadczeń specjalistycznych przez POZ w całym systemie musi nastąpić wiele równolegle odbywających się procesów. Nie jest to możliwe w tak krótkim czasie a dodatkowym utrudnieniem może stać się brak wsparcia świadczeń poz zlokalizowaną blisko miejsca zamieszkania pacjenta opieką specjalistyczną. Obecne kadry pracujące w podstawowej opiece zdrowotnej jeżeli nie będą zasilone nowymi pracownikami (co jak wiadomo szybko nie nastąpi) nie mogą polegać wyłącznie na tych nielicznych specjalistach, którzy zdecydują się na współpracę z POZ, szczególnie w sytuacji braku regulacji w tym zakresie i określeniu dzisiaj zasad finansowania takiej współpracy. Na straconej pozycji pozostają zwłaszcza mniejsze praktyki zlokalizowane w małych miasteczkach i na wsiach.
Czarny scenariusz
Może stać się tak, że szpitale pozyskają do współpracy wszystkich dostępnych w terenie specjalistów a rozdrobniona podstawowa opieka zdrowotna nie będzie na tyle organizacyjnie wydolna aby tworzyć dla szpitala konkurencyjny ośrodek koordynacji świadczeń specjalistycznych. Także i te małe praktyki podstawowej opieki zdrowotnej obciążone napływem dodatkowych pacjentów, którzy nie mogli uzyskać porady specjalisty ponieważ znajdowaliby się oni w poradniach przyszpitalnych, mogą stać się niewydolne, tworzyć kolejki i w efekcie zostać wchłonięte przez lokalny szpital, który złoży ofertę kontraktu dla płatnika na cały zakres świadczeń zdrowotnych, łącznie z POZ
Ostatecznie może powstać oligopol z silnym ośrodkiem centralnym skupiającym i kontraktującym wszystkie świadczenia zdrowotne. To zagraża odbudowaniem dawnej struktury zespołów opieki zdrowotnej zaopatrujących obwody zapobiegawczo-lecznicze z liczbą ludności 50-150 tys. gdzie rola otwartej opieki ambulatoryjnej zostaje podporządkowana detreminantom medycyny naprawczej. Grozi to powrotem do całkowicie nieefektywnego sposobu gospodarowania środkami publicznymi. Nawet wobec spodziewanego wzrostu finasowania służby zdrowia model taki nie poprawi jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych i nie zlikwiduje najważniejszego obecnie problemu decydentów tj. kolejek do specjalistów i badań kosztochłonnych.
Chciałbym wierzyć, że nie taki był zamysł reformatorów. Znaczenie korzystniejsze jest powstanie duopolu udzielania świadczeń zdrowotnych, w którym usługodawcą w zakresie świadczeń specjalistycznych jest szpital i poradnie przyszpitalne oraz POZ w modelu opieki koordynowanej. Do tego jednak trzeba przemyślanego harmonogramu działań i wprowadzania zmian bez ryzyka sprowokowania chaosu organizacyjnego, którego ostateczną ofiarą stanie się najważniejszy podmiot – powód i wytłumaczenie dla istnienia całego systemu-pacjent
Jacek Krajewski
Autor jest prezesem Porozumienia Zielonogórskiego
Pełny tekst Jacka Krajewskiego ukaże się w najnowszym wydaniu „Menedżera Zdrowia”. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
