Kilkaset szpitali do zamknięcia?

Do końca ubiegłego roku placówki miały czas, by spełnić warunki określone w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. I co? Nie jest dobrze. Według Głównego Inspektora Sanitarnego 1400 podmiotów leczniczych nie spełniło wymagań w wyznaczonym terminie.

Wprowadzona w listopadzie 2017 r. nowelizacja ustawy o działalności leczniczej (art. 207) zobowiązuje szpitale niespełniające wspomnianych wymogów do wystąpienia o opinię do sanepidu, czy nie zagrażają bezpieczeństwu chorego. Powstaje jednak ryzyko, że sanepid może wydawać postanowienia w formie ocen, które obarczone są ryzykiem nadmiernego subiektywizmu i naturalną niechęcią do przejmowania odpowiedzialności za nieprawidłowości, które mogą nie być wcale zawinionymi niedociągnięciami, lecz wynikać z niedostatków inwestycji w ochronie zdrowia, a być może także z niedoskonałości zapisów rozporządzenia.

Paraliżują i przeszkadzają
W ostatnich tygodniach do wielu polskich szpitali dotarły takie właśnie oceny, które powinny wyzwolić dyskusję oraz zmobilizować środowisko medyczne do twórczego przemyślenia omawianego rozporządzenia. Według Głównego Inspektora Sanitarnego 1400 podmiotów leczniczych nie spełniło wymagań w wyznaczonym terminie, to jest do końca 2017 r. Wydający opinie czują się usprawiedliwieni, bo ich ocena jest zgodna z przepisami, więc wypełnili swoje obowiązki. Zarządzający szpitalami wpadli w konsternację w związku z niemożnością spełnienia wymagań, a płatnik z kolei przypomina w pismach, że jest to warunek zapłaty za świadczenia. Taka sytuacja powstała w znacznej części niedoinwestowanych polskich szpitali.

Czy powszechna jest świadomość tego stanu? Jeśli nie, co bardziej prawdopodobne, to mamy do czynienia z wymknięciem się spod kontroli koordynacji spraw związanych z troską o infrastrukturę naszej służby zdrowia. A przecież przepisy nie powinny paraliżować funkcjonowania jednostek czy przeszkadzać im, lecz mobilizować do windowania standardów. Musi się to jednak odbywać w realiach spełniania wymogów, co wynika tylko w części ze sprawności organizacyjnej zarządzających podmiotami leczniczymi, a w dużej mierze z nakładów na ten cel.

Nie ulega wątpliwości, że istnieją mocne dowody na związek środowiska szpitala z ryzykiem powikłań hospitalizacji, jakością opieki zdrowotnej oraz efektywnością pracy personelu. Wiele badań dowodzi, że środowisko szpitala może być źródłem niebezpiecznych drobnoustrojów, takich jak Clostridium difficile, wielooporne bakterie Gram-ujemne, norowirusy, oraz stanowić rezerwuar patogenów powodujących epidemie szpitalne.

Naszym zdaniem polskie prawo dotyczące wymagań sanitarnych stawianych szpitalom opiera się w wielu zapisach na archaicznych założeniach, że bakterie można zatrzymać, budując kolejne ściany i śluzy. Wiele wymagań sanitarnych nie tylko nie jest uzasadnionych naukowo, ale naraża szpital na niepotrzebne straty. Wymagania zawarte w rozporządzeniu utrudniają elastyczne dostosowanie się do dynamicznie zmieniającego się rynku usług zdrowotnych i nowych technologii, hospitalizację ciężej chorych pacjentów, a także sprostanie nowym zagrożeniom epidemiologicznym.

Niepotrzebne, nieefektywne, niebezpieczne
Rozporządzenie w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, ma następujące wady:

• brak zróżnicowania wymagań stawianych nowo budowanym szpitalom i szpitalom już istniejącym, dla których zmiany architektoniczne mogą być niemożliwe do zrealizowania; rozporządzenie zawiera w pewnym sensie zapisy kompromisowe i związku z tym nie proponuje optymalnych wymagań dla projektów nowych szpitali,
• brak dostosowania do zmieniającego się profilu wykonywanych procedur, na przykład oddzielnych wymagań dla chirurgii jednego dnia czy chirurgii małoinwazyjnej, kardiologii interwencyjnej, chemioterapii jednodniowej,
• niebranie pod uwagę głównych źródeł drobnoustrojów chorobotwórczych w szpitalu oraz dróg ich przenoszenia,
• zapisy, które można określić jako nieuzasadnione, np. wymagania dotyczące konstrukcji izolatek, obecności gabinetów zabiegowych czy łazienek dla niepełnosprawnych na oddziałach intensywnej terapii,
• proponowanie rozwiązań o niepotrzebnie skomplikowanej architekturze, poprzez mnożenie liczby pomieszczeń, rozbudowywanie struktur śluz,
• propozycje dla bloku operacyjnego, które są nieuzasadnione pod względem epidemiologicznym, powiększają niepotrzebnie powierzchnie, utrudniają pracę personelu, zdecydowanie odbiegają koncepcyjnie od wymagań opisywanych w kluczowych wytycznych dla architektury szpitalnej – za nieuzasadnione należy uznać wymaganie obecności co najmniej jednej sali operacyjnej mającej bezpośrednie połączenie z częścią brudną bloku operacyjnego z zachowaniem ruchu jednokierunkowego, co uniemożliwia zastosowanie dopuszczonej w punkcie 4 obecności jednej drogi czystej i brudnej,
• nieefektywne rozwiązania w zakresie ergonomiki pracy, stwarzajace konieczność niepotrzebnych nakładów pracy ze strony służb sprzątających, których niedobory kadrowe są obecnie wyjątkowo dotkliwe,
• zapisy, które mogą utrudniać budowanie bezpiecznego dla pacjenta środowiska, nieuwzględniające sposobu i koordynacji opieki nad pacjentem.

Działania zmierzające do utworzenia bezpiecznego pod względem epidemiologicznym środowiska szpitala mogą i powinny zostać podzielone na trzy kategorie:

• interwencje przerywające bezpośrednią lub pośrednią transmisję drobnoustrojów,
• interwencje eliminujące transmisję drobnoustrojów poprzez powietrze,
• interwencje eliminujące źródła drobnoustrojów w środowisko wodnym.

Transmisja poprzez kontakt jest najważniejszą drogą przenoszenia drobnoustrojów chorobotwórczych między pacjentami lub między środowiskiem a pacjentem. Podstawowe metody zapobiegania transmisji poprzez kontakt to stworzenie środowiska poddającego się łatwo dekontaminacji, zapewnienie odpowiedniej powierzchni przypadającej na stanowisko chorego, taka konstrukcja przestrzeni, która ułatwia personelowi przestrzeganie podstawowych procedur higienicznych, na przykład higieny rąk, oraz obecność jednoosobowych sal chorych umożliwiających wdrożenie tzw. izolacji kontaktowej.

Wymagania sanitarne stawiane polskim szpitalom proponują architekturę bardzo trudną do dekontaminacji. Zapisy dotyczące brudowników, w których gromadzony jest czysty sprzęt i zanieczyszczone materiały pochodzące od pacjentów, są niebezpieczne, a rozwiązania dotyczące izolatek nieuzasadnione i kosztowne. Skuteczna izolacja pacjentów w ogromnej większości przypadków może opierać się jedynie na obecności na oddziałach sal jednoosobowych z łazienką. Rozporządzenie nie odnosi się do tego zagadnienia, co prowadzi do powstawania oddziałów, na których transmisja drobnoustrojów odbywa się błyskawicznie. Dowodem jest epidemia Klebsiella pneumoniae (New Delhi) w szpitalach Mazowsza i Podlasia. Z drugiej strony budowane są szpitale pediatryczne, w których są jedynie sale jednoosobowe. Dla porównania – budowany nowy szpital ze 140 łóżkami będzie zajmował powierzchnię ok. 40 tys. m², a szpital z podobnym zapleczem diagnostycznym i o podobnej liczbie łóżek w salach wieloosobowych zajmuje powierzchnię 10 tys. m².

Wymagania dotyczące izolatek i wskazanie oddziałów, na których mają się one znajdować, są zdecydowanie nieuzasadnione. Wymagana w rozporządzeniu wentylacja wymuszona z podciśnieniem jest konieczna tylko w wyjątkowych sytuacjach zakażeń przenoszonych drogą powietrzną, na przykład w przypadku gruźlicy, ospy, a same zapisy są na tyle nieprecyzyjne, że ich wypełnienie nie gwarantuje skutecznej izolacji oddechowej (brak parametrów podciśnienia i jego monitorowania, częstości wymiany powietrza itp.). Zapisy dotyczące płuczek – dezynfektorów lub innych urządzeń do dekontaminacji sprzętu są niespotykane w światowych wytycznych dla izolatek. Niepotrzebne wymagania dotyczące izolatek najdotkliwiej odczuwają szpitale pediatryczne, w których powinny się one znajdować na każdym oddziale.

Spełnienie wymagania dostępu do łóżek z trzech stron może w niektórych szpitalach doprowadzić do zmniejszenia stanu łóżek aż o 30 proc. Czy chcemy świadomie spowodować taką właśnie redukcję? I czy rzeczywiście ten wymóg dla większości oddziałów jest konieczny?

Związek między jakością powietrza a zakażeniami szpitalnymi jest słabo udokumentowany. Doniesienia dotyczą pacjentów z obniżoną odpornością, hospitalizowanych na oddziałach hematologii. Zagrożenie jest związane z grzybami Aspergillus i występuje głównie w okresie prowadzenia prac remontowych. Kontrowersje dotyczą instalacji układu wentylacyjnego na blokach operacyjnych i obecności rutynowo już instalowanych nawiewów laminarnych, których nie zaleca WHO w ostatnio opublikowanych rekomendacjach. Za bardzo konwersyjne należy uznać konieczność corocznego, kosztownego czyszczenia układu wentylacyjnego. W przypadku wykorzystanie układu filtrującego powietrze, w tym filtrów HEPA, rutynowe czyszczenie układu wentylacyjnego jest nieuzasadnione.

Woda stanowi rezerwuar drobnoustrojów chorobotwórczych. Ujęcia wody blisko pacjenta bardzo łatwo ulegają kontaminacji drobnoustrojami chorobotwórczym, które trudno podać skutecznej dezynfekcji. Wiąże się to głównie z tworzeniem biofilmu przez Pseudomonas aeruginosa. Zanieczyszczone krany były przyczyną wielu ognisk epidemicznych skutkujących wysoką śmiertelnością. Na podstawie opisów epidemii powstają zalecenia dotyczące takiej konstrukcji zlewów, aby woda z kranu nie wpadała bezpośrednio do odprowadzenia, oraz ich lokalizacji nie w pobliżu stanowiska chorego. Sieć wodna może ulegać zanieczyszczeniu Legionella sp., co zdarza się w wielu polskich szpitalach. Rozporządzenie w żadnym z punktów nie uwzględnia rozwiązań architektonicznych i technicznych zapobiegających tym zagrożeniom.

Wróćmy na ziemię
Nie ulga wątpliwości, że środowisko szpitala wpływa na bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjentów. Wymagania stawiane polskim szpitalom nie proponują jednak rozwiązań, które byłyby uzasadnione w świetle aktualnej wiedzy, zarówno pod względem sanitarnym, jak i ergonomiki pracy.

Za kluczowe i konieczne należy uznać choćby opracowanie w gronie ekspertów stanowiska dotyczącego planów architektonicznych szpitali na najbliższe lata, które będą uwzględniać skuteczną profilaktykę zakażeń, jak również jakość oferowanej opieki, biorąc pod uwagę znaczne braki personelu oraz problemy ekonomiczne, zarówno na etapie budowy, jak i użytkowania. Za najważniejsze zagadnienia proponujemy uznać:

• zmianę uniwersalnych wymagań stawianych wszystkim oddziałom na wymagania dostosowane do rodzaju wykonywanych procedur i populacji leczonych pacjentów,
• stawianie innych wymagań nowo budowanym szpitalom, a innych szpitalom, które już działają,
• przeprowadzenie analiz piśmiennictwa oraz rozwiązań stosowanych w innych krajach w celu wypracowania optymalnych rozwiązań,
• konfrontację poglądów osób odpowiedzialnych za tworzenie projektów architektonicznych, osób zarządzających szpitalami, epidemiologów szpitalnych i użytkowników,
• uwzględnienie w nowych projektach aktów prawnych oprócz wymagań sanitarnych również zasad ergonomiki pracy, niedoborów kadry, a także – co niezwykle istotne – możliwości ekonomicznych,
• poddanie dyskusji potrzeby budowania sal chorych jednoosobowych versus wieloosobowych, z uwzględnieniem wpływu na profilaktykę zakażeń, bezpieczeństwo i komfort leczenia chorego, a także koszty utrzymania.

Wydaje się, że opinie organów sanitarnych mogą i powinny wywołać poważną, pogłębioną dyskusję dotyczącą szczegółów rozporządzenia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. W obliczu intensyfikacji zastrzeżeń kierowanych do naszych niedoinwestowanych i często po prostu starych szpitali taka dyskusja i zmiany rozporządzenia są nieodzowne i pilne. Pierwszorzędnym celem zamieszczonych powyżej uwag jest przyspieszenie tego procesu.

Piśmiennictwo:
1. Ulrich R., Quan X., Zimring C, et al. The role of the physical environment in the hospital of the 21st century: a once in a lifetime opportunity. Report to The Center for Health Design, for the designing for the 21-st century hospital project, 2004. Accessed at www.healthdesign.org/research/reports/physical_environ.php.
2. Weber D., Rutala W. Understanding and preventing of healthcare-associated pathogens due to the contaminated hospital environment. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 449-452.
3. Facility Guidelines Institute. Guidelines for design and construction of hospitals, 2018 ed.
4. Ahmed K.S. Medical Planning: Operating Theatre Design and Its Impact on Cost, Area and Workflow. In: Rojas I., Ortuño F. (eds). Bioinformatics and Biomedical Engineering. IWBBIO 2017. Lecture Notes in Computer Science, vol. 10208. Springer, Cham.
5. WHO global guidelines for the prevention of surgical site infection. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, Geneva 2016.
6. Heating and ventilation systems. Health technical memorandum 03-01: specialized ventilation for healthcare premises. UK Department of Health, 2007.
7. Loveday H., Wilson J., Kerr K., et al. Association between healthcare water systems and Pseudomonas aeruginosa infections: a rapid systematic review. J Hosp Infect 2014; 86: 7-15.

Analiza dr. med. Tomasza Ozorowskiego, przewodniczego sekcji ds. kontroli zakażeń szpitalnych Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezesa Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej, dr. hab. med. Szczepana Cofty, naczelnego lekarza Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, pracownika Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, oraz mgr. inż. architekta Grzegorza Sadowskiego, właściciela Spółki Projektowania Architektonicznego Sadowski i Sadowska, Poznań.

Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 6–7/2018.