Kiedy 90 oznacza mniej niż 60, czyli kłopoty z nowelizacją w sprawie wyrobów medycznych
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 25.04.2018
Źródło: Bartosz Świdrak/KL
Od 3 marca obowiązuje nowelizacja rozporządzenia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Nowelizacji nie ominęły kłopoty. - Zwiększenie limitu ilościowego dla materiałów chłonnych z formuły „do 60 sztuk” na „do 90 sztuk”, powoduje paradoksalne pogorszenie sytuacji niektórych pacjentów. Problem tkwi przede wszystkim w tym, że zwiększono jedynie limit ilościowy, pozostawiając dotychczasowy limit finansowania - zauważa Bartosza Świdraka z Kancelarii Fairfield.
Analiza mecenasa Bartosza Świdraka z Kancelarii Fairfield:
- Refundacja wyrobów medycznych w polskim systemie prawnym jest kwestią niezwykle skomplikowaną. Oprócz finansowania na podstawie zlecenia (obejmuje to szeroką grupę produktów o różnej charakterystyce – od materiałów chłonnych, takich jak pieluchomajtki, aż po wózki inwalidzkie czy protezy), część wyrobów (na przykład opatrunki i paski do glukometrów) finansowana jest na podstawie recepty refundacyjnej, analogicznie jak leki, a największą grupę stanowią wyroby wchodzące w skład świadczeń szpitalnych, rozliczane najczęściej jako zryczałtowany koszt świadczeń.
System finansowania wyrobów medycznych na zlecenie jest odmienny od refundacji „lekowej”. Wyroby medyczne, na które osoba uprawniona może wystawić zlecenie, są określone rozporządzeniem ministra zdrowia. Wykaz tam zawarty wskazuje jedynie dany rodzaj wyrobu (na przykład „proteza uzupełniająca stopę”) nie odnosząc się w żaden sposób do konkretnych nazw handlowych wyrobów. Oznacza to, że każdy wyrób, mieszczący się w tak określonej definicji rodzajowej, może podlegać finansowaniu. Załącznik do wspomnianego rozporządzenia w dalszej kolejności określa kryteria przyznania danego wyrobu, osoby uprawnione do wystawienia zlecenia, a także limit finansowania ze środków publicznych i wysokość udziału własnego pacjenta w tym limicie.
Omawiana nowelizacja rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie weszła w życie 3 marca 2018 r. (Dz. U. poz. 281). W ramach najnowszych zmian, między innymi, zwiększono limit ilościowy dla materiałów chłonnych z 60 do 90 sztuk na miesiąc, wprowadzono nowe kategorie wyrobów podlegających finansowaniu (na przykład nowoczesne systemy do monitorowania glikemii), rozszerzono kryteria przyznawania innych (wyroby stomijne) oraz listę specjalizacji lekarskich uprawnionych do wystawiania zlecenia (na aparaty do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego).
Nowelizacja i kłopoty
Jak to często bywa z naszym prawem, przedmiotowej nowelizacji rozporządzenia nie ominęły kłopoty. Pierwszym z nich jest bardzo niefortunne określenie terminu wejścia w życie przepisów na 3 marca. Ta pozornie błaha sprawa może powodować prawdziwy problem dla sklepów medycznych i samego funduszu, ponieważ brak jest obecnie zarówno możliwości technicznych, jak i odpowiednich przepisów przejściowych na poradzenie sobie ze zmianą warunków finansowania w trakcie okresu rozliczeniowego z NFZ.
Świadczeniodawcy powinni raportować sprzedaż za pierwsze kilka dni miesiąca na starych zasadach (czyli na przykład refundację do 60 sztuk pieluchomajtek), a następnie powinni przejść na nowe warunki (limit do 90 sztuk). Na taki zabieg nie pozwala wprost konstrukcja systemu informatycznego NFZ. Powstają wątpliwości co do ważności zleceń lekarskich, a oddziały wojewódzkie funduszu przyjmują rozbieżne poglądy co do sposób rozliczania takich przypadków.
Korzystne kierunkowo zwiększenie limitu ilościowego dla materiałów chłonnych z formuły „do 60 sztuk” na „do 90 sztuk”, powoduje paradoksalne pogorszenie sytuacji niektórych pacjentów. Problem tkwi przede wszystkim w tym, że zwiększono jedynie limit ilościowy, pozostawiając dotychczasowy limit finansowania – a przy tym kwota finansowana przez płatnika nie jest powiązana z pojedynczą sztuką wyrobu medycznego, lecz z całym limitem ilościowym (stary limit wynosił 90 zł dla zlecenia obejmującego „do 60 sztuk”, a nie 1,50 zł dla jednej sztuki). Ze względów matematycznych stratni na tej zmianie okazali się pacjenci najbardziej potrzebujący, czyli objęci tzw. ustawą „za życiem”: dzieci do osiemnastego roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie lub nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu. I to znowu z powodu pozornie nieistotnych niuansów i nieefektywności przepisów.
Zgodnie ze wspomnianą ustawą „za życiem”, wspomnianym pacjentom przysługuje prawo do wyrobów medycznych „bez uwzględnienia okresów użytkowania” określonych przepisami – czyli przekładając język ustawowy na bardziej zrozumiały: pacjenci ci mają prawo do większej ilości wyrobów. Jeżeli według ogólnych przepisów mamy limit „do 90 sztuk” pieluchomajtek na miesiąc, lekarz może przepisać pacjentowi objętemu ustawą „za życiem” na przykład 180 sztuk miesięcznie. Chodzi o to, aby takim potrzebującym pacjentom zapewnić większą dostępność potrzebnych środków. I tu pojawia się problem. Przepisy rozporządzenia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie nie przewidują zupełnie takiej sytuacji – limit finansowania odnosi się do kategorii „do 90 sztuk”, a przecież pacjent „za życiem” może dostać ich 180, 200 lub więcej.
Oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia przyjęły, trochę na bakier z przepisami, ale w słusznym celu, że należy ustalać limit finansowania w odniesieniu do pojedynczej sztuki wyrobu, dzieląc limit finansowy przez limit ilościowy (czyli wcześniej 60 sztuk przez 90 złotych równa się 1,50 złotych za sztukę). Dzięki temu pacjenci objęci ustawą „za życiem” mogli dostać więcej potrzebnych wyrobów, bo wiadomo było już jak liczyć kwotę pokrywaną z budżetu państwa. Łatwo już domyśleć się co stało się później – nowelizacja rozporządzenia zwiększyła dla omawianych wyrobów sam limit ilościowy, bez zmian w warunkach finansowania. I nagle dla pacjentów „za życiem” sytuacja stała się niekorzystna – bo nagle rekalkulowany przez NFZ limit 1,50 zł za sztukę spadł do poziomu 1 zł (90 sztuk przez 90 złotych równa się 1 złoty).
Aby rozwiązać ten problem, Ministerstwo Zdrowia wydało nowe wytyczne interpretacyjne, nakierowane na odnalezienie sensownej drogi wyjścia z matematycznego galimatiasu. Przyjęte rozwiązanie jest zdroworozsądkowe i chyba jedyne możliwe dla zabezpieczenia sytuacji omawianych pacjentów w obecnej chwili, bez zmiany legislacyjnej. Niestety, jest na tyle skomplikowane, że wiele osób przyznaje, że nie do końca je rozumie. Dotychczasowe „nieformalne” wyliczanie limitu „na sztukę” zostało bowiem zastąpione wyliczaniem kwoty finansowania dla wielokrotności limitu ilościowego określonego rozporządzeniem. W pewnym uproszczeniu, jeżeli lekarz przepisze pacjentowi „za życiem” na przykład 150 sztuk wyrobów medycznych, to będzie mógł on liczyć na finansowanie w wysokości dwukrotności „zwykłego” limitu. Zlecenie obejmuje więcej niż 90 sztuk, a zatem pacjent zostanie objęty „rozszerzonym” limitem finansowania w wysokości 2 razy 90 zł równa się 180 zł. Jeżeli lekarz zleci ponad 180 sztuk, pacjent otrzyma trzykrotność lub dalszą wielokrotność limitu finansowania.
Pomimo sygnalizowanego problemu, kierunek przyjmowanych zmian prawnych, zmierzający do ewolucyjnego reformowania wykazu wyrobów na zlecenie, ocenić należy pozytywnie. Optymalnym rozwiązaniem długoterminowym będzie zwracanie większej uwagi na głos praktyki rynkowej przy pracach legislacyjnych. Obecnego zamieszania dałoby się prawdopodobnie uniknąć, gdyby przeprowadzono dokładniejszą analizę skutków zmian, uwzględniając wszystkie parametry rynkowe i techniczne mechanizmu zaopatrzenia w wyroby medyczne. Potrzebna legislatorowi wiedza na temat tych parametrów jest rozproszona pomiędzy urzędników Ministerstwa Zdrowia, NFZ, lekarzy, ale również przedstawicieli branży wyrobów medycznych, współodpowiedzialnych prawnie i społecznie za funkcjonowanie systemu.
Przeczytaj także: "Afera pieluchomajtkowa".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
- Refundacja wyrobów medycznych w polskim systemie prawnym jest kwestią niezwykle skomplikowaną. Oprócz finansowania na podstawie zlecenia (obejmuje to szeroką grupę produktów o różnej charakterystyce – od materiałów chłonnych, takich jak pieluchomajtki, aż po wózki inwalidzkie czy protezy), część wyrobów (na przykład opatrunki i paski do glukometrów) finansowana jest na podstawie recepty refundacyjnej, analogicznie jak leki, a największą grupę stanowią wyroby wchodzące w skład świadczeń szpitalnych, rozliczane najczęściej jako zryczałtowany koszt świadczeń.
System finansowania wyrobów medycznych na zlecenie jest odmienny od refundacji „lekowej”. Wyroby medyczne, na które osoba uprawniona może wystawić zlecenie, są określone rozporządzeniem ministra zdrowia. Wykaz tam zawarty wskazuje jedynie dany rodzaj wyrobu (na przykład „proteza uzupełniająca stopę”) nie odnosząc się w żaden sposób do konkretnych nazw handlowych wyrobów. Oznacza to, że każdy wyrób, mieszczący się w tak określonej definicji rodzajowej, może podlegać finansowaniu. Załącznik do wspomnianego rozporządzenia w dalszej kolejności określa kryteria przyznania danego wyrobu, osoby uprawnione do wystawienia zlecenia, a także limit finansowania ze środków publicznych i wysokość udziału własnego pacjenta w tym limicie.
Omawiana nowelizacja rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie weszła w życie 3 marca 2018 r. (Dz. U. poz. 281). W ramach najnowszych zmian, między innymi, zwiększono limit ilościowy dla materiałów chłonnych z 60 do 90 sztuk na miesiąc, wprowadzono nowe kategorie wyrobów podlegających finansowaniu (na przykład nowoczesne systemy do monitorowania glikemii), rozszerzono kryteria przyznawania innych (wyroby stomijne) oraz listę specjalizacji lekarskich uprawnionych do wystawiania zlecenia (na aparaty do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego).
Nowelizacja i kłopoty
Jak to często bywa z naszym prawem, przedmiotowej nowelizacji rozporządzenia nie ominęły kłopoty. Pierwszym z nich jest bardzo niefortunne określenie terminu wejścia w życie przepisów na 3 marca. Ta pozornie błaha sprawa może powodować prawdziwy problem dla sklepów medycznych i samego funduszu, ponieważ brak jest obecnie zarówno możliwości technicznych, jak i odpowiednich przepisów przejściowych na poradzenie sobie ze zmianą warunków finansowania w trakcie okresu rozliczeniowego z NFZ.
Świadczeniodawcy powinni raportować sprzedaż za pierwsze kilka dni miesiąca na starych zasadach (czyli na przykład refundację do 60 sztuk pieluchomajtek), a następnie powinni przejść na nowe warunki (limit do 90 sztuk). Na taki zabieg nie pozwala wprost konstrukcja systemu informatycznego NFZ. Powstają wątpliwości co do ważności zleceń lekarskich, a oddziały wojewódzkie funduszu przyjmują rozbieżne poglądy co do sposób rozliczania takich przypadków.
Korzystne kierunkowo zwiększenie limitu ilościowego dla materiałów chłonnych z formuły „do 60 sztuk” na „do 90 sztuk”, powoduje paradoksalne pogorszenie sytuacji niektórych pacjentów. Problem tkwi przede wszystkim w tym, że zwiększono jedynie limit ilościowy, pozostawiając dotychczasowy limit finansowania – a przy tym kwota finansowana przez płatnika nie jest powiązana z pojedynczą sztuką wyrobu medycznego, lecz z całym limitem ilościowym (stary limit wynosił 90 zł dla zlecenia obejmującego „do 60 sztuk”, a nie 1,50 zł dla jednej sztuki). Ze względów matematycznych stratni na tej zmianie okazali się pacjenci najbardziej potrzebujący, czyli objęci tzw. ustawą „za życiem”: dzieci do osiemnastego roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie lub nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu. I to znowu z powodu pozornie nieistotnych niuansów i nieefektywności przepisów.
Zgodnie ze wspomnianą ustawą „za życiem”, wspomnianym pacjentom przysługuje prawo do wyrobów medycznych „bez uwzględnienia okresów użytkowania” określonych przepisami – czyli przekładając język ustawowy na bardziej zrozumiały: pacjenci ci mają prawo do większej ilości wyrobów. Jeżeli według ogólnych przepisów mamy limit „do 90 sztuk” pieluchomajtek na miesiąc, lekarz może przepisać pacjentowi objętemu ustawą „za życiem” na przykład 180 sztuk miesięcznie. Chodzi o to, aby takim potrzebującym pacjentom zapewnić większą dostępność potrzebnych środków. I tu pojawia się problem. Przepisy rozporządzenia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie nie przewidują zupełnie takiej sytuacji – limit finansowania odnosi się do kategorii „do 90 sztuk”, a przecież pacjent „za życiem” może dostać ich 180, 200 lub więcej.
Oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia przyjęły, trochę na bakier z przepisami, ale w słusznym celu, że należy ustalać limit finansowania w odniesieniu do pojedynczej sztuki wyrobu, dzieląc limit finansowy przez limit ilościowy (czyli wcześniej 60 sztuk przez 90 złotych równa się 1,50 złotych za sztukę). Dzięki temu pacjenci objęci ustawą „za życiem” mogli dostać więcej potrzebnych wyrobów, bo wiadomo było już jak liczyć kwotę pokrywaną z budżetu państwa. Łatwo już domyśleć się co stało się później – nowelizacja rozporządzenia zwiększyła dla omawianych wyrobów sam limit ilościowy, bez zmian w warunkach finansowania. I nagle dla pacjentów „za życiem” sytuacja stała się niekorzystna – bo nagle rekalkulowany przez NFZ limit 1,50 zł za sztukę spadł do poziomu 1 zł (90 sztuk przez 90 złotych równa się 1 złoty).
Aby rozwiązać ten problem, Ministerstwo Zdrowia wydało nowe wytyczne interpretacyjne, nakierowane na odnalezienie sensownej drogi wyjścia z matematycznego galimatiasu. Przyjęte rozwiązanie jest zdroworozsądkowe i chyba jedyne możliwe dla zabezpieczenia sytuacji omawianych pacjentów w obecnej chwili, bez zmiany legislacyjnej. Niestety, jest na tyle skomplikowane, że wiele osób przyznaje, że nie do końca je rozumie. Dotychczasowe „nieformalne” wyliczanie limitu „na sztukę” zostało bowiem zastąpione wyliczaniem kwoty finansowania dla wielokrotności limitu ilościowego określonego rozporządzeniem. W pewnym uproszczeniu, jeżeli lekarz przepisze pacjentowi „za życiem” na przykład 150 sztuk wyrobów medycznych, to będzie mógł on liczyć na finansowanie w wysokości dwukrotności „zwykłego” limitu. Zlecenie obejmuje więcej niż 90 sztuk, a zatem pacjent zostanie objęty „rozszerzonym” limitem finansowania w wysokości 2 razy 90 zł równa się 180 zł. Jeżeli lekarz zleci ponad 180 sztuk, pacjent otrzyma trzykrotność lub dalszą wielokrotność limitu finansowania.
Pomimo sygnalizowanego problemu, kierunek przyjmowanych zmian prawnych, zmierzający do ewolucyjnego reformowania wykazu wyrobów na zlecenie, ocenić należy pozytywnie. Optymalnym rozwiązaniem długoterminowym będzie zwracanie większej uwagi na głos praktyki rynkowej przy pracach legislacyjnych. Obecnego zamieszania dałoby się prawdopodobnie uniknąć, gdyby przeprowadzono dokładniejszą analizę skutków zmian, uwzględniając wszystkie parametry rynkowe i techniczne mechanizmu zaopatrzenia w wyroby medyczne. Potrzebna legislatorowi wiedza na temat tych parametrów jest rozproszona pomiędzy urzędników Ministerstwa Zdrowia, NFZ, lekarzy, ale również przedstawicieli branży wyrobów medycznych, współodpowiedzialnych prawnie i społecznie za funkcjonowanie systemu.
Przeczytaj także: "Afera pieluchomajtkowa".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
