Janiszewski i Fałek o programach lekowych

– Od dawna mówimy, że w Polsce programy lekowe są źle organizowane i finansowane – mówią eksperci Rafał Janiszewski i Artur Fałek w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” i podają przykład tego dotyczącego raka nerki.

Sprawdziliście panowie, co z programem lekowym raka nerki. Jakie wnioski?
Rafał Janiszewski: – Przeprowadziliśmy badanie we wszystkich placówkach, w których realizowany jest program lekowy w raku nerki. Naszym celem było określenie liczby chorych włączonych do programu lekowego w 2018, 2019 i pierwszym półroczu 2020 r. Wybraliśmy ten nowotwór, bo biorąc pod uwagę statystyki zachorowań, w programie jest leczonych stosunkowo mało pacjentów. On jest niszowy i słabo umiejscowiony w systemie. Zaobserwowaliśmy wiele zjawisk wymagających analizy, a problemy, o których będziemy mówić, nie dotyczą tylko raka nerki, ale wszystkich programów lekowych.

Od początku – ilu pacjentów jest włączanych do tego konkretnego programu?
RJ: – Program, o którym mówimy, jest stworzony w taki sposób, że pierwsza, druga i trzecia jego linia – tak to nazwaliśmy – są dostosowane do etapu zaawansowania raka. W 2018 r. w pierwszej linii mieliśmy 1244 nowych pacjentów, w drugiej – 564, w trzeciej – tylko 57. Ogółem to 1865 osób. W 2019 r. wcale nie było istotnego wzrostu. W sumie było około 2300. A w pierwszym półroczu 2020 r. to 1200 nowych pacjentów. Wyniki są niezadowalające, delikatnie mówiąc.

Artur Fałek: – Jestem tymi danymi zaniepokojony. Z danych epidemicznych i chorobowości wynika, że w Polsce na nowotwór złośliwy nerki choruje 22 tys. 437 osób.

RJ: A roczna rozpoznawalność to 4800-5000 pacjentów. Tyle nowych numerów PESEL z tym rozpoznaniem nam się pojawia w systemie. Wydawałoby się, że ogólna liczba zachorowań, czy ogólna liczba chorych, jak chce Artur, powinna jakoś korelować z liczbą włączanych do programu lekowego. A z naszych danych wynika, że tak nie jest.

Może mielibyśmy wzrost, gdyby nie COVID?
RJ: Braliśmy to pod uwagę – ale wychodzi na to, że epidemia nie miała istotnego przełożenia na programy lekowe, Po prostu „gubią” nam się gdzieś pacjenci przed włączeniem do drugiej linii i znikoma jest realizacja trzeciej linii. Nazwaliśmy to trzecią linią, a tak naprawdę jest to immunoterapia i leki, które nie są pacjentowi podawane w ramach programu lekowego, lecz pozyskiwane dla niego za pomocą Ratunkowego Dostępu do Technologii Medycznych.

AF: W 2018 r. do trzeciej linii włączono 57 pacjentów, w 2019 – 153 i w 2020 r. około 150. To mniej więcej 10 procent wszystkich chorych, których mamy w programie, którzy zaczynali takie leczenie. A ponieważ ze statystyk wynika, że połowa pacjentów z rakiem nerki przeżywa pięć lat – czyli przyczyną nie są głównie zgony – to zasadne jest pytanie, dlaczego w trzeciej linii jest ich tak mało. Mówiliśmy przecież, że zachorowalność wynosi 4800-5000 osób rocznie, a pomagamy kilkudziesięciu – oczywiście pamiętając, że program lekowy to nie jest jedyna metoda leczenia rzecz jasna.

RJ: To jasne, ale nawet biorąc pod uwagę chemioterapię, nefrektomię, inne metody, to wciąż liczba chorych leczonych w programie jest niepokojąco niska. Pojawia się pytanie, czy propagowanie tego programu jest takie, jak być powinno. Popatrzmy, jak wyglądała sytuacja w innych programach – raka piersi, raka jelita grubego – rok do roku odnotowywano niesamowite wzrosty. I zachowując proporcje liczby rozpoznań – bo w raku nerki jest ich stosunkowo niedużo – to uważam, że popularyzacja jest stanowczo niesatysfakcjonująca. Sądzę, że do tego programu nie docierają wszyscy ci pacjenci, którzy mogli by mieć z niego korzyść.

Dlaczego tak się dzieje?
RJ: Po pierwsze, brakuje systemowej koordynacji tych pacjentów.

Mówi pan o koordynacji pacjentów włączonych już do programu lekowego?
RJ: Nie. Mówię o koordynacji leczenia onkologicznego od samego jego początku. Od poziomu podstawowej opieki zdrowotnej. Najważniejsze jest to, żeby pacjenci z rakiem nerki – tak samo, jak z każdym innym rakiem – byli „wyłaniani” wcześnie – u lekarza pierwszego kontaktu, na poziomie specjalisty. W przypadku raka nerki niesłychanie ważna jest rola urologa. Jeśli patrzymy na naturalną ścieżkę pacjenta, to trafia on najczęściej właśnie do urologa i pytanie, co się takiego dzieje, że ten pacjent w systemie „ginie”. Jaka jest koordynacja między urologiem a onkologiem? Jaka jest diagnostyka na poziomie lekarza POZ? To kluczowe, bo kiedy pacjent przychodzi do swojego lekarza pierwszego kontaktu – na przykład z krwiomoczem – a lekarz POZ nie zrobi USG i nie stwierdzi zmiany w nerce, tylko pośle do urologa, to strata czasu. A co on powinien zrobić? Wykonać USG i posłać tego pacjenta prosto do onkologa.

AF:Czy lekarze potrafią wykorzystywać świadczenia, które są finansowane po to, by w sposób optymalny leczyć pacjenta? Popatrzyłem na wyniki naszego badania w kontekście przechodzenia pacjentów między liniami. Przecież to nie oni sobie je wybierają, tylko kieruje ich lekarz. Widzimy prawidłowość, że tylko 45 proc. leczonych w pierwszej linii trafia do drugiej. Jest jakieś „zacięcie” w przepływie chorych. Przez jakiegoś rodzaju zaniedbanie organizacyjne polscy pacjenci w przypadku progresji nie dostają możliwości dalszej terapii.

RJ: A realizator programu jest bezbronny! Do niego albo pacjent przychodzi albo nie. Pytanie zatem jest takie, czy ci pacjenci nie gubią się nam na poziomie POZ i urologa? Nie chciałbym „spłaszczać” tematu suchymi statystykami. To nie liczby są skandaliczną wiadomością, ale jeśli mamy około pięciu tysięcy nowych zachorowań rocznie, a do wszystkich trzech linii programu lekowego włączanych jest około dwóch tysięcy chorych, to musimy sobie zadać pytanie, co się dzieje z pozostałymi osobami. Program lekowy nie jest jedyną opcją terapeutyczną, jednak ewidentnie te liczby są zbyt małe.

Co z pieniędzmi – mają panowie zastrzeżenie do finansowania programów lekowych?
RJ: Pierwsze, o czym warto porozmawiać, to sposób finansowania kwalifikacji pacjentów do programu lekowego. Fundusz za tę kwalifikację nie płaci i to dotyczy nie tylko raka nerki, ale każdego programu lekowego. Zatem to świadczeniodawca musi ponieść koszty i nakłady, żeby wykonać badania, które są niezbędne i opisane w programie po to, by chorego do tego programu włączyć. Pytanie, jak świadczeniodawcy miałoby się to zwrócić? On musi zapłacić za kwalifikację do programu nawet w sytuacji, kiedy będzie negatywna. A przecież badania nie pójdą do kosza. To materiał, który posłuży do podjęcia decyzji o tym, jakie inne leczenie włączyć.

AF: Dlatego Narodowy Fundusz Zdrowia powinien za to płacić – to nasz postulat od dawna. Finansowanie badań powinno być podzielone – osobno powinna być wydzielona kwalifikacja, a osobno monitorowanie pacjenta w programie. Finansowanie kwalifikacji, nawet jeśli jest negatywna, i tak się funduszowi opłaca. Definicja ryczałtu diagnostycznego już kilkakrotnie była poprawiana – niestety na gorsze – nic nie stoi na przeszkodzie, by wprowadzić racjonalne zmiany. Dlaczego tak mało pacjentów korzysta z programu lekowego? Jedną z przyczyn jest nieodpowiednie finansowanie, drugą sprawą jest kwestia systemu – organizacji. Być może dojdziemy do konkluzji, że ten system jest zbyt skomplikowany, żeby jego użytkownicy się swobodnie poruszali? A on i tak jest mniej skomplikowany dla realizatora programu lekowego, każdego programu lekowego – niezależnie, czy dotyczy raka piersi, czy jelita, ponieważ działa algorytmicznie. Do realizatora trafia pacjent, spełnia kryteria, więc świadczeniodawca „włącza” go do programu. Jedyną barierą, jaką może mieć, jest wspominana bariera kosztowa, jeśli chodzi o włączenie. Natomiast kluczowy problemem jest to, skąd trafia chory. Czy system jest zorganizowany tak, by pozostali uczestnicy systemu kierowali tych pacjentów do programów lekowych? Nie sądzę, żeby ich nie kierowali dlatego, że nie chcą. Czegoś brakuje w systemie w koordynacji między POZ, specjalistą a onkologiem leczącym dany nowotwór. Brakuje elementu, który by powodował, że ten naturalny screening by funkcjonował i powodował wysyłanie pacjentów na leczenie.

Lekarzy POZ miały zmobilizować dodatkowe pieniądze, jakie utrzymują za wystawienie karty DILO.
RJ: Powiedzenie lekarzowi POZ, że zapłaci mu się 50 zł za wystawienie karty DILO, to za mało. Problem jest o wiele większy. Lekarz POZ nie bierze udziału we wstępnej diagnostyce onkologicznej. A może powinien?

AF: Całkowicie się zgadzam. Nie jest problemem technicznym wykonywanie procedur. Ci świadczeniodawcy którzy spełniają kryteria i prowadzą programy lekowe zakładamy, że robią to dobrze. Problemem jest dopływ pacjentów do właściwej metody leczenia! Kierowanie tym strumieniem pacjentów dziś nie jest efektywne.

RJ: Dlaczego nie dać lekarzom POZ pakietu nielimitowanej onkologicznej diagnostyki wstępnej?

AF: Albo inaczej – wyodrębnienie dodatkowych środków w części diagnostycznej i uczynienia ich nielimitowymi. Oczywiście w NFZ jest obawa, że to wywoła diagnostyczną nadgorliwość i utracimy kontrolę nad wydatkami.

RJ: Jako Fundusz ja każdą zmianę rozrostową, którą mi udowodni lekarz POZ, chciałbym zapłacić! To mi się opłaca po prostu!

AF: Bezsprzecznie. Zastanowiłbym się nad formą: zależy nam na tym, by lekarz POZ permanentnie pozostawał zainteresowany pacjentem onkologicznym, nawet wówczas, kiedy ten pacjent już orbituje poza POZ. Czy zatem nie byłoby najbardziej efektywne, czy to by lekarzy rodzinnych najbardziej nie motywowało, gdyby pacjent onkologiczny miał wyższą stawkę kapitacyjną?

RJ: Tak jak to rozwiązane z pacjentami z cukrzycą.

AF: I teraz chodzi o to, by za te dodatkowe pieniądze lekarz rodzinny napędzał też ruch pacjenta w systemie onkologicznym. Być może to powinny być takie pieniądze, żeby koordynator leczenia onkologicznego nie siedział w ośrodku onkologicznym tylko w POZ?

RJ: Dokładnie tak. I od razu musimy sobie powiedzieć, że wydane w ten sposób pieniądze się płatnikowi bardzo opłacają, bo POZ je spożytkuje na korzyść, o jaką nam chodzi, czyli wczesne wychwytywanie chorób onkologicznych i wczesne kierowanie pacjentów na leczenie.

Panowie, postulujecie likwidację karty DILO czy to miałoby funkcjonować równolegle?
RJ: Równolegle. Wynagrodzenie, jakie lekarz otrzymuje za wystawienie karty DILO, traktuję jako swoiste wynagrodzenie administracyjne, bo to czynność dokumentacyjna, która lekarzowi zabiera czas. A czas u lekarzy rodzinny jest, jak wiadomo, na wagę złota. Ale ja chciałbym teraz wrócić do pacjenta i ośrodka realizującego program lekowy. Tutaj jest kolejna słabość systemu, ponieważ tych ośrodków jest niewiele, a więc dostępność jest niska. Dlatego od lat apelujemy, by odstąpić od konkursów ofert na programy lekowe. Refundacja to refundacja. Ośrodek się kwalifikuje? To musi mieć refundację. Kropka. I teraz pochylmy się nad finansowaniem samych programów lekowych. Mówiliśmy o braku finansowania kwalifikacji, ale przejdźmy do meritum.

W danych, które mamy na temat raka nerki - to samo z resztą dotyczy pozostałych programów - widać wyraźnie, że to nie jest świadczenie atrakcyjne dla realizatorów ani w rozumieniu finansowym, ani systemowo-organizacyjnym. Bo przecież NFZ refunduje tylko konkretny specyfik podany pacjentowi czy to w postaci iniekcji, wlewu czy w postaci wydanego leku, tabletki. Tylko lek. Ale kosztów zakupu tego leku przez aptekę, przechowywania go przez aptekę, przygotowania do podania, zestawu do podania - już nie pokrywa. I druga sprawa: jeśli podaje się dawkę leku mniejszą niż mieści się w ampułce, to często świadczeniodawca pozostałej części nie może wykorzystać, a NFZ zapłaci mu tylko za wykorzystaną. Do tego jeśli świadczeniodawca włączy do programu lekowego więcej pacjentów, czyli zrobi to, na czym nam zależy, to przekroczy wartość swojej umowy i będzie czekał wiele miesięcy na to, aż mu fundusz odda pieniądze za ten lek. Mówimy, że sposób finansowania programów lekowych to refundacja, ale tak naprawdę wcale tak nie jest. Jak pójdę do apteki i kupię opakowanie leku refundowanego, to NFZ refunduje mi całe opakowanie nawet jeśli mam przepisane przyjęcie tylko 5 tabletek, a pozostałe pójdą do kosza.

Czyli program lekowy się szpitalowi opłaca mniej niż inne świadczenia?
RJ: Szpitalowi w ogóle się nie opłaca.On do niego dokłada. A dlaczego się to robi? Dlatego, że ma się odpowiedzialność za pacjenta. Czasem też dlatego, że program lekowy jest jednym ze świadczeń udzielanych pacjentowi i szpital korzysta z tego, że skoro pacjent jest u niego leczony w programie lekowym, to będzie korzystał również z innych świadczeń. To nie tak być powinno. NFZ stoi na stanowisku, że leki w programie lekowym są nielimitowane. Ale płaci z dużym opóźnieniem. I teraz gdy popatrzymy na gospodarkę finansową szpitala, to nie można przecież planować kosztów powyżej przychodów w programie lekowym, czyli nie możemy zabudżetować zakupu leku za pięć milionów złotych, jeśli kontrakt opiewa na milion. A tak to się dzisiaj dzieje. Oczywiście zakładam, że fundusz kiedyś zapłaci te nadwykonania, ale to są elementy, które zniechęcają świadczeniodawców do tego, by pacjentów do programów włączać.

Bo to stanowi ryzyko, że szpital wpadnie w długi.
RJ: To ryzyko i wszyscy są przyzwyczajeni, że tak właśnie z programami lekowymi jest. Trzeba też pamiętać, że jest bardzo dużo obostrzeń realizacyjnych, by móc program lekowy prowadzić, trzeba się bardzo mocno przestrzegać kryteriów. W Polsce realizują je ci, którzy oferują kompleksowe świadczenia w zakresie onkologii. W naszym badaniu uwzględniliśmy wszystkich świadczeniodawców mających z NFZ umowę na program lekowy w raku nerki. To mniej niż sto placówek. Wśród nich są takie, które od początku uruchomienia programu nie miały ani jednego włączonego do niego pacjenta.

AF: To ważna kwestia, bo to świadczy o zakontraktowaniu świadczeń, które nie są realizowane. Oczywiście, że to się wyjątkowo może wydarzyć, jednak pojawia się pytanie, czy po jakimś czasie nie powinniśmy przenosić pacjentów z ośrodków realizujących programy na znikomym poziomie. Chodzi o doświadczenie ośrodka, o to, że ma procedury, wypracowaną pewną rutynę postępowania. I jeżeli 10 proc. wszystkich placówek prowadzących ten program lekowy zgromadziło w nim mniej niż dziesięciu pacjentów, to pytanie jest takie, czy ten program nie powinien zostać w nich zamknięty. Uważam, że powinien. Oczywiście, można by weryfikować po 3-5 latach od uruchomienia programu, ale jeśli widzę, że w 2018 r. w jednym ze szpitali klinicznych w centralnej Polsce było w programie dwóch pacjentów w programie, a w 2019 jeden, a w jednym z centrów onkologii było ich odpowiednio 46 i 77, to nie mam wątpliwości, że w tym drugim miejscu mają siłą rzeczy większe doświadczenie i że tam będą lepsze efekty terapeutyczne. Pacjenci powinni zostać przeniesieni.

RJ: Jestem jeszcze bardziej radykalny – skrajnie radykalny. Gdybyśmy podążali za tezą, że nie prowadzimy postępowań konkursowych na programy lekowe i że nie podpisujemy umów – bo mamy umowę sieciową i decyzje refundacyjną – to uważam, że leczyć i rozliczyć takiego pacjent mógłby każdy, kto go będzie miał. Do szpitala trafia pacjent i się kwalifikuje do programu? Szpital spełnia określone kryteria zasobowe i ma doświadczenie? W takim razie nie ma o czym dyskutować - pacjenta leczymy, sprawozdajemy i koniec. To oczywiście byłaby trudność na poziomie planowania i budżetowania przez płatnika, ale dla pacjentów to korzyść, ponieważ zwiększa się dostępność. Działałoby to wówczas identycznie jak recepta w systemie otwartym.

AF: Wyglądałoby to tak, że – ponieważ umowy na całą sieć szpitalną są zawierane w trybie wnioskowym – dyrektor oddziału NFZ składałby propozycję zawarcia umowy na realizację programu lekowego. Fundusz ma przecież informacje o świadczeniodawcach, zna ich potencjał, wie doskonale, co kto jest w stanie zrobić. Można by więc wystosować zaproszenie do wszystkich spełniających kryteria, zrobić kategorię open. Albo mogłoby się to odbywać na podstawie dialogu ze świadczeniodawcą, zapytania o to, czy mają takich pacjentów, ilu ich jest i czy widzą zapotrzebowanie, żeby u siebie prowadzić program. W trybie wnioskowym funkcjonują POZ: zbierasz deklaracje od pacjentów, zawierasz umowę z funduszem i koniec. W programach lekowych mogłoby to funkcjonować identycznie i pierwszą umowę zawierałoby się właśnie na podstawie deklaracji. Później następowałaby weryfikacja i wygaszałbym go tam, gdzie leczone są jednostki. Jeżeli sieć ma działać racjonalnie i nie realizować czyiś ambicji, tylko być ukierunkowana na efekt terapeutyczny i dobro pacjenta - to weryfikacja musiałaby być.

Podsumowując – panowie stawiają tezę, że programy lekowe wymagają korekty zarówno pod względem finansowym, jak i organizacyjnym.
AF: Zdecydowanie tak. Zmiana finansowania włączania pacjentów do programu jest bezdyskusyjnie konieczna. Dziś mamy tu po prostu systemowy błąd, który niezależnie od wszystkiego musi być naprawiony. Co do organizacji, to tu też brak logiki, bo proszę zobaczyć: mamy koordynatora leczenia onkologicznego w szpitalu. Czyli gdzie on jest? Na ostatnim etapie. Jeśli dziś zaczyna koordynować leczenie pacjenta, który już trafił do szpitala, który jest na końcu ścieżki diagnostycznej, to jest to wszystko połowiczne. Jedną z najważniejszych zmian, jakie postulujemy, jest zatem przeniesienie koordynacji na początek tego procesu. Do POZ, gdzie mamy rozpoznanie, diagnostykę. Wtedy to ma sens. Bo w szpitalu co ten koordynator koordynuje? Terminy zabiegów? Kiedy już wiadomo, jak pacjent będzie leczony i już mamy konsylium? To ostatni etap tej medycyny naprawczej, w której jesteśmy w miarę sprawni.

RJ: Tak naprawdę koordynator zaprojektowany w pakiecie onkologicznym miał być koordynatorem pacjenta po całości procesu leczenia, a stał się koordynatorem realizacji świadczeń u danego świadczeniodawcy.

AF: I być może niech on też sobie w szpitalu zostanie, to kwestia wewnętrznej regulacji sposobu udzielania świadczeń, natomiast bezdyskusyjnie należy rozpocząć koordynację od początku. Wykrywanie i diagnostyka – to wyzwanie, to bolączka tego systemu. Wesprzyjmy organizacyjnie POZ, stwórzmy wymóg, by lekarz POZ miał asystenta medycznego, sekretarkę medyczną i pracownika socjalnego w jednej osobie, która by od samego początku odpowiadała za wszystkie te sprawy w zakresie populacji objętej leczeniem onkologicznym. Według danych w Polsce mamy 670 tys. chorych onkologicznie, a ponieważ dane są zaniżone, przyjąłbym 800 tys., co daje nam 2 proc. populacji. A skoro w praktyce lekarza rodzinnego mamy średnio około 2500 pacjentów, to oznacza, że z rakiem jest tam 50 osób. To nie jest jakaś niestworzona liczba, której na poziomie POZ nie sposób nie skoordynować!

Niedawno lekarze rodzinni protestowali, kiedy okazało się, że rząd oczekuje od nich kierowania pacjentów na testy na COVID-19, a panowie chcecie dorzucić im koordynację onkologiczną.
AF: Ale nie bez wsparcia! Oczywiście, że za tym muszą iść dodatkowe pieniądze - mówiliśmy przecież o wyższej stawce kapitacyjnej i o wprowadzeniu do POZ koordynatora! Niech koordynator kosztuje 5 tys. zł. To musi być przyzwoita pensja, bo to też kawał odpowiedzialnej roboty.

RJ: Dobrze, więc 5 tys. zł – dzieląc przez 50 pacjentów z rakiem – to wychodzi miesięcznie stawka kapitacyjna na nich wyższa o 100 zł miesięcznie, co oznacza 1200 zł rocznie. Skoro przyjęliśmy, że onkologicznych pacjentów w Polsce mamy 800 tys., to wychodzi, że potrzebujemy 960 mln zł, żeby zapewnić koordynację ich leczenia od jego początku. Od diagnostyki!

AF: Koordynatorzy powinni też pilnować programów profilaktycznych - zaproszeń, uczestnictwa. Niech się zajmują całą buchalterią, a lekarz niech się zajmuje pacjentami.

RJ: Zgadzam się z tobą, przy czym byłbym ostrożny w obarczaniu pełną odpowiedzialnością lekarza POZ. Systemowo masz rację - główny filar powinien być postawiony tutaj - ale spojrzałbym też na pakiety diagnostyczne, które są wykorzystywane przez tych, którzy są ostatecznie wykonawcą leczenia: wykonawcą zabiegu, włączenia do programu etc. A może trzeba by zejść na poziom urologów, którzy nie prowadzą programu lekowego, a jednak w kierunku raka nerki powinni diagnostykę prowadzić, prawda?

AF: Prawda. Patrząc na „styk” urologii i onkologii klinicznej, widzimy, że w ośrodkach prowadzących leczenie onkologiczne nie zawsze mamy urologię. Wielka szkoda, że tam urologów jest tak mało, że oddziały urologiczne mamy niemal wyłącznie w szpitalach klinicznych, w oderwaniu od onkologii. Sztuką jest współpraca i ona jest na pewno lepsza, jeśli w centrum onkologii jest zespół urologów i onkologów i oni się codziennie konsultują, kiedy to jest interdyscyplinarny zgrany zespół, jak np. w Lublinie robi prof. Elżbieta Starosławska, która do Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej ściąga najwybitniejszych specjalistów z poszczególnych dziedzin. To ideał, a niestety generalnie w Polsce mamy sytuację taką, że od strony chirurgicznej rakiem nerki zajmują się oddziały urologiczne, które nie są oddziałami onkologicznymi i zajmują się wszystkim, począwszy od kamicy nerkowej.

RJ: Właśnie. A kiedy do urologa trafia pacjent z krwiomoczem, to może rzeczywiście powinien mieć kryteria screeningowe? Może one powinny być ustalone dla poszczególnych nowotworów – piersi, jelita, nerki właśnie – i dla poszczególnych etapów, to jest POZ, urologów w przypadku raka nerki, ginekologa w raku piersi i tak dalej.

AF: Zdecydowanie tak. Potrzebna nam są kryteria i standard postępowania diagnostycznego.

RJ: Nie bałbym się stworzenia takiego produktu, jak diagnostyka w kierunku nowotworów. I poszerzyłbym pakiet diagnostyczny o produkt screeningowy.

AF: Mamy już specjalistyczne pakiety onkologiczne…

RJ: Ale dla realizatorów pakietu onkologicznego. A ja chcę puścić pod strzechy screening! Powiedzieć tak: „Każdy urolog – nieważne czy realizuje pakiet onkologiczny, czy nie – każdemu pacjentowi – z kartą DILO czy bez – może wykonać poradę diagnostyczną w kierunku nowotworu”.

AF: W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej mamy w katalogu świadczeń diagnostykę wstępną i pogłębioną w pakiecie specjalistycznym w tarczycy. Zróbmy takie pakiety dla innych specjalności!

RJ: O tym mówię. Konkretyzując na przykładzie naszego badania, to najoptymalniej byłoby dodać urologom produkt rozliczeniowy, który zwróci ich uwagę na diagnostykę w kierunku raka nerki. Teraz kiedy do urologa przychodzi pacjent z krwiomoczem, lekarz diagnozuje go w taką stronę, w jaką leczy. I jeśli robi wlewki cytostatyku w raku pęcherza, to będzie oglądał pęcherz. Ale jeśli powiemy, możesz zrobić diagnostykę w kierunku raka nerki, jest taki produkt, dostaniesz za to dodatkowe pieniądze, wtedy on to zrobi. I nawet jeśli to zrobi dla pieniędzy, uzyskamy oczekiwany efekt. A chodzi nam o wykrywalność!

AF: Ale też o koordynacją późniejszą!

RJ: Jasne! Gdy już więc urolog zrobi diagnostykę, da pacjentowi skierowanie do ośrodka onkologicznego i informację do lekarza POZ: „Przyjąłem tego pacjenta od ciebie, stwierdziłem zmianę rozrostową w nerce i wysłałem go na onkologię”. O to właśnie chodzi.

AF: Do tego potrzebny jest standard postępowania, który będzie konsensusem pomiędzy urologami, onkologami klinicznymi oraz radioterapeutami.

RJ: Z pewnością! Oczywiście, że chodzi nie o to tylko, żeby usiąść i dopisać produkt w katalogu, ale o merytoryczne uzgodnienia między środowiskami Mówiąc o dodaniu takiego produktu, mam na myśli całość procesu… I jeszcze raz podkreślmy, że to, o czym mówimy – konieczne zmiany w finansowaniu programu lekowego, w wykrywaniu nowotworu, diagnostyce, koordynacji leczenia – to wszystko wyzwania finansowe i organizacyjne nie dla programu lekowego w leczeniu raka nerki, ale w ogóle dla funkcjonowania programów lekowych w Polsce.

Pytanie tylko, czy to są wyzwania na dziś. Szacujecie panowie, że koszt samej tylko koordynacji pochłonąłby około miliarda złotych. Czy jest odpowiedni czas, żeby o tym rozmawiać, skoro nie tylko w ochronie zdrowia, ale w gospodarce w ogóle, zapowiadane jest zaciskanie pasa?
RJ: Jestem radykalistą i jestem ciekaw bardzo, co odpowie Artur. Ja mówię, że nie stać nas na to, żeby mieć nadal dziurawą onkologię. Trzeba to naprawić, trzeba to sfinansować teraz.

AF: Zgadzam się, ponieważ w tym systemie wydajemy ogromne pieniądze za późno i być może też wydajemy je nie na najlepsze opcje.

RJ: Wiecznie gdzieś kupujemy bardzo drogi korek, by zatkać kolejną dziurę w onkologii.

AF: Dodatkowe pieniądze trzeba będzie wydać, ale wierzymy, że to akurat ma głęboki sens.

Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.