Jak poprawić skuteczność leczenia chorych na raka jajnika
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 28.05.2021
Umieralność z powodu raka jajnika wciąż jest w Polsce wyższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej. Stąd pilna konieczność zmian w systemie ochrony zdrowia, aby chore na ten nowotwór szybko trafiały do wyspecjalizowanych ośrodków.
Dyskutowali o tym uczestnicy debaty „Żyć z rakiem jajnika, Jak motyl. Historie prawdziwe pt.: „Celebrować ŻYCIE” zorganizowanej przez agencję Deva.
Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii-Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, Oddział w Krakowie, omówił stan obecny, czyli jak leczone są Polki chorujące na raka jajnika.
Kompleksowość nabiera nowego znaczenia
Terapia w raku jajnika polega na połączeniu leczenia systemowego z leczeniem chirurgicznym. Należy wykorzystać taką technikę, która pozwoli osiągnąć cel, do którego my, chirurdzy ginekologii onkologicznej, dążymy, a mianowicie usunięcie wszystkich ognisk choroby z jamy otrzewnowej. Leczeniem chirurgicznym raka jajnika muszą się zajmować wszechstronnie doświadczeni lekarze, a to dlatego że rak jajnika choć zaczyna się zazwyczaj w jajniku, to później dotyczy wszystkich narządów jamy brzusznej – wątroby, jelit, śledziony, żołądka, węzłów chłonnych zaotrzewnowych, dlatego zabieg jest bardzo kompleksowy, trudno go porównać z innymi zabiegami w onkologii. Zatem w tym przypadku kompleksowość nabiera nowego znaczenia.
Bardzo ważne jest trafne zaplanowanie leczenia. Trzeba zdecydować, czy operacja na samym początku leczenia będzie korzystna dla pacjentki, czy może lepiej ją odroczyć, bo chora więcej zyska, jeśli się odbędzie po rozpoczęciu chemioterapii. Tego typu decyzje mogą zapadać tylko w ośrodkach, dla których leczenie zaawansowanego raka jajnika, połączenie chirurgii i leczenia systemowego, jest codziennością. W szpitalu, w którym jest to sytuacja okazjonalna, chirurdzy takiego doświadczenia nie nabędą.
Kobiety, u których rozpoznano raka jajnika lub u których jest on podejrzewany, często udają się do najbliższego szpitala, nierzadko ponaglane przez samych lekarzy. Tymczasem lepiej poświecić dwa-trzy tygodnie, nawet z rozpoznaniem nowotworu, na znalezienie odpowiedniego ośrodka, niż dać się prowadzić swojemu wieloletniemu ginekologowi, który tak naprawdę raka jajnika widział kilka razy w życiu.
Inhibitory PARP jeszcze nie dla wszystkich, którym mogłyby pomóc
U wielu chorych udaje nam się uzyskać całkowitą remisję choroby dzięki połączeniu chirurgii i chemioterapii, ale zaawansowany rak jajnika u 7-8 na 10 pacjentek nawraca. I to jest największy problem związany z tym nowotworem. Ostatnie lata przyniosły chorym nadzieję w postaci leczenia podtrzymującego remisję, czyli stosowaniu leków, które nie są bardzo aktywne w niszczeniu raka, ale za to są bardzo skuteczne w zapobieganiu jego nawrotom. Jednym z nich jest znany od 10 lat bewacyzumab. Ostatnie lata przyniosły dużo skuteczniejsze od bewacyzumabu leki - zwłaszcza u nosicielek mutacji w genach BRCA, ale nie tylko u nich - a mianowicie inhibitory polimerazy poli(ADP-rybozy), w skrócie inhibitory PARP.
Inhibitory PARP wykazują aktywność praktycznie u wszystkich chorych na raka jajnika. Ich ogromnym plusem jest to, że mają postać tabletek, kontrola podczas ich stosowania ogranicza się właściwie do badań morfologicznych. Przeżycia pacjentek, które stosują iPARP, dają ogromne nadzieje. W Polsce mamy już praktycznie pełne wskazania do stosowania iPARP u chorych z mutacjami w genach BRCA1/BRCA2, ale dla chorych bez mutacji dostęp do tych leków jest bardzo ograniczony. W niektórych przypadkach pomaga złożenie wniosku o ratunkowy dostęp do technologii lekowej, ale część pacjentek nie ma nawet takiej możliwości.
Na 10 kobiet leczonych z powodu raka jajnika średnio jedna ma wrodzoną mutację w genach BRCA, którą odziedziczyła po matce albo ojcu. Dwie będą miały mutację nabytą, czyli taką, która rozwinęła się wyłącznie w nowotworze. Te trzy kobiety mają szansę bardzo dobrze odpowiedzieć na leczenie iPARP, zarówno w I linii leczenia jaki i w przypadku nawrotów choroby, co oznacza przedłużenie ich życia. Kolejne dwie pacjentki mają defekty w genach, które na razie trudno jest dokładnie scharakteryzować, ale wiemy, że tak jest, i te defekty w genach czynią je również bardziej podatnymi na działanie inhibitorów PARP. Czyli 5 na 10 chorych jest szczególnie wrażliwych na iPARP. Pozostałe pięć, zgodnie z wynikami dostępnych badań, również odniosłoby korzyść z leczenia tymi lekami w postaci przedłużenia czasu do progresji.
Prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii-Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej zaprezentował wstępny projekt nowej strategii organizacji leczenia raka jajnika w Polsce.
Ovarian unity, czyli od diagnozy po rehabilitację
Powołanie do życia unitów wyspecjalizowanych w leczeniu raka jajnika to jest warunek niezbędny do stworzenia profesjonalnego systemu opieki nad kobietami chorującymi na ten nowotwór. Obecny system jest niedoskonały. Jest wiele przypadkowych miejsc, w których leczone są te chore. Przykładowo w 2020 r. w woj. mazowieckim 27 szpitali zajmowało się leczeniem raka jajnika, z czego większość miała do czynienia z jedną-dwiema pacjentkami rocznie. Na Mazowszu powinno być nie więcej niż cztery ośrodki operujące chore na raka jajnika, a w całym kraju 30-35, ale zapewniałyby one kompleksową opiekę.
Moim zadaniem jako konsultanta krajowego jest przygotowanie takiej strategii, która będzie zapewniała pacjentkom odpowiednie leczenie od samego początku. Zakładam, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, lekarz ginekolog, jeżeli zetknie się w swojej praktyce z chorą na raka jajnika, jak najszybciej skieruje ją do odpowiedniego ośrodka. Na początek może to być szpital powiatowy, który ma odpowiednie możliwości wczesnej diagnostyki. Kobieta z guzem jajnika, trafiając do takiego szpitala, zostanie szybko wstępnie zdiagnozowana, bo przecież można tam wykonać tomografię, markery nowotworowe, badania ogólne. Dziś dzięki platformie e-zdrowie komunikacja między placówkami jest bardzo łatwa, zatem lekarz ze szpitala powiatowego po zebraniu niezbędnych informacji może bez problemu skonsultować się z ośrodkiem referencyjnym dla określonego regionu. Jeśli zaistnieje taka potrzeba, chora w ciągu 24 godz. najdalej 48 godz. byłaby przetransportowana do placówki referencyjnej. Natomiast gdyby się okazało, że nie wymaga ona leczenia w takim ośrodku, lekarz ze szpitala powiatowego otrzymywałby promesę, również prawną, która pozwalałaby mu na podjęcie działań terapeutycznych.
Celem, który chcemy osiągnąć, to poprawa skuteczności wyleczeń. Mierzymy ją dwoma wskaźnikami: czasem do nawrotu i ogólnym przeżyciem. Myślę, ze Ministerstwo Zdrowia i NFZ będą zainteresowane powstaniem ovarian unitów, dedykowanym najtrudniejszym przypadkom, najbardziej skomplikowanym. Obecnie tylko 20 proc. chorych na raka jajnika jest leczonych w ośrodkach wyspecjalizowanych. Myślę, że w ciągu 2-3 lat możemy zbudować platformę, która zapewni tym chorym kompleksową opiekę – od diagnostyki, poprzez terapię, po rehabilitację.
Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii-Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, Oddział w Krakowie, omówił stan obecny, czyli jak leczone są Polki chorujące na raka jajnika.
Kompleksowość nabiera nowego znaczenia
Terapia w raku jajnika polega na połączeniu leczenia systemowego z leczeniem chirurgicznym. Należy wykorzystać taką technikę, która pozwoli osiągnąć cel, do którego my, chirurdzy ginekologii onkologicznej, dążymy, a mianowicie usunięcie wszystkich ognisk choroby z jamy otrzewnowej. Leczeniem chirurgicznym raka jajnika muszą się zajmować wszechstronnie doświadczeni lekarze, a to dlatego że rak jajnika choć zaczyna się zazwyczaj w jajniku, to później dotyczy wszystkich narządów jamy brzusznej – wątroby, jelit, śledziony, żołądka, węzłów chłonnych zaotrzewnowych, dlatego zabieg jest bardzo kompleksowy, trudno go porównać z innymi zabiegami w onkologii. Zatem w tym przypadku kompleksowość nabiera nowego znaczenia.
Bardzo ważne jest trafne zaplanowanie leczenia. Trzeba zdecydować, czy operacja na samym początku leczenia będzie korzystna dla pacjentki, czy może lepiej ją odroczyć, bo chora więcej zyska, jeśli się odbędzie po rozpoczęciu chemioterapii. Tego typu decyzje mogą zapadać tylko w ośrodkach, dla których leczenie zaawansowanego raka jajnika, połączenie chirurgii i leczenia systemowego, jest codziennością. W szpitalu, w którym jest to sytuacja okazjonalna, chirurdzy takiego doświadczenia nie nabędą.
Kobiety, u których rozpoznano raka jajnika lub u których jest on podejrzewany, często udają się do najbliższego szpitala, nierzadko ponaglane przez samych lekarzy. Tymczasem lepiej poświecić dwa-trzy tygodnie, nawet z rozpoznaniem nowotworu, na znalezienie odpowiedniego ośrodka, niż dać się prowadzić swojemu wieloletniemu ginekologowi, który tak naprawdę raka jajnika widział kilka razy w życiu.
Inhibitory PARP jeszcze nie dla wszystkich, którym mogłyby pomóc
U wielu chorych udaje nam się uzyskać całkowitą remisję choroby dzięki połączeniu chirurgii i chemioterapii, ale zaawansowany rak jajnika u 7-8 na 10 pacjentek nawraca. I to jest największy problem związany z tym nowotworem. Ostatnie lata przyniosły chorym nadzieję w postaci leczenia podtrzymującego remisję, czyli stosowaniu leków, które nie są bardzo aktywne w niszczeniu raka, ale za to są bardzo skuteczne w zapobieganiu jego nawrotom. Jednym z nich jest znany od 10 lat bewacyzumab. Ostatnie lata przyniosły dużo skuteczniejsze od bewacyzumabu leki - zwłaszcza u nosicielek mutacji w genach BRCA, ale nie tylko u nich - a mianowicie inhibitory polimerazy poli(ADP-rybozy), w skrócie inhibitory PARP.
Inhibitory PARP wykazują aktywność praktycznie u wszystkich chorych na raka jajnika. Ich ogromnym plusem jest to, że mają postać tabletek, kontrola podczas ich stosowania ogranicza się właściwie do badań morfologicznych. Przeżycia pacjentek, które stosują iPARP, dają ogromne nadzieje. W Polsce mamy już praktycznie pełne wskazania do stosowania iPARP u chorych z mutacjami w genach BRCA1/BRCA2, ale dla chorych bez mutacji dostęp do tych leków jest bardzo ograniczony. W niektórych przypadkach pomaga złożenie wniosku o ratunkowy dostęp do technologii lekowej, ale część pacjentek nie ma nawet takiej możliwości.
Na 10 kobiet leczonych z powodu raka jajnika średnio jedna ma wrodzoną mutację w genach BRCA, którą odziedziczyła po matce albo ojcu. Dwie będą miały mutację nabytą, czyli taką, która rozwinęła się wyłącznie w nowotworze. Te trzy kobiety mają szansę bardzo dobrze odpowiedzieć na leczenie iPARP, zarówno w I linii leczenia jaki i w przypadku nawrotów choroby, co oznacza przedłużenie ich życia. Kolejne dwie pacjentki mają defekty w genach, które na razie trudno jest dokładnie scharakteryzować, ale wiemy, że tak jest, i te defekty w genach czynią je również bardziej podatnymi na działanie inhibitorów PARP. Czyli 5 na 10 chorych jest szczególnie wrażliwych na iPARP. Pozostałe pięć, zgodnie z wynikami dostępnych badań, również odniosłoby korzyść z leczenia tymi lekami w postaci przedłużenia czasu do progresji.
Prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii-Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej zaprezentował wstępny projekt nowej strategii organizacji leczenia raka jajnika w Polsce.
Ovarian unity, czyli od diagnozy po rehabilitację
Powołanie do życia unitów wyspecjalizowanych w leczeniu raka jajnika to jest warunek niezbędny do stworzenia profesjonalnego systemu opieki nad kobietami chorującymi na ten nowotwór. Obecny system jest niedoskonały. Jest wiele przypadkowych miejsc, w których leczone są te chore. Przykładowo w 2020 r. w woj. mazowieckim 27 szpitali zajmowało się leczeniem raka jajnika, z czego większość miała do czynienia z jedną-dwiema pacjentkami rocznie. Na Mazowszu powinno być nie więcej niż cztery ośrodki operujące chore na raka jajnika, a w całym kraju 30-35, ale zapewniałyby one kompleksową opiekę.
Moim zadaniem jako konsultanta krajowego jest przygotowanie takiej strategii, która będzie zapewniała pacjentkom odpowiednie leczenie od samego początku. Zakładam, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, lekarz ginekolog, jeżeli zetknie się w swojej praktyce z chorą na raka jajnika, jak najszybciej skieruje ją do odpowiedniego ośrodka. Na początek może to być szpital powiatowy, który ma odpowiednie możliwości wczesnej diagnostyki. Kobieta z guzem jajnika, trafiając do takiego szpitala, zostanie szybko wstępnie zdiagnozowana, bo przecież można tam wykonać tomografię, markery nowotworowe, badania ogólne. Dziś dzięki platformie e-zdrowie komunikacja między placówkami jest bardzo łatwa, zatem lekarz ze szpitala powiatowego po zebraniu niezbędnych informacji może bez problemu skonsultować się z ośrodkiem referencyjnym dla określonego regionu. Jeśli zaistnieje taka potrzeba, chora w ciągu 24 godz. najdalej 48 godz. byłaby przetransportowana do placówki referencyjnej. Natomiast gdyby się okazało, że nie wymaga ona leczenia w takim ośrodku, lekarz ze szpitala powiatowego otrzymywałby promesę, również prawną, która pozwalałaby mu na podjęcie działań terapeutycznych.
Celem, który chcemy osiągnąć, to poprawa skuteczności wyleczeń. Mierzymy ją dwoma wskaźnikami: czasem do nawrotu i ogólnym przeżyciem. Myślę, ze Ministerstwo Zdrowia i NFZ będą zainteresowane powstaniem ovarian unitów, dedykowanym najtrudniejszym przypadkom, najbardziej skomplikowanym. Obecnie tylko 20 proc. chorych na raka jajnika jest leczonych w ośrodkach wyspecjalizowanych. Myślę, że w ciągu 2-3 lat możemy zbudować platformę, która zapewni tym chorym kompleksową opiekę – od diagnostyki, poprzez terapię, po rehabilitację.
